葉光亮， 程 龍

藥品集團采購組織的市場競爭效應(yīng)*
——基于我國GPO試點的理論分析

葉光亮， 程 龍

中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中“看病難，看病貴”的問題依然存在，醫(yī)療保險基金支出壓力巨大。本文通過理論建模，發(fā)現(xiàn)藥品集團采購組織(GPO)通過第三方的集中競價模式，提高采購效率,降低藥品價格，對于降低醫(yī)療費用具有直接正向作用。同時，集團采購的組織形式對于緩解中國醫(yī)療體系中存在的公立醫(yī)院壟斷，實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”具有一定的輔助作用。另外，藥品GPO作為具有壟斷勢力的買方，在藥品采購時的非中立性可能會損害上游醫(yī)藥企業(yè)的公平競爭，長此以往甚至?xí)p害藥品的多樣性；過分追求降價的不合理措施反而會導(dǎo)致潛在壟斷與劣質(zhì)服務(wù)。因此，我國在進行GPO改革時，一定要注意競爭效應(yīng)，可以在GPO層面引入競爭，防止GPO對公平競爭市場秩序的破壞。

集團采購組織； 產(chǎn)品多元； 競爭政策； 反壟斷

一、引 論

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系國家社會的長治久安，是改革開放深化過程中的重點與難點，也是實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興中國夢的有力依托。自2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)公布以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)為了實現(xiàn)《意見》中提出的“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總體目標(biāo)*《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 (中發(fā)[2009] 6號)。，進行了全方位、深層次的試點改革，取得了顯著成效。居民健康狀況持續(xù)改善，城鄉(xiāng)居民健康差距逐步縮小，基本醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)全覆蓋，保障程度大幅提高，基本藥物制度初步建成，分級診療試點地區(qū)成效初顯，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平逐步提高*參見中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布的《中國醫(yī)改發(fā)展報告(2009—2014)》、《中國醫(yī)改發(fā)展報告(2015)》。。

在取得成績的同時，我國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中也暴露出一些問題。對患者而言，“看病難，看病貴”的問題并未根本解決；對國家醫(yī)療支出而言，醫(yī)療保險支出居高不下。城鎮(zhèn)職工2000年到2013年基本醫(yī)保基金收入年均增幅33.20%，低于支出的年均增幅34.39%。照此趨勢推測，2017年醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)收不抵支，2024年會出現(xiàn)嚴(yán)重虧空；預(yù)計新農(nóng)合基金2017年累計結(jié)余將會變?yōu)樨?fù)數(shù)，而到2020年支出將比收入超支15.38%。醫(yī)療保險基金面臨嚴(yán)重的收不抵支風(fēng)險*參見《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》，北京：人民出版社，2015年。。

圖1 中國醫(yī)療衛(wèi)生體系費用支出情況(2000—2014)

圖1是2000年到2014年中國醫(yī)療體系費用支出情況變化趨勢圖。從圖中我們看到，近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的總支出在不斷提升，特別在2009年后漲幅明顯。一方面，政府加大對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入，其衛(wèi)生支出占總支出的比重逐年上升；居民的醫(yī)療保障水平不斷提高，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比逐年下降。但是另一方面,政府和個人衛(wèi)生支出絕對額只增不減，醫(yī)保支出壓力與老百姓“看病難，看病貴”的問題同時存在。

當(dāng)前中國醫(yī)療費用居高不下，公立醫(yī)院改革與健全藥品供應(yīng)保障機制面臨重重障礙，加之人口老齡化嚴(yán)峻的外部壓力，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已步入攻堅期和深水區(qū)。理論界有大量學(xué)者對我國醫(yī)改問題進行研究,有的學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性與消費的強制性是造成我國藥價過高、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的根本原因(謝子遠等，2005；馬維勝，2006；吳建文等，2006；盧洪友等，2011);另有學(xué)者則把問題歸結(jié)為公立醫(yī)院在醫(yī)療體系中的雙向壟斷地位，從市場結(jié)構(gòu)入手分析醫(yī)療費用居高不下的成因(朱恒鵬，2007，2011；劉小魯，2011);還有研究認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)與患者的“共謀行為”是導(dǎo)致過度醫(yī)療、醫(yī)療費用持續(xù)增長的原因(劉軍強等，2015)。針對上述觀點，學(xué)者們給出的政策建議主要集中在深化醫(yī)療改革，充分發(fā)揮市場機制作用，引入競爭機制，破除公立醫(yī)院的壟斷地位，加強政府的監(jiān)督作用等方面。其中，藥品集團采購組織(Group Purchasing Organization，GPO)改革是針對以上建議在藥品采購方面的重要嘗試。2016年上海與深圳兩地先后開展了GPO試點改革。上海GPO改革由上海醫(yī)改辦指導(dǎo)下的第三方組織上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心承擔(dān)，以省級藥品采購平臺為依托，5院6區(qū)的公立醫(yī)院*“5院”包括上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市東方醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；“6區(qū)”為徐匯區(qū)、普陀區(qū)、閔行區(qū)、楊浦區(qū)、金山區(qū)和崇明縣所屬公立醫(yī)療機構(gòu)。作為首批參加采購聯(lián)盟的會員醫(yī)療機構(gòu)；深圳GPO改革則遴選出深圳海王集團下屬的全藥網(wǎng)科技有限公司負(fù)責(zé)，在省級藥品采購平臺基礎(chǔ)上自建GPO交易平臺，覆蓋深圳全市所有公立醫(yī)院，并承諾在原來省級藥品采購基礎(chǔ)上總費用降價30%以上。這些嘗試引起醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域甚至全社會廣泛關(guān)注。

集團采購是一種由獨立的第三方集團采購組織承擔(dān)，集合下游分散的買方力量與上游賣方進行集中競價的采購模式。集團采購模式因其可以降低下游企業(yè)向上游購買原材料和中間產(chǎn)品的價格，被各行各業(yè)所廣泛采用。對于集團采購如何降低采購價格，理論界進行了大量探討。除了最為基本的集團采購可以獲得規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)觀點外，還存在以下途徑：集團采購可以促進供應(yīng)商間的競爭(Snyder，1996；Snyder，1998；Marvel&Yang，2008；Dana，2012)；集團采購的企業(yè)因其規(guī)模較大擁有較強的議價力量(Scherer&Ross，1990； Chae&Heidhues，2004)；上游供應(yīng)商為大型購買企業(yè)(GPO)提供價格折扣的差別定價模式可以降低購買企業(yè)間默示合謀的程度(Tyagi，2001)。這些文章主要基于一般的集團購買組織進行建模，并沒有針對性地刻畫藥品GPO中常見的合同管理費(Contract Administration Fees，CAFs)及GPO作為獨立的第三方進入博弈結(jié)構(gòu)以及藥品需求非彈性的特點。而對于藥品GPO的分析集中在其具體運營方式和其在醫(yī)藥行業(yè)供應(yīng)鏈中的作用，以描述性統(tǒng)計和定性分析為主(Burns，2002；Burns&Lee，2008; Schneller&Smeltzer，2006；Schneller，2009)。Hu和Schwarz(2011)是第一篇用理論模型刻畫藥品GPO的文章，他們認(rèn)為GPO合同管理費收取模式可以降低上游藥企的價格，并提高社會福利。Hu、Schwarz和Uhan(2012)考慮GPO同時向上游藥企收合同管理費和向下游醫(yī)院收會員費，發(fā)現(xiàn)此時盡管合同管理費會改變藥企與GPO之間的利潤分配，但不會影響醫(yī)院的購藥成本。Yang et al.(2016)對GPO的規(guī)模效應(yīng)進行研究，發(fā)現(xiàn)線性數(shù)量折扣下上游企業(yè)是否會加入GPO的決策嚴(yán)重依賴于GPO規(guī)模的大小。

上述對藥品GPO的研究主要從提高市場效率角度肯定了GPO的作用。與此同時，GPO較強的買方力量產(chǎn)生潛在買方壟斷，一直以來是反壟斷部門關(guān)注的重點。而近年來，美國反壟斷部門開始重視以向上游藥企收取合同管理費的方式可能產(chǎn)生的扭曲第三方GPO降低上游藥價的激勵，引起藥企與GPO合謀等現(xiàn)象(Cowie，2011)。但該領(lǐng)域?qū)W術(shù)文獻尚顯不足，之前的文獻都關(guān)注于GPO如何降低上游醫(yī)藥企業(yè)的價格，而對GPO的潛在競爭性影響則鮮有涉及?；诖耍疚牡闹饕暙I是將GPO與市場結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來，分析GPO作為集團購買者存在的潛在改變市場結(jié)構(gòu)、影響競爭的因素，并專注于我國GPO改革中出現(xiàn)的幾個特點給出理論分析，為我國醫(yī)療衛(wèi)生的集團采購改革給出政策建議。

本文剩余部分的結(jié)構(gòu)安排如下：第二部分主要討論GPO的作用以及對于我國醫(yī)改的意義；第三部分建立符合藥品GPO特點的理論模型；第四部分論述GPO提高議價效率的途徑；第五、六部分分別討論非中立的GPO改變市場結(jié)構(gòu)、降低社會福利的影響以及GPO存在的潛在壟斷傾向；第七部分討論多家GPO對解決上述問題的作用;最后是對文章的總結(jié)與政策啟示。

二、GPO運行機制、作用與對我國醫(yī)改的意義

藥品GPO誕生于1910年的美國，60年代以后飛速發(fā)展，到80年代已經(jīng)有超過100家GPO。當(dāng)前，美國總共有超過600家各式各樣的GPO活躍在市場上。相比于如此大的GPO數(shù)量，其集中度很高，6家全國性的GPO占據(jù)了美國醫(yī)院通過GPO進行采購總額的接近90%。據(jù)其醫(yī)療保健供應(yīng)鏈協(xié)會(Healthcare Supply Chain Association，HSCA)統(tǒng)計，美國每家醫(yī)院平均加入2～4個GPO，大約有96%～98%的醫(yī)院通過GPO進行采購*資料來源：美國政府審計署報告GAO-15-13 (http://www.gao.gov/assets/670/666644.pdf)；GAO-10-738 (http://www.gao.gov/assets/310/308830.pdf)。。據(jù)粗略估計，2012年GPO為美國醫(yī)療體系總共節(jié)約了250～552億美元(Dobson et al., 2014)。

(一)GPO的運行機制

GPO在藥品買賣中的主要職責(zé)是作為第三方，代表合作醫(yī)院組織進行藥品集團采購，該過程主要分為三個階段。首先，GPO匯總合作醫(yī)院對藥品的需求信息并告知醫(yī)藥企業(yè)，公布投標(biāo)日期與對醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量、成本等方面的基本要求。其次，投標(biāo)階段醫(yī)藥企業(yè)紛紛投標(biāo)，GPO權(quán)衡投標(biāo)企業(yè)的價格與非價格因素并根據(jù)這些因素為各藥品分別打分。最后，GPO與得分較高的一家或多家藥企商定合同具體內(nèi)容并授予合同。在合同期內(nèi)，合作醫(yī)院就可以方便地按照合同中商定的價格等具體規(guī)定購買藥品。在此過程中，GPO主要擔(dān)當(dāng)了合作醫(yī)院共同代理人的角色，通過其豐富的專業(yè)知識、談判經(jīng)驗以及在市場的信息優(yōu)勢，降低藥品價格，提高購買效率。

GPO的收費模式主要存在兩種：一種是由醫(yī)藥企業(yè)按照通過GPO進行銷售的銷售額的一定比例，向GPO支付合同管理費；另一種是由加入GPO的合作醫(yī)院向GPO每年交納固定的會員費。另外，根據(jù)提供的不同類型的拓展業(yè)務(wù)，GPO還有一些其他的收費方式。其中，合同管理費是GPO最主要的收費模式，因此我們文章的建模也采用合同管理費。

GPO的存在改變了交易費用的承擔(dān)模式。當(dāng)不存在GPO時，上游藥企與下游醫(yī)院進行單獨議價，過程中產(chǎn)生的各種交易費用由藥企與醫(yī)院按照合適的比例共同承擔(dān)。而當(dāng)引入GPO后，一般的做法是GPO直接承擔(dān)集中議價過程中的全部費用。該費用由于規(guī)避了單獨議價的低效率，因此會低于各醫(yī)院與藥企單獨議價的費用加總，可以在契約議價環(huán)節(jié)獲得規(guī)模經(jīng)濟。而GPO承擔(dān)的這些費用轉(zhuǎn)而又從上游醫(yī)藥企業(yè)和下游醫(yī)院收費加以彌補。

A)沒有GPO的情形 B)存在GPO的情形

(二)GPO在市場中的作用

作為第三方集團購買組織,GPO可以參與醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)院之間的競價與流通環(huán)節(jié)。在競價環(huán)節(jié)，GPO的存在改變了原有的由單個醫(yī)院與藥企進行單獨議價的局面。它首先集合匯總下游合作醫(yī)院對藥品的需求信息，然后出面與醫(yī)藥企業(yè)進行集中議價，降低單獨議價帶來的重復(fù)交易成本并通過集合買方力量提高議價能力。具體來看，GPO在競價環(huán)節(jié)降價的渠道也有很多種。首先，從議價的次數(shù)而言，如果采用傳統(tǒng)的單獨議價的競價模式，下游M家醫(yī)院購買N家企業(yè)的藥品至少需要進行M×N次單獨議價，每一次這樣的議價都要單獨組織、協(xié)商并簽署合同，程序繁瑣，效率低下，交易成本很高。如果采用集中競價的競價模式，下游M家醫(yī)院集中由集團購買組織代理與N家醫(yī)藥企業(yè)進行議價，議價只需要進行N次甚至更少。這會大大降低交易成本，反映在藥品價格上表現(xiàn)為平均成本降低，藥價下降。其次，從議價力量上而言，GPO憑借其醫(yī)藥專業(yè)知識與議價經(jīng)驗，擁有較強的議價力量，在議價過程中會降低藥價。我們通過一個一般化的納什議價模型來進行闡述，上游藥企與下游醫(yī)院或GPO進行議價，兩方最大化目標(biāo)為

(1)

(2)

(3)

(4)

在流通環(huán)節(jié)，GPO可以取代低效率的傳統(tǒng)藥品流通企業(yè)，減輕中間流通企業(yè)過多造成的多重價格加成。具體而言，各級流通企業(yè)都是最大化利潤的博弈參與者，藥品經(jīng)過每一級流通企業(yè)都會進行價格加成，造成藥品最終產(chǎn)量低于壟斷產(chǎn)量，并隨著中間流通環(huán)節(jié)的增加而進一步降低。另外，流通環(huán)節(jié)的中間藥品流通企業(yè)數(shù)量多卻規(guī)模小的局面也不利于形成規(guī)模經(jīng)濟，流通企業(yè)的效率普遍較低，進一步降低藥品流通的效率。如果GPO進入流通領(lǐng)域，可以整合流通領(lǐng)域形成規(guī)模經(jīng)濟，進行專業(yè)化、現(xiàn)代化物流運輸，降低平均運輸成本。

(三)GPO與我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

除了在競價環(huán)節(jié)與流通環(huán)節(jié)一般意義上的公認(rèn)優(yōu)勢以外，GPO改革對于我國醫(yī)改中遇到的困難具有特殊的輔助意義，可以概括為以下三點：

1.建立藥品GPO有助于實現(xiàn)醫(yī)、藥分開

我國藥價過高的一個重要原因是長期以來形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的盈利模式。公立醫(yī)院憑借其較強的市場力量，在與上游醫(yī)藥企業(yè)進行議價的時候占據(jù)優(yōu)勢地位。由于成本加成定價政策的約束，醫(yī)院出售藥品的利潤與該藥品的價格存在正向相關(guān)關(guān)系，醫(yī)院的議價優(yōu)勢不是表現(xiàn)為降低藥企的價格反而是提高藥企的價格并收受其中各類提成。加之醫(yī)療服務(wù)需求非彈性的特點，使得醫(yī)生在患者購買藥品這一環(huán)節(jié)擁有較強的定價權(quán)。最后，各方力量一起將藥價推高到非常高的水平。

建立藥品GPO將醫(yī)院與醫(yī)生在上下游兩個環(huán)節(jié)上較強的定價權(quán)歸攏到獨立的第三方組織，對推進醫(yī)、藥分開意義重大。醫(yī)院所使用的藥品不再直接與藥企進行議價，而是將需求集中起來由GPO向藥企進行集中競價采購，減少醫(yī)院與藥企的直接接觸，并由反壟斷部門監(jiān)視兩者之間間接接觸潛在的合謀行為。同時逐漸取消成本加成定價，讓藥品競爭重新回歸低價競爭，醫(yī)院醫(yī)生被激勵使用相同品規(guī)下價格更低的藥品，上游藥企以量換價擴大銷量，避免不必要的各項公關(guān)費用，有助于提高醫(yī)藥行業(yè)的效率。

2.藥品GPO可以取代我國冗余的藥品流通環(huán)節(jié)，形成規(guī)模經(jīng)濟

我國醫(yī)藥價格過高的另一個原因是藥品從醫(yī)藥企業(yè)到醫(yī)院之間經(jīng)歷了過多的流通企業(yè)。這些流通企業(yè)規(guī)模小，現(xiàn)代化程度低，主要憑借在各利益團體下疏通關(guān)系而存在。藥品經(jīng)歷每一層流通，企業(yè)都要公關(guān)及價格加成，多重價格加成推高藥品的價格。而在成本加成定價的背景下，高價格藥品反而更受青睞，這種冗余的藥品流通環(huán)節(jié)反而取締了有效率的流通方式。

藥品GPO在進行集中競價采購時，可以承擔(dān)流通業(yè)務(wù)。其在進行藥品集團采購時，對藥品的各方面特性有較深入的了解，專業(yè)化程度較高。一家GPO取代多層藥品流通，企業(yè)可以有效降低不必要的交易成本，避免多重價格加成。同時GPO的規(guī)模較大，可以憑借規(guī)模經(jīng)濟降低平均成本。

3.藥品集團采購有助于政府職能的轉(zhuǎn)變

當(dāng)前我國藥品采購采用的模式主要是政府主導(dǎo)、以省為單位進行藥品集中招標(biāo)采購。政府直接組織采購工作，使得專業(yè)部門無法發(fā)揮比較優(yōu)勢且缺乏有效的第三方監(jiān)管，整體效率不高。GPO有助于輔助政府實現(xiàn)簡政放權(quán)，政府不再直接參與藥品集團采購而是更多地以監(jiān)管者角色出現(xiàn)，強化政府的經(jīng)濟調(diào)控與市場監(jiān)管職能，有助于建設(shè)服務(wù)型政府。同時，GPO可以發(fā)揮其在醫(yī)藥領(lǐng)域的專業(yè)優(yōu)勢，加之醫(yī)保部門與價格監(jiān)管部門的監(jiān)督，可以有效地提高藥品采購過程的效率。

通過上面對GPO的介紹，我們認(rèn)為GPO改革在我國勢在必行。然而，如前所述,GPO作為買方壟斷組織，可能會破壞市場公平競爭秩序，造成嚴(yán)重的社會福利損失。深圳GPO改革是我國GPO改革中一次有意義的嘗試，遴選中標(biāo)企業(yè)圍繞降低藥價的中心目標(biāo)，出臺相應(yīng)的配套措施,其中藥品降價成為其最主要目標(biāo)，但并未考慮到這些措施的更深層次的長期影響。深圳GPO模式存在以下潛在隱患：1.GPO中標(biāo)企業(yè)為上游大型醫(yī)藥企業(yè)的下屬子公司，其間的利益關(guān)系為潛在的合謀提供動機;2.對醫(yī)藥價格在2015年基礎(chǔ)上降低的比例提出強制性規(guī)定;3.對藥品采購目錄進行劑型整合，大幅減少競價分組，增加每組的藥品數(shù)量從而刺激藥品競爭。圍繞GPO的市場競爭效應(yīng)與深圳GPO的一些具體做法，下面我們建立理論模型來討論GPO改革中潛在的競爭威脅。

三、藥品GPO模型基本設(shè)定

考慮3家醫(yī)藥企業(yè)進行寡頭價格競爭，分別記作企業(yè)1，2，3*雖然我國當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)整體呈現(xiàn)行業(yè)集中度不高的現(xiàn)象(參見郭春麗：《中國藥品生產(chǎn)流通：體制現(xiàn)狀、存在的問題及政策取向》，《經(jīng)濟學(xué)家》 2013年第9期)，但是在諸如胰島素、抗腫瘤藥和免疫抑制劑等藥品領(lǐng)域已經(jīng)達到或?qū)⒁_到寡頭競爭程度(智研報告)。另外，醫(yī)藥企業(yè)寡頭是規(guī)模經(jīng)濟的必要條件以及藥品研發(fā)的保障，近年我國醫(yī)藥行業(yè)也正在經(jīng)歷大規(guī)模并購(普華永道報告)，因此本文采用寡頭競爭的模型架構(gòu)。。為了討論均衡的企業(yè)選址問題并規(guī)避霍特林線性市場兩個端點的特殊位置帶來的不必要的分情況討論，我們采用薩洛普(Salop)的圓形市場結(jié)構(gòu)(Salop，1979)，市場規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)化為1。不失一般性，3家企業(yè)按順時針方向依次分布在圓形市場上，企業(yè)1位于0點，企業(yè)2位于a點，企業(yè)3位于1-b點(1-b>a)，即企業(yè)2、3分居企業(yè)1兩側(cè)，距離分別為a,b。具體分布狀況如圖3所示:

圖3 藥企位置分布示意圖

由于從任何一家企業(yè)購買，消費者都要付出ch的交易費用，所以ch不影響企業(yè)的需求函數(shù)。因此，該需求函數(shù)在有無GPO時都成立。不采用GPO進行購買時，藥企的利潤函數(shù)為

πni=(pi-cm-c)qii=1,2,3

(5)

c為固定的邊際生產(chǎn)成本。cm為上游藥企所承擔(dān)的交易費用，當(dāng)通過GPO采購時，cm=0；反之，cm>0。醫(yī)院通過GPO進行購買時，藥企的利潤為

πg(shù)i=λipiqi-cqii=1,2,3

(6)

其中，λi為銷售額支付合同管理費后剩下的比例。

考慮GPO的目標(biāo)問題，當(dāng)通過GPO進行集團采購時， GPO承擔(dān)全部交易費用cg，并通過合同管理費的形式收取藥企銷售額的1-λi比例以彌補該費用。此時，GPO的利潤函數(shù)為

(7)

本文主要研究非營利性質(zhì)的GPO，GPO收取的合同管理費剛好彌補交易成本，以達到盈虧平衡πGPO=0。

社會福利為消費者剩余和藥企利潤的加總，經(jīng)化簡可得

(8)

博弈分為兩個階段：第一階段GPO公布其向各家藥企征收的合同管理費費率λi；第二階段各企業(yè)觀察到λi，并同時選擇各自的價格以最大化利潤，藥企利潤在本階段實現(xiàn)并按照既定的費率向GPO支付合同管理費。

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，進行 t檢驗，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

四、GPO提高競價效率

本節(jié)分析GPO對于藥品價格與社會福利的影響，借助理論模型發(fā)現(xiàn)GPO可以通過提高競價效率降低藥價，從而提高社會福利。由于本節(jié)并不討論位置均衡以及GPO的硬性降價措施，為了討論的方便，我們固定企業(yè)位置a=b=1/3，并假設(shè)邊際生產(chǎn)成本為零，c=0。

(一)獨立采購均衡

當(dāng)醫(yī)院不通過GPO進行采購時，全部的交易費用cn*上標(biāo)n代表不通過GPO購買。相應(yīng)地，上標(biāo)g代表中立GPO。由藥企和醫(yī)院共同承擔(dān)，cn=cm+ch，其中cm為藥企承擔(dān)的部分，ch是醫(yī)院承擔(dān)的部分。此時，企業(yè)的利潤函數(shù)為

(9)

3家企業(yè)進行價格博弈，

(10)

(11)

3家企業(yè)均衡的需求量相等，各自占據(jù)1/3的市場份額。此時，運輸成本最小化，市場的分配效率最大化。競價過程中的交易成本cn代表競價效率，由于獨立競價，競價效率不高。

(二)集團采購均衡

考慮采用集團采購的競價模式，GPO通過集團購買從而避免了各個醫(yī)院單獨與藥企進行議價的不便，從而降低了交易成本。假設(shè)GPO代表醫(yī)院同藥企進行議價，交易費用由cn降為cg(cg

(12)

博弈分為兩個階段，

Stage1：GPO選擇合適的費率1-λi以使πGPO=0。

首先，求價格競爭階段的均衡價格，此時合同管理費費率1-λi已定，分別求利潤對價格的一階條件得

(13)

我們發(fā)現(xiàn)均衡價格降低了，由pn降低到pg。然后將均衡價格帶回到第一階段，根據(jù)GPO盈虧平衡條件得到費率。由于3家企業(yè)完全對稱，我們假設(shè)費率相等1-λi=1-λ。

(14)

命題1：GPO可以降低上游企業(yè)中間產(chǎn)品的價格與利潤，并通過降低交易成本提高社會福利，提高消費者剩余。

該結(jié)論與Hu和Schwarz(2011)在線性市場以及一次運輸成本下的結(jié)論基本相同。GPO降低上游藥企價格的根本原因是由于其改變了交易費用的承擔(dān)模式：當(dāng)不采用集團采購時，上游藥企在競爭時考慮到競價過程中其會承擔(dān)cm，從而將其作為邊際成本納入到定價過程中；當(dāng)采用集團采購時，交易成本直接由GPO承擔(dān)，并通過第一期向上游企業(yè)收取合同管理費來彌補，將交易成本前提到價格決策前變?yōu)槌翛]成本，從而不進入定價決策，導(dǎo)致價格降低。藥企利潤則由于要支付合同管理費彌補GPO的成本而下降。對于整個社會福利與下游醫(yī)院的剩余，GPO改變原有單獨競價的不效率的模式，集中競價提高了競價效率。因此，社會福利因為行業(yè)的交易成本降低而提升，加之藥企利潤下降，醫(yī)院作為此過程的消費者其剩余得到顯著提升*以藥養(yǎng)醫(yī)的一個基本原因是公立醫(yī)院經(jīng)費不足，我們發(fā)現(xiàn)GPO能提高醫(yī)院利潤，因此，在一定程度上能降低醫(yī)院對于藥品價格加成的程度。。

五、非中立GPO限制有效市場競爭

正如上節(jié)所述，GPO可以通過降低交易成本從而提高社會福利。同時GPO集合了下游全部買方力量，具備很強的市場勢力，往往成為上下游企業(yè)間合謀行為的高發(fā)區(qū)，損害市場競爭。特別對于深圳GPO試點的具體情況，中標(biāo)企業(yè)是上游大型藥企的下屬子公司，其直接的利益關(guān)系會為兩者的潛在合謀行為提供便利。本節(jié)針對GPO改革中可能出現(xiàn)的GPO與某家優(yōu)勢藥企的合謀行為，分析其在長期產(chǎn)生的改變整個醫(yī)藥市場差異化結(jié)構(gòu)中的不利影響。尤其是，我們認(rèn)為GPO合謀可能會采取的差異化合同管理費費率，降低藥企產(chǎn)品多樣性，長此以往造成藥品趨同。

(一)中立GPO均衡選址

考慮非中立GPO對產(chǎn)品差異化決策的影響，首先求解中立GPO的情況。這里所說的“中立”是指GPO對3家上游藥企收取相同費率1-λi=1-λ。為了考慮GPO對藥企差異化結(jié)構(gòu)的影響，我們在GPO選擇費率的博弈階段之前加入選址博弈階段：企業(yè)先選擇自己產(chǎn)品在圓形市場中的位置。企業(yè)在空間模型中選擇位置是產(chǎn)業(yè)組織理論對于刻畫企業(yè)產(chǎn)品水平差異化決策的經(jīng)典模型化處理辦法。將運輸成本看作消費者個人偏好與產(chǎn)品的水平差異化定位的不匹配帶來的效用損失，那么企業(yè)選址就等價于企業(yè)選擇產(chǎn)品的市場定位。為了說明方便，后續(xù)主要采用企業(yè)選址的表述。博弈結(jié)構(gòu)如下

Stage2：GPO選擇相等的費率1-λ以使πGPO=0。

因為企業(yè)位置選擇相對于GPO費率以及價格決策是相對固定的，長期來看，企業(yè)會先選擇位置，然后位置成為GPO收費以及后續(xù)價格博弈的共同知識。因此，企業(yè)選址博弈放在第一階段。

(15)

將費率與均衡價格同時代入位置博弈階段，求解均衡位置。我們首先假定企業(yè)1固定在0位置，企業(yè)2、3選擇a,b最大化各自利潤，得出均衡a*,b*，然后再檢驗企業(yè)1有沒有偏離0位置的動力。利用一階條件可得位置均衡

(16)

即企業(yè)1、2、3將圓形市場等分。根據(jù)對稱的位置結(jié)構(gòu)可知，企業(yè)1沒有動力進行偏離。因此，企業(yè)的均衡位置為各企業(yè)位于市場的三等分點上。那么，此時的均衡價格、利潤以及社會福利與第四部分集團采購均衡相同，分別為

(17)

命題2：中立GPO會使藥企進行社會最優(yōu)的差異化，3家企業(yè)最大化差異，總運輸成本最低。

(二)非中立GPO均衡選址

下面我們討論GPO對上游藥企收取差異化費率對藥企選址的影響。正如我們之前的討論，差異化的費率可能來自上游企業(yè)與GPO的合謀，也可能直接來自GPO與藥企的從屬關(guān)系。為了刻畫差異化的費率，我們外生假定GPO與企業(yè)1進行了某種合謀從而不向企業(yè)1收取合同管理費，全部費用由剩余兩家企業(yè)平攤，合同管理費費率1-λ1=0,1-λ2=1-λ3=1-λd*上標(biāo)d代表差異化的合同管理費費率。。博弈結(jié)構(gòu)如下

Stage2：GPO選擇差異化的費率1-λ1=0，1-λ2=1-λ3=1-λd以使πGPO=0。

第三階段是給定費率后的價格競爭階段，企業(yè)定價不受差異化費率的影響，因此，均衡價格表達式還是(13)式。將其代入GPO盈虧平衡方程，可得GPO從企業(yè)2、3收取的合同管理費率

(18)

將費率1-λ1=0,1-λ2=1-λ3=1-λd(a,b)代入第一階段，同樣先固定企業(yè)1位置，對企業(yè)2、3的位置求均衡，然后檢驗企業(yè)1是否會偏離此位置?？傻?/p>

(19)

由于上述一階條件均含有a與b的高階項，不能解出顯式解，但是我們可以給出均衡位置的抽象函數(shù)形式為

(20)

表1 非中立GPO下企業(yè)均衡位置與交易成本、運輸成本關(guān)系

命題3：當(dāng)GPO選擇性地只從企業(yè)2、3收取合同管理費以支付交易成本時，均衡的產(chǎn)業(yè)差異化結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)產(chǎn)品趨同現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為，企業(yè)2、3的產(chǎn)品定位都會靠近企業(yè)1，企業(yè)1價格降低，市場份額上升；企業(yè)2、3價格升高，市場份額下降。市場分配的效率降低，社會福利下降。

產(chǎn)生該現(xiàn)象的原因是當(dāng)企業(yè)1不用向GPO支付費用而獲得成本優(yōu)勢的同時，也為其帶來了一定的競爭劣勢。外部企業(yè)2、3考慮到其位置選擇對合同管理費費率的影響，從而有動力靠近企業(yè)1。具體而言，企業(yè)2單方面靠近企業(yè)1可以降低企業(yè)1的市場份額，提高外部企業(yè)2、3的市場份額和，降低合同管理費費率1-λd=cg/(p2q2+p3q3)，從而提高自己的利潤λdp2q2。同理，企業(yè)3也有此激勵,從而最終的差異化均衡造成產(chǎn)品趨同化。

第四部分我們發(fā)現(xiàn)GPO可以通過降低交易成本從而提高社會福利與消費者剩余，但是差異化的GPO費率結(jié)構(gòu)，可能會抵消掉GPO帶來的效率提升，從長期來看甚至可以通過使藥品趨同化造成市場分配的不效率帶來更深層次的效率損失。GPO的市場支配地位往往會吸引上游藥企去積極尋租。這種現(xiàn)象要求我們在GPO改革中要保持GPO的中立性，避免GPO與藥企的合謀行為。

六、GPO造成潛在壟斷

如前所述，除了集團競價降低價格以外，GPO較強的議價能力或者增強藥企間的價格競爭程度，也是其降低藥價的渠道。但是不管具體渠道是什么，藥品價格的降低最終應(yīng)該是GPO改革內(nèi)生的結(jié)果，而不是外生的限制。GPO改革過程中往往會出現(xiàn)某種形式的限價指令，舍本逐末地強調(diào)降價幅度。而限價指令可能會擾亂市場正常的競爭秩序，對相關(guān)行業(yè)造成深遠的危害。深圳GPO改革的一個重要目標(biāo)，是將公立醫(yī)院采購藥品的總費用比2015年下降30%以上。該目標(biāo)短期內(nèi)可以降低藥價，但如果處理不當(dāng)，長期可能會造成保障性的平價藥被擠出市場，市場完全被某些高價藥壟斷的不利局面。下面我們通過模型詳細(xì)闡釋其中的邏輯。

同樣采用之前的模型框架，此時我們考慮硬性限價指令可能會擠出競爭充分的藥品，所以我們回歸到假設(shè)藥企生產(chǎn)成本相同且c>0。藥企的利潤函數(shù)為*上標(biāo)l代表限價措施下的均衡。

(21)

不考慮企業(yè)選址博弈，a,b固定，外生假設(shè)a=b=γ∈(1/3,1/2]。γ代表企業(yè)2、3藥品的競爭程度，γ越大則表示藥品位置較近，差異度越小，競爭越激烈。γ>1/3，企業(yè)2、3藥品競爭激烈，價格較低，我們將其視為平價藥。博弈結(jié)構(gòu)與之前相同。

Stage1：GPO選擇相等的費率1-λl以使πGPO=0。

先求第二階段企業(yè)價格競爭均衡，求得均衡價格為

(22)

(23)

這就意味著對于相同的降價比例，價格較低的平價藥利潤受到的影響更大。隨著降價幅度的提高，價格較低的藥品利潤首先變?yōu)?從而退出市場；其次是價格較高的藥品。考慮β的降價比例，企業(yè)的利潤變?yōu)?/p>

(24)

命題4：當(dāng)降價比例β>β2,3時，3家企業(yè)都小幅降價，但不會退出市場；當(dāng)降價比例β1<β<β2,3時，企業(yè)2、3的利潤在交納合同管理費后為負(fù)，價格較為低廉的企業(yè)2、3退出市場；當(dāng)降價比例β<β1時，3家企業(yè)都無法獲取正利潤，市場消失。

因此，強制性降低價格會嚴(yán)重地影響平價藥的利潤空間，甚至可能造成競爭激烈的平價藥的退出。正如文中模型所刻畫的，平價藥價格低并不是因為其藥效不佳，而是其所處的市場有著較為激烈的競爭。平價藥的退出將會對整個市場的社會福利造成極大損害，消費者只能去購買價格較高而且并不完全對癥的高價藥來代替。GPO的這種限價目標(biāo)雖然降低了單個藥品的價格，但卻在競爭意義上排除限制了競爭。特別地，企業(yè)1有動力游說GPO采取β1<β<β2,3的整體降價比例，從而一舉將其所在市場的兩個競爭對手?jǐn)D出。最后企業(yè)1獨占市場形成壟斷，并在長期來看其可能會再度提升藥價，造成更深層次的危害。

警惕GPO的硬性降價目標(biāo)對市場競爭的潛在破壞，是GPO改革過程中需要注意的一個方面。GPO改革中藥品價格的下降應(yīng)該像我們在第四部分模型刻畫的那樣，是通過提高競價效率或者買方力量而內(nèi)生的結(jié)果，而不應(yīng)是外生的硬性要求。

另外，目錄劑型整合、減少競價分組也是GPO改革中常見的增強藥企間競爭的措施。競價分組的減少，可以提高每個分組中藥企的數(shù)量從而提高藥企間競爭，并通過減少藥品種類，增加每種藥品的采購量從而有利于帶量采購降低價格。但是目錄劑型整合的一個直接后果是會減少中標(biāo)藥物的品規(guī)種類,甚至造成質(zhì)量較差的藥品憑借其價格優(yōu)勢最終“驅(qū)逐”高質(zhì)量藥品的局面。因此，減少競價分組時并不能僅僅考慮價格因素，還應(yīng)該權(quán)衡其造成的藥品多樣性的降低。

最后，GPO作為集團購買組織集中了下游的全部買方力量，其市場勢力非常強，可能會造成買方壟斷。買方壟斷會極大地降低上游產(chǎn)品的價格，甚至在極端情況下將價格降至平均成本以下，嚴(yán)重地擠壓上游企業(yè)的利潤空間。具體到醫(yī)藥行業(yè)，藥企是一類特殊的企業(yè)，療效顯著的新藥的生產(chǎn)需要進行大量的、長期的研發(fā)，需要有足夠的利潤來支持其在高風(fēng)險的研發(fā)活動中不斷投入。與研發(fā)費用相比，藥企在研發(fā)完成后進行藥品生產(chǎn)的邊際成本非常低，買方壟斷可以將價格壓到非常低。長此以往,上游醫(yī)藥企業(yè)將沒有資金也沒有動力進行研發(fā)，損害創(chuàng)新能力與積極性，從而阻礙整個醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。

我們認(rèn)為適當(dāng)增加GPO的數(shù)量可以有效打破買方壟斷的局面，之前我們的模型討論都假設(shè)只有1家GPO進行集團采購，并且該GPO為非營利目的，費率正好足以維持其盈虧平衡，所以并不存在買方壟斷的可能。但是現(xiàn)實生活中也存在以利潤最大化為目標(biāo)的營利性GPO，此時如果只有1家GPO，買方壟斷的局面就會發(fā)生。如果適當(dāng)增加GPO數(shù)量，那么GPO之間也會產(chǎn)生競爭，降低買方壟斷的程度，并刺激GPO內(nèi)部提高自身的運營效率，從而提高社會福利。另外，對于第五部分提到的藥企與GPO潛在合謀造成產(chǎn)品趨同化的危害，GPO之間的競爭也會促使非合謀的藥企用腳投票，選擇不參加合謀GPO的招標(biāo)采購，從而使藥企與GPO合謀的潛在收益降低，有助于降低藥企與GPO的合謀動機。下一部分即是對多家GPO情況的具體討論。

七、多家GPO競爭

理想的非營利組織壟斷并不會造成社會福利損失，但在現(xiàn)實情況下,非營利組織可能存在激勵不足與內(nèi)部腐敗的問題；而營利性組織在壟斷的情況下更會引致社會的整體效率損失。針對這種不利局面，適當(dāng)引入競爭，降低行業(yè)壁壘，發(fā)揮市場對資源配置的決定性作用，而政府則強化其外部監(jiān)管職能，是解決壟斷問題的關(guān)鍵。針對營利性GPO的買方壟斷問題，我們引入多家GPO，討論GPO間競爭對買方壟斷問題的作用。

考慮營利性質(zhì)的GPO，GPO通過向上游藥企收取合同管理費以最大化自身利潤πGPO，而不僅僅是維持盈虧平衡。同樣考慮邊際生產(chǎn)成本c=0，固定的位置a=b=1/3。當(dāng)只有一家GPO時，博弈結(jié)構(gòu)為*上標(biāo)r代表營利性質(zhì)的GPO。

合同管理費費率在第一期已經(jīng)確定，不影響第二階段價格決策。價格競爭階段的均衡價格與(13)式相同

(25)

(26)

現(xiàn)在考慮兩家營利性GPO進行競爭的情況，博弈結(jié)構(gòu)變?yōu)?/p>

假設(shè)兩家GPO完全同質(zhì)，那么在第一階段GPO競爭就是經(jīng)典伯川德競爭，兩家GPO的合同管理費費率會在一定的默契下降低到剛好彌補交易成本的水平達到盈虧平衡。GPO的單位交易成本受競價集中程度影響，從而與市場中GPO的數(shù)量有關(guān)。我們定義k家GPO平均分配市場時的交易成本為cg,k，從而兩家GPO的交易成本為cg,2。由于集中競價程度的降低等原因，cg,2高于一家GPO時的交易成本cg，但小于單獨競價的情況cn(cg

命題5：當(dāng)GPO是追求自身利潤最大化的營利性組織時，只有一家GPO的市場結(jié)構(gòu)會造成嚴(yán)重的買方壟斷問題，極大地降低藥企的利潤；此時，適當(dāng)?shù)匾肓硪患褿PO與其競爭可以有效地解決買方壟斷，使GPO重新回到盈虧平衡的狀態(tài)。

當(dāng)然，現(xiàn)實中GPO環(huán)節(jié)也存在差異化，具體每家的GPO擁有各自相對專業(yè)的領(lǐng)域，擅長相應(yīng)藥品領(lǐng)域的集團購買。因此，兩家非同質(zhì)的GPO并不能將合同管理費費率降低到邊際交易成本，引入更多的GPO是增強競爭的直接辦法。但是另一方面，GPO能夠使藥企降價的渠道來源于GPO的規(guī)模以及集中競價的效率。通過上述論述，我們有cg

八、結(jié)論與啟示

本文針對我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中出現(xiàn)的藥價過高的問題，通過理論建模的方法研究分析了藥品集團采購的作用及可能產(chǎn)生的市場競爭效應(yīng)。文章發(fā)現(xiàn),GPO可以通過集中競價、提高買方議價力量、增強醫(yī)藥企業(yè)間競爭等途徑降低藥品價格，提升社會整體福利。但另一方面，集團購買組織的市場力量往往會引起上游藥企進行尋租，產(chǎn)生共謀行為，影響藥企間的公平競爭從而降低藥品多樣性，長此以往造成藥品生產(chǎn)行業(yè)產(chǎn)品趨同化的不利局面。只著眼于降價的不合理措施也會影響藥品多樣性和質(zhì)量，進而對社會福利造成更深層次的危害。另外，營利性的GPO會有形成買方壟斷的風(fēng)險。文章認(rèn)為,適當(dāng)?shù)卦贕PO層面引入競爭，打破GPO的壟斷是解決問題的關(guān)鍵。

綜上，GPO作為先進的組織形式，確實可以降低藥價，提高社會福利，對解決我國當(dāng)前醫(yī)改中出現(xiàn)的問題具有一定的幫助。但是，GPO改革自身可能導(dǎo)致的反競爭效應(yīng)一定要引起足夠的重視。藥品集團采購?fù)鶗婕案鞣N各樣的壟斷行為，有效的GPO改革需要良好的競爭環(huán)境保駕護航。GPO改革要求我們嚴(yán)格考量集團采購政策的競爭性影響，杜絕GPO引起的壟斷行為。對此，我們可以就以下幾個方面進行完善：

第一，在全國范圍內(nèi)科學(xué)推廣GPO模式，構(gòu)建GPO有效競爭市場。作為一種將下游醫(yī)院談判力量進行整合的專業(yè)性組織，合理運營的GPO企業(yè)將會為降低藥品價格，提升社會福利起到積極作用。但是，GPO模式的有效建立需要逐步推進，遵循由充分競爭到有效競爭轉(zhuǎn)變的發(fā)展規(guī)律。首先，在全國范圍內(nèi)，按照區(qū)域、藥品種類等標(biāo)準(zhǔn)，積極鼓勵各地建立GPO企業(yè)，積累GPO運營經(jīng)驗，使各地充分享受GPO模式帶來的改革紅利。進一步，GPO模式成功的關(guān)鍵在于結(jié)合買方力量形成的較強議價能力，因此需要根據(jù)市場規(guī)律，整合市場中的GPO資源。建立合理的改選、淘汰機制，形成合理的市場規(guī)模，保證市場結(jié)構(gòu)一方面能夠維護合理的競爭秩序，另一方面能夠充分發(fā)揮GPO企業(yè)的規(guī)模效應(yīng)。

第二，構(gòu)建全國統(tǒng)一市場，加強GPO之間橫向競爭。下游談判能力的增強會顯著降低藥品價格，但同時會造成買方壟斷和下游壟斷的現(xiàn)象，甚至?xí)?dǎo)致上下游之間合謀或政企合謀現(xiàn)象的出現(xiàn)。因此，需要在國家層面構(gòu)建GPO有效競爭市場。通過建立全國統(tǒng)一市場，在制度層面允許醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)加入多家GPO，刺激GPO企業(yè)之間的市場競爭，進而提升價格信號的有效性。具體而言，在買方層面，醫(yī)院通過加入不同區(qū)域的GPO，消除由于區(qū)域差異產(chǎn)生的藥價差異；通過加入不同類型的GPO，充分享受由于專業(yè)性差異帶來的藥價優(yōu)勢。在賣方層面，醫(yī)藥企業(yè)通過加入不同的GPO，獲得針對自身產(chǎn)品的合理報價，維護自身研發(fā)帶來的合理收益。

第三，加強信息透明化，建立多層次GPO監(jiān)管體系。GPO企業(yè)所擁有的遠強于以往的議價能力，使合謀行為構(gòu)成對競爭秩序的重要威脅。為了充分發(fā)揮GPO的積極意義，規(guī)避其負(fù)面影響，需要建立多層次的監(jiān)管體系。(1)在招投標(biāo)階段，對投標(biāo)企業(yè)進行嚴(yán)格審核，著重審查投標(biāo)企業(yè)與藥企或醫(yī)院之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系；鼓勵豐富投標(biāo)企業(yè)的資本結(jié)構(gòu)，借企業(yè)層面來源的多樣性形成內(nèi)部制衡關(guān)系。(2)在運營階段，強制性公開與采購相關(guān)的關(guān)鍵性信息，如招標(biāo)采購目錄的確定、采購藥品的具體價格、數(shù)量等數(shù)據(jù)，專家打分的具體分?jǐn)?shù)等等采購過程信息以及GPO經(jīng)費來源、各藥企支付金額與具體用途等GPO自身的運營財務(wù)數(shù)據(jù)，借信息透明實現(xiàn)廣泛監(jiān)管。(3)建立國家級監(jiān)管體系，一方面依據(jù)公平競爭審查制度，對GPO招投標(biāo)過程、運營過程中可能出現(xiàn)的行政壟斷行為進行嚴(yán)格管控，防止出現(xiàn)行政壟斷現(xiàn)象；另一方面依據(jù)《反壟斷法》對GPO企業(yè)自身的合謀、濫用市場支配地位等行為進行監(jiān)管，保證GPO企業(yè)的行為符合競爭秩序的要求。

可見，GPO改革并不是一蹴而就的，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革更是牽一發(fā)而動全身，只有醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”才能從根本上解決“看病難，看病貴”的問題。醫(yī)療機構(gòu)方面，醫(yī)院做好由賣藥向賣服務(wù)的盈利模式轉(zhuǎn)型；醫(yī)保機構(gòu)轉(zhuǎn)變付費方式，協(xié)助監(jiān)管部門進行專業(yè)化監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費用支出；再加上在醫(yī)藥領(lǐng)域采取集團采購的科學(xué)組織模式，最終促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)、健康發(fā)展。

郭春麗. 中國藥品生產(chǎn)流通：體制現(xiàn)狀、存在的問題及政策取向. 經(jīng)濟學(xué)家，2013(9)：24—33.

劉軍強，劉凱，曾益. 醫(yī)療費用持續(xù)增長機制——基于歷史數(shù)據(jù)和田野資料的分析. 中國社會科學(xué)， 2015(8)：104—125.

劉小魯. 管制、市場結(jié)構(gòu)與中國醫(yī)藥分離的改革績效. 世界經(jīng)濟，2011(12)：53—75.

盧洪友，連玉君，盧盛峰. 中國醫(yī)療服務(wù)市場中的信息不對稱程度測算. 經(jīng)濟研究，2011(4)：94—106.

馬維勝. 醫(yī)療改革的核心問題和未來出路. 中國工業(yè)經(jīng)濟，2006(4)：14—22.

吳建文，沈莉，喬延清. 藥價虛高博弈分析. 中國工業(yè)經(jīng)濟，2006(7)：80—85.

謝子遠，鞠芳輝，鄭長娟. “第三方購買”：醫(yī)療服務(wù)市場化改革的路徑選擇及其經(jīng)濟學(xué)分析. 中國工業(yè)經(jīng)濟，2005(11)：51—58.

朱恒鵬. 醫(yī)療體制弊端與藥品定價扭曲. 中國社會科學(xué)，2007(4)：89—103.

朱恒鵬. 管制的內(nèi)生性及其后果：以醫(yī)藥價格管制為例. 世界經(jīng)濟，2011(7)：64—90.

Burns, L. The health care value chain: Producers, purchasers, and providers. Boston: Jossey-Bass, 2002.Burns, L. & Lee, J. Hospital purchasing alliances: Utilization, services, and performance. Health Care Management Review, 2008, 33(3): 203-214.

Chae, S. & Heidhues, P. Buyers’ alliances for bargaining power. Journal of Economics & Management Strategy, 2004, 13(4): 731-754.

Cowie, M. Group purchasing organizations and antitrust law: Recent developments. American Health Lawyers Association, 2011.

Dana Jr., J. Buyer groups as strategic commitments. Games and Economic Behavior, 2012, 74: 470-485.

Dobson, A., Heath, S., Reuter, K. & DaVanzo, J. A 2014 update of cost savings and marketplace analysis of the group purchasing industry. Healthcare Supply Chain Association (HSCA), 2014, 14.

Hu, Q. & Schwarz, L. Controversial role of GPOs in healthcare-product supply chains. Production and Operations Management, 2011, 20(1): 1-15.

Hu, Q., Schwarz, L. & Uhan, N. The impact of group purchasing organizations on healthcare-product supply chains. Manufacturing & Service Operations Management, 2012, 14(1): 7-23.

Marvel, H. & Yang, H. Group purchasing, nonlinear tariffs, and oligopoly. International Journal of Industrial Organization, 2008, 26: 1090-1105.

Salop, S. Monopolistic competition with outside goods. The Bell Journal of Economics, 1979, 10(1): 141-156.

Scherer, F. & Ross, D. Industrial market structure and economic performance. Boston: Houghton Mifflin, 1990.

Schneller, E. The value of group purchasing in the healthcare supply chain. Arizona State University, School of Health Management and Policy, 2009.

Schneller, E. & Smeltzer, L. Strategic management of the health care supply chain. Boston: John Wiley Sons, 2006.

Snyder, C. A dynamic theory of countervailing power. Rand Journal of Economics, 1996, 27: 747-769.

Snyder, C. Why do larger buyers pay lower prices? Intense supplier competition. Economics Letters, 1998, 58: 205-209.

Tyagi, R. Why do suppliers charge larger buyers lower prices? The Journal of Industrial Economics, 2001, 49(1): 45-61.

Yang, Y., Cheng, H., Ding, C. & Li, S. To join or not to join group purchasing organization: A vendor’s decision. European Journal of Operational Research, 2017, 258(2): 581-589.

【責(zé)任編輯：周吉梅；責(zé)任校對：周吉梅，李青果】

2017—04—27

國家自然科學(xué)基金(71773129/71273270)；國家“萬人計劃”青年拔尖人才支持計劃(W02070290)；青年長江學(xué)者獎勵計劃(Q2016037)；霍英東教育基金(141082)；中國人民大學(xué)科學(xué)研究基金(中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金資助,14XNI006/17XNH030)

葉光亮，中國人民大學(xué)漢青經(jīng)濟與金融高級研究院、國家發(fā)展與戰(zhàn)略研究院反壟斷與競爭政策研究中心(北京 100872)；

程 龍，中國人民大學(xué)漢青經(jīng)濟與金融高級研究院(北京 100872)。

10.13471/j.cnki.jsysusse.2017.06.017