薛 楓

作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 350005

預(yù)防性護(hù)理對老年呼衰患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果研究

薛 楓

作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 350005

目的分析預(yù)防性護(hù)理對老年呼吸衰竭機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的臨床治療效果。方法選擇2016年4月至2017年4月在我院呼吸內(nèi)科與ICU收治的老年呼吸衰竭機械通氣患者作為研究對象，共120例，隨機分為研究組和對照組，對照組60例采取常規(guī)護(hù)理方式，為了積極有效地預(yù)防VAP的發(fā)生，研究組60例采取預(yù)防性護(hù)理，對比兩組患者的VAP產(chǎn)生的情況。結(jié)果研究組的脈搏、體溫、呼吸頻率、病死率、VAP的發(fā)生率、住院時間明顯低于對照組，而血氧飽和度明顯高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對老年呼吸衰竭機械通氣患者采用預(yù)防性護(hù)理不僅可以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，而且還能保證治療的可靠性、安全性。

預(yù)防性護(hù)理 呼吸衰竭 老年人 呼吸機相關(guān)性肺炎

機械通氣(MV)是治療重癥呼吸衰竭的主要手段，這種方法早已在臨床治療中被廣泛運用，救治了眾多的呼吸衰竭患者，但防治機械通氣期間的呼吸相關(guān)性肺炎在臨床中成為一大難題[1]。呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣患者常見的病情，根據(jù)有關(guān)報道，機械通氣VAP的病死率大于25%[2]，特別是對于老年患者而言，病死率更高。我院通過對老年呼吸衰竭機械通氣患者實施預(yù)防性護(hù)理干預(yù),獲得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2017年4月在我院呼吸內(nèi)科與ICU收治的老年呼吸衰竭機械通氣患者作為研究對象，共120例,均經(jīng)病史、體征與相關(guān)實驗室檢查結(jié)果確診，符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，男性88例，女性32例，年齡62～82歲。其中慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭74例，重癥哮喘25例，心血管疾病伴心力衰竭8例，肺癌合并呼吸衰竭13例。按照隨機雙盲法分組，將患者分為研究組和對照組，各納入患者60例?；颊呔橥鈪⒓颖狙芯?，簽署知情通知書，并且實驗方案通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。研究組男性43例，女性17例，平均年齡72.4±5.6歲；慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭38例，重癥哮喘12例，心血管疾病伴心力衰竭4例，肺癌合并呼吸衰竭6例；對照組男性45例，女性15例，平均年齡72.1±4.9歲；慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭36例，重癥哮喘13例，心血管疾病伴心力衰竭4例，肺癌合并呼吸衰竭7例。對兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計對比，結(jié)果顯示兩組患者年齡、疾病等都無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組可以進(jìn)行比較(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者都接受止咳祛痰、維持酸堿平衡、解痙平喘、抗感染等進(jìn)行治療，治療前進(jìn)行機械通氣，模式一樣。對照組患者采取常規(guī)護(hù)理方式，研究組為了積極有效地預(yù)防VAP的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)學(xué)上的研究證實，并與患者的實際情況和癥狀相結(jié)合，制作詳細(xì)的護(hù)理計劃，采取預(yù)防性護(hù)理，詳細(xì)的步驟如下。

1.2.1 呼吸機治療的護(hù)理：引導(dǎo)患者取平臥位、半臥位、坐位，并將頭、頸、肩保持在同一平面，為了確保呼吸道通暢，頭要稍微往后仰。按照嚴(yán)格要求進(jìn)行無菌操作，對濕化器、吸痰器、呼吸機(還有氣體濾過管道、空氣過濾器、傳感器等)、霧化器等必須要有專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作，在規(guī)定的時間進(jìn)行消毒，以避免交叉感染?；颊邞?yīng)從左側(cè)30°往右側(cè)30°翻身并叩背，每2.5小時重復(fù)此動作，以促進(jìn)痰液的松解。為了促進(jìn)痰液引流，可采用體外震動排痰機并引導(dǎo)患者咳嗽排痰。依據(jù)痰鳴音的狀態(tài)在適合的時間采取吸痰措施，以減輕對患者呼吸道的刺激；為了保證其安全性，在吸痰前應(yīng)增加氧氣濃度。在進(jìn)行無菌操作時，滅菌注射用水應(yīng)每天更換。如若患者發(fā)生咳嗽無力現(xiàn)象時，可更改其體位，再進(jìn)行吸痰，當(dāng)患者咳痰困難時，可采取霧化進(jìn)行輔助。做好氣管導(dǎo)管氣囊的管理，氣囊采用最小漏氣技術(shù)，確保在通氣時起到膨脹仍然保留少量漏氣度，同時氣管切開時使用氣囊可吸引導(dǎo)管，在吸引時要先將口咽部分泌物充分吸引，然后再進(jìn)行聲門下吸引。

1.2.2 觀察病情：在呼吸機治療過程中，要記錄患者的心率、呼吸(幅度、節(jié)律、呼吸肌運動情況)、血壓、病情緩解情況、血氣指標(biāo)、血氧飽和度、皮膚黏膜的濕度、溫度、口唇發(fā)紺情況、色澤的變化等。還要觀察呼吸機的運作情況，并觀察患者的呼吸運動能否與呼吸機相協(xié)調(diào)。當(dāng)患者發(fā)生呼吸困難和意識模糊等現(xiàn)象，應(yīng)立即搶救。上機40分鐘左右依據(jù)血氣分析結(jié)果并調(diào)整呼吸機的參數(shù)。

1.2.3 鼻飼護(hù)理與口腔護(hù)理：根據(jù)患者的病情適當(dāng)?shù)牟捎妙^高位，避免胃內(nèi)容物發(fā)生返流。機械通氣患者在早期給予鼻飼營養(yǎng)，增強機體抵抗力，在鼻飼前要將床頭抬高同時進(jìn)行一次吸痰，在鼻飼后半小時禁止吸痰。對胃殘留量每4～6小時檢測一次，調(diào)整喂養(yǎng)時間。

1.2.4 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：根據(jù)患者的口型和臉型使用合適的呼吸機面罩，避免過緊，將3M泡沫敷料襯墊在面部、鼻梁部防止出現(xiàn)面部潰瘍，用溫水洗臉，加速面部血液循環(huán)。叮囑患者不要張口呼吸，減少吞咽動作，在床上進(jìn)行適當(dāng)運動促進(jìn)胃腸蠕動。加強對口腔的護(hù)理，在確保氣囊充氣前提下選擇合適的口腔沖洗法，使用氯已定溶液漱口，每周對口腔咽部和痰液進(jìn)行一次常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用針對性強的抗生素，預(yù)防口腔感染。將下呼吸道分泌物及時清除，做好氣道濕化，濕化量每日500ml，濕度60%?；颊咭M量閉眼，減少面罩漏氣。

1.2.5 每天對預(yù)防VIP的措施進(jìn)行監(jiān)控記錄(按照《呼吸機相關(guān)性肺炎防控措施執(zhí)行情況監(jiān)測表》監(jiān)控記錄，見表1)。

表1 呼吸機相關(guān)性肺炎防控措施執(zhí)行情況監(jiān)測表

2.結(jié)果

2.1 對比兩組患者生命體征 研究組的脈搏、體溫、呼吸頻率明顯高于對照組(P<0.05)，而對照組的血氧飽和度低于研究組(P<0.05)，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。詳細(xì)統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 對比兩組患者生命體征

2.2 對比兩組患者的病死率、VAP發(fā)生率情況及住院時間 對照組的病死率明顯高于研究組(P<0.05)，VAP的發(fā)生率高于研究組(P<0.05)，住院時間長于研究組(P<0.05)，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。詳細(xì)情況見表2。

表2 對比兩組患者的病死率、VAP發(fā)生率情況及住院時間[例(%)]

3.討論

呼吸衰竭是指由于不同的原因引發(fā)的肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙的狀況，從而產(chǎn)生缺氧和二氧化碳滯留現(xiàn)象。而對于臨床治療呼吸衰竭這一主要問題上，需要保持呼吸衰竭患者的通氣和換氣功能[3]。機械通氣是指通過非人工氣道的通氣，能夠緩解呼吸肌疲憊，減輕患者呼吸功耗，以緩解患者缺氧的現(xiàn)象。VAP是老年患者機械通氣治療的常見并發(fā)癥和導(dǎo)致病死的主要因素[4]。特別是老年人患者，隨著年齡的增加，組織器官老化及臟器功能的削減，身體機能逐漸變差。所以，恢復(fù)過程變得緩慢，病死率更高。因此，預(yù)防機械通氣患者出現(xiàn)VAP現(xiàn)象，是提升治療效果和減少病死率的重要方式。

預(yù)防性護(hù)理同時也是一種前瞻性護(hù)理，具體措施是：首先預(yù)定研究對象和研究方案，提出有預(yù)見性的問題，采取科學(xué)有效的護(hù)理方法，以避免發(fā)生護(hù)理風(fēng)險事件。預(yù)防性護(hù)理是臨床治療方式中的主要組成部分，目前這種方法被廣泛運用在不同的疾病上，特別是在機體抗感染防御能力不高或長時間臥床者，取得了滿意的效果。通過進(jìn)行氣道濕化、吸痰護(hù)理、增強無菌控制、口腔護(hù)理、加強營養(yǎng)護(hù)理及體位護(hù)理等預(yù)見性的護(hù)理操作，以降低老年人呼吸衰竭機械通氣患者VAP的發(fā)生率[5,6]。研究表明，采取預(yù)防性護(hù)理的研究組患者生命體征較穩(wěn)定，病死率較低，VAP發(fā)生率較低，住院時間不長，跟對照組相比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

總之，預(yù)防性護(hù)理通過采取規(guī)范性、針對性、預(yù)見性的護(hù)理方式，不僅可以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，而且還能保證治療的可靠性、安全性。

1 徐艷.預(yù)防性護(hù)理對老年呼吸衰竭患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18(2)：314-316.

2 任堅，張惠霞.老年呼吸衰竭患者呼吸機相關(guān)性肺炎的原因及護(hù)理措施[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(36)：8877-8877.

3 趙暉.老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎的原因及護(hù)理措施[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(32)：7910-7911.

4 勉永紅，曹艷芬，周紅.預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的護(hù)理對策[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，13(1)：106-107.

5 李明，高曉方，石苗苗.預(yù)防老年呼吸機相關(guān)性肺炎的護(hù)理干預(yù)[J].實用醫(yī)藥雜志，2012，29(1)：42-43.

6 陳珠峰,陳賽喜.預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的護(hù)理措施[J].中國保健營養(yǎng)旬刊,2012,25(11):208-208.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.062

2017-9-14