陳作偉 齊 艷

作者單位：1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院 133002 2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 133000

早期集束化護(hù)理干預(yù)對腦卒中相關(guān)性肺炎的影響

陳作偉1齊 艷2※

作者單位：1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院 133002 2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 133000

目的探討早期集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的應(yīng)用效果。方法便利抽樣選取某醫(yī)院2016年11月至2017年3月神經(jīng)內(nèi)科住院1～7天的急性腦卒中患者60例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各30例。兩組患者均接受腦卒中常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在入院1～7天內(nèi)持續(xù)進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)。結(jié)果干預(yù)組腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論早期集束化護(hù)理干預(yù)能有效降低腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率，降低病死率。

腦卒中 早期 護(hù)理 集束化護(hù)理 相關(guān)性肺炎

腦卒中是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病，感染是腦卒中最常見并發(fā)癥之一，其中腦卒中急性期肺炎也稱腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)的發(fā)生率為 7%～22%[1]。2010 年國內(nèi)相關(guān)專家共同定義SAP為原無肺部感染的腦卒中患者在急性期所患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[2]。由于腦卒中急性期患者多為高齡且病情危重、臥床時間長、侵入性操作較多，因而發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)的概率明顯增高[3]，成為導(dǎo)致腦卒中急性期患者病情加重甚至死亡的重要原因[4]。集束化護(hù)理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難以治愈的臨床疾患[5]，其目的是幫助醫(yī)護(hù)人員為急危重癥患者提供全方位、立體化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，使疾病恢復(fù)程度達(dá)到最大。腦卒中患者入院早期進(jìn)行預(yù)防SAP的集束化護(hù)理，對提高腦卒中患者治療效果，減少住院天數(shù)、減少并發(fā)癥及降低病死率，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義[6]。本研究通過對60例急性腦卒中無肺部感染患者進(jìn)行早期集束化護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取某醫(yī)院2016年11月至2017年3月收治的無肺部感染的急性腦卒中患者60例作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組各30例，其中對照組男性19例，女性11例；年齡54～81歲，平均年齡66.77±7.762歲；缺血性腦卒中患者19例，出血性腦卒中8例，腦梗死合并腦出血3例；意識障礙4例；吞咽困難24例。干預(yù)組男性16例，女性14例；年齡52～82歲，平均年齡67.87±8.374歲；缺血性腦卒中患者16例，出血性腦卒中9例，腦梗死合并腦出血5例；意識障礙2例；吞咽困難25例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會1996年第4屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦部CT或MRI診斷確診為腦出血或腦梗死[7]；②患者本人或家屬均了解研究目的，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時診斷為肺部感染；②既往存在精神病史；③心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全；④存在癲癇病史；⑤機(jī)械通氣患者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)。

1.2 方法 兩組均采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療與護(hù)理。干預(yù)組同時接受早期集束化護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 SAP風(fēng)險評估：采用急性腦卒中相關(guān)肺炎風(fēng)險評估量表(Acute ischemic stroke-associated pneumonia score, AIS-APS)，按照AIS-APS評分將患者分為極高危險組(28～35分)、高危險組(21～28分)、中危險組(21～27分)、低危險組(7～13分)、極低危險組(0～6分)。對評分≥3分，以及患者年齡 ≥60 歲、診斷為腦卒中合并其他基礎(chǔ)疾病者(糖尿病、冠心病、低蛋白者等)[8,9]，需要重點干預(yù)與觀察，每周評估1次。如患者突發(fā)意識障礙、嘔吐，或進(jìn)食、進(jìn)水嗆咳等病情變化時，隨時評估。

1.2.2 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn):SAP為非機(jī)械通氣的腦卒中患者在發(fā)病7天內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[10]，診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的任意1項：①無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)；②白細(xì)胞減少(<4000個/mm3)或白細(xì)胞增多(>12000個/mm3)；③年齡≥70歲老人，無其他明確原因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變。并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意2項：①新出現(xiàn)的膿痰，或24小時內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加；②新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/分鐘)；③肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音；④氣體交換障礙[如低氧血癥(Pa02/Fi02≤240)，需氧量增加]，并且≥2次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意1項：新出現(xiàn)或進(jìn)展的持續(xù)性浸潤性病變、實變或空洞形成。

1.2.3 集束化護(hù)理干預(yù)措施：(1)體位管理?；颊咦笥遗P位與平臥位交替進(jìn)行[11]。昏迷患者頭偏向一側(cè)，平臥位時在病情允許情況下，床頭抬高30°～45°，每2小時改變體位、扣背。扣背時將雙手手掌呈弓狀，沿著肺葉分布由下而上、由外向內(nèi)頻率為 180 次/分鐘，每一肺葉叩擊 1～3分鐘，叩擊力度適中，每次拍背時間5～15分鐘，叩背安排在餐后2小時或餐前30分鐘 完成，拍擊時避開乳房、心臟、脊柱[12]，有利于排痰及呼吸。(2)呼吸道管理。保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物，痰多者給予及時吸痰，對于痰液黏稠者在吸痰前用生理鹽水進(jìn)行氣道霧化，使痰液稀釋，選擇合適的吸痰管，吸痰前后給予100%純氧吸入2分鐘[13]，插入15cm旋轉(zhuǎn)上提，動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷，舌后墜者置入口咽通氣管，氣管切開和張口呼吸患者用生理鹽水單層濕紗布覆蓋，隨時更換紗布，保持氣道濕化[12]。(3)吞咽-攝食管理[3]。每天2次，每次30分鐘，30天為1個療程。①管飼護(hù)理：重、中度吞咽障礙的患者在鼻飼管進(jìn)食時掌握正確鼻飼量、食物性狀、間隔時間[14]。選擇合適管徑(18號)硅膠胃管留置。管飼前清除咽部分泌物，抬高床頭30°～60°，保持30～60 分鐘，管飼前后在胃管內(nèi)注入溫開水，保證胃管內(nèi)不殘留食物，在分次灌注時，控制每次的量和速度以降低誤吸風(fēng)險，管飼后30分鐘內(nèi)不可翻身、搬動患者，以防唾液誤吸或食物反流，及時清除或吸引多余的唾液。嚴(yán)格交接鼻飼管相關(guān)信息(插入鼻孔、長度、固定)，保證口腔護(hù)理3次/日[15]。②感覺促進(jìn)訓(xùn)練：用棉簽蘸少許冰水或不同味道的果汁、菜汁刺激患者上下牙齒咬合面、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根處，同時進(jìn)行空咽，3次/日，5～10分鐘/次，以鍛煉吞咽功能刺激舌部味覺[3,16，17]。③吞咽器官訓(xùn)練：指導(dǎo)患者張口將舌盡力前伸、后縮、上提、下壓、側(cè)送；舌肌呈遲緩性的患者，用舌推抵壓舌板，舌肌緊張或萎縮者，采用舌肌牽拉法。加強(qiáng)唇、下頜、軟腭、吸吮、咀嚼肌及聲帶閉合運動控制，強(qiáng)化吞咽器官肌群的力量及協(xié)調(diào)性，以改善吞咽功能。訓(xùn)練2次/日，5～10分鐘/次[16，18，19]。④吞咽姿勢改變：為解除吞咽障礙需調(diào)整患者頭部或身體姿勢，如頭部姿勢調(diào)整包括頸部旋轉(zhuǎn)、低頭吞咽、側(cè)方吞咽、從仰頭到點頭吞咽、頭部后仰、空吞咽與交互吞咽；身體姿勢調(diào)整包括盡力在坐位下進(jìn)食，病情不允許情況下，將床頭搖高30°～60°，頸前傾，墊起偏癱側(cè)的肩部，于患者健側(cè)喂食[20]。⑤吞咽輔助手法：如保護(hù)氣管的聲門上吞咽、超聲門上吞咽、用力吞咽、門德爾森吞咽技術(shù)等[21]，訓(xùn)練2次/日，5～10分鐘/次。目的是增強(qiáng)患者對感覺和運動協(xié)調(diào)性的自主控制，增加運動力度，避免誤吸，保護(hù)呼吸道，但對認(rèn)知或嚴(yán)重言語障礙者不適用。⑥食物的選擇和入口量：吞咽能力中度以下者給予易于吞咽的半流質(zhì)飲食，將食物做成凍狀、糊狀，進(jìn)食量從小量(1～4ml)開始逐步增加，掌握一口量(流質(zhì)1～20ml，糊狀食物3～5ml，果凍5～7ml，肉團(tuán)2ml)。每次吞咽食物后，反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下，或每次吞咽后飲少量水(1～2ml)，以防止食物滯留。明顯吞咽障礙時，禁忌飲水。進(jìn)食時，應(yīng)把食物放在健側(cè)舌后或健側(cè)頰部最能感覺食物的位置，利于吞咽[22]。進(jìn)食后做好患者口腔護(hù)理、排痰。(4)做好保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作技術(shù)，減少外源性細(xì)菌的定植。 (5)干預(yù)時間：患者入院1～7天。

1.3 評價指標(biāo) 根據(jù)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],選擇以下指標(biāo)為評價內(nèi)容：①體溫>38℃；②白細(xì)胞<4000個/mm3或白細(xì)胞>12000個/mm3；③意識狀態(tài)改變；④痰液性狀；⑤新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/分鐘)；⑥肺部聽診有無啰音或爆裂音或支氣管呼吸音；⑦Pa02/Fi02≤240；⑧胸片有無新出現(xiàn)或進(jìn)展的持續(xù)性浸潤性病變、實變或空洞形成；⑨細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩樣本均數(shù)比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、腦卒中類型、吞咽功能及SAP風(fēng)險評估方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%) ]

注：1)為χ2值；2)為t值。

2.2 兩組患者SAP評價指標(biāo)及SAP發(fā)生率 兩組患者發(fā)生SAP情況比較，有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.022，P=0.045，見表2)。

表2 兩組患者SAP評價指標(biāo)及SAP發(fā)生情況比較[n(%) ]

3.討論

集束化護(hù)理干預(yù)策略是針對某種問題制定的一系列具有循證依據(jù)的聯(lián)合護(hù)理措施，有利于提高護(hù)理效果，其關(guān)鍵點是強(qiáng)調(diào)必須持續(xù)地執(zhí)行策略中每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或選擇性執(zhí)行[23]。集束化護(hù)理干預(yù)因具有將分散的護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)聯(lián)合多學(xué)科合作的特點，其護(hù)理理念已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中。研究證實SAP是腦卒中患者死亡的重要因素之一[4]，并且增加醫(yī)療費用和延長腦卒中患者的住院時間[24]。SAP多出現(xiàn)在腦卒中發(fā)病后1周之內(nèi)，尤其是發(fā)病后3天左右[25]。本研究在腦卒中發(fā)病后即開始進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示SAP的發(fā)生率明顯降低，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明早期集束化護(hù)理干預(yù)對預(yù)防腦卒中SAP發(fā)生的有效性。腦卒中患者發(fā)生SAP的風(fēng)險因素很多，早期進(jìn)行持續(xù)、不間斷地集束化護(hù)理，包括從患者的體位管理、呼吸道管理、吞咽-攝食管理、保護(hù)性隔離等多方面進(jìn)行干預(yù)，因此控制了SAP的可控風(fēng)險因素，從而極大限度地降低SAP的發(fā)生,改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸,提高患者回歸社會的能力,降低病死率,縮短住院時間,減少患者的住院費用。

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Effectofearlyclusterinterventiononstrokeassociatedpneumonia

(CHENZuowei,QIYan.

1.NursingofYanbianuniversity,Yanbian133002;2.AffiliatedHospitalofYanbianUniversity,Yanbian133000,China.)

ObjectivesTo explore the effect of early cluster nursing intervention on stroke associated pneumonia.MethodsConvenience sampling to select 60 cases of acute cerebral apoplexy patients hospitalized in 1～7 from November 2016 to March 2017 in a hospital,The patients were randomly divided into intervention group and control group with 30 cases in each group.Two groups of patients were given routine nursing care of stroke, the intervention group continued to carry out cluster nursing intervention within 1～7 days after admission.ResultsThe incidence of stroke associated pneumonia in the intervention group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05), the difference was statistically significant.ConclusionEarly cluster nursing intervention can effectively reduce the incidence of stroke associated pneumonia and reduce mortality.

Stroke, Early, Nursing, Cluster nursing, Associated pneumonia

※通訊作者：齊艷，碩士，副主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向:臨床護(hù)理。

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.059

2017-9-12