胰島素瘤致可逆性胼胝體壓部病變綜合征一例

楊瓊 邱志勇 張潔 衛(wèi)景沛 邢巖

·病例報(bào)告·

胰島素瘤致可逆性胼胝體壓部病變綜合征一例

楊瓊 邱志勇 張潔 衛(wèi)景沛 邢巖

胰島素瘤； 胼胝體； 病例報(bào)告

患者 男性，36歲，主因反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)作性意識(shí)障礙1年余、加重6 d，于2015年8月4日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)清晨反復(fù)發(fā)作性意識(shí)不清，仰臥位，無(wú)法喚醒，約2 h后自行恢復(fù)意識(shí)，清醒后無(wú)法回憶，發(fā)作時(shí)大小便失禁1次，無(wú)面色蒼白、四肢抽搐、盜汗等，發(fā)作后遺留頭部昏沉感、逐步自行緩解，偶連續(xù)數(shù)天均有發(fā)作。外院實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖6.24 mmol/L（3.90～6.10 mmol/L）；腰椎穿刺腦脊液檢查蛋白定量0.42 g/L（0.15～0.45 g/L），葡萄糖為 2.39 mmol/L（2.50～4.40 mmol/L），氯化物為126 mmol/L（120～130 mmol/L）。頭部 MRI檢查（2014年9月25日）顯示，雙側(cè)額頂葉和側(cè)腦室旁小梗死灶，胼胝體壓部異常信號(hào)，可疑炎癥或脫髓鞘改變（圖1）。臨床診斷為胼胝體壓部病變待查。予甲潑尼龍沖擊治療（具體劑量不詳），逐漸減量至未再發(fā)作后停藥?；颊呒s3個(gè)月前（2015年5月）勞累后再次出現(xiàn)清晨意識(shí)不清，約1 h后逐漸恢復(fù)意識(shí)，表現(xiàn)為床上呆坐、面色蒼白、眼神呆滯、望向遠(yuǎn)處、呼之不應(yīng)，約2 h后自行緩解，清醒后無(wú)法回憶。為求進(jìn)一步診斷與治療，遂急診入我院。急診檢查血糖2.87 mmol/L，以“意識(shí)障礙待查，低血糖可能性大”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神尚可，睡眠、飲食正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史及家族史均無(wú)特殊。入院后體格檢查：患者體溫36.4℃，呼吸19次/min，脈搏69次/min，血壓110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，語(yǔ)言緩慢，反應(yīng)稍遲鈍，高級(jí)智能檢查正常，簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分30分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）評(píng)分30分；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.50 mm，對(duì)光反射靈敏，視力、視野正常，雙側(cè)聽力和嗅覺(jué)正常，口角無(wú)歪斜；四肢肌力和肌張力均正常，感覺(jué)系統(tǒng)和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查未見(jiàn)明顯異常，生理反射存在，病理放射未引出，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能試驗(yàn)、甲狀腺功能試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物篩查［甲胎蛋白（AFP）、糖鏈抗原199（CA199）、糖鏈抗原153（CA153）、癌胚抗原（CEA）、組織多肽特異性抗原（TPSA）、游離前列腺特異抗原（fPSA）］均于正常值范圍。腹部彩色超聲、心臟超聲、甲狀腺超聲和雙側(cè)腎上腺超聲，以及腦電圖、心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖均無(wú)明顯異常。頭部MRI顯示，雙側(cè)多發(fā)腔隙性梗死灶，胼胝體壓部病變消失（圖2）。入院第1天夜間末梢血糖波動(dòng)于2.50～3.80 mmol/L；第2天清晨6:00末梢血糖2.50 mmol/L、靜脈血糖 1.87 mmol/L，胰島素 12.80 μU/ml（1.80 ～17.0 μU/ml），C 肽 0.66 nmol/L（0.26 ～ 1.73 nmol/L），入院后試驗(yàn)性間斷靜脈滴注或口服葡萄糖溶液（根據(jù)實(shí)時(shí)血糖水平）連續(xù)8 d，空腹血糖水平仍較低，波動(dòng)于2.80～3.90 mmol/L，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，臨床考慮胰島素瘤。腹部CT增強(qiáng)掃描顯示，胰腺體尾部占位性病變，胰島素瘤可能性大（圖3）。遂轉(zhuǎn)入普外科行胰腺體尾部占位性病變切除術(shù)，腫瘤切除后1 h血糖水平即明顯升高。術(shù)后病理學(xué)檢查符合神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖均于正常值范圍。最終病理診斷為胰島素瘤，可逆性胼胝體壓部病變綜合征（RESLES）?；颊吖沧≡?6 d，出院時(shí)一般狀況良好，進(jìn)食和排便基本正常，體格檢查腹部柔軟、無(wú)壓痛，手術(shù)切口愈合良好，已拆線。出院后隨訪3個(gè)月，監(jiān)測(cè)血糖均于正常值范圍，意識(shí)障礙未再發(fā)作。

討 論

胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖較為常見(jiàn)的病因，是臨床常見(jiàn)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，年發(fā)病率為（0.50 ～ 5.00）/100萬(wàn)［1］。胰島素瘤以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)的現(xiàn)象越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，而關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累影像學(xué)特點(diǎn)的報(bào)道較少。胰島素瘤約占胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的25%［2］，女性發(fā)病率略高于男性，可發(fā)生于各年齡段，中位高發(fā)年齡為45歲［3］。約37.70%的胰島素瘤患者曾誤診，43.80%患者可于發(fā)病1年內(nèi)明確診斷。臨床主要表現(xiàn)為胰島素過(guò)度、無(wú)限制分泌致低血糖，發(fā)作時(shí)檢測(cè)血糖水平是明確診斷的主要證據(jù)。胰島素瘤常表現(xiàn)為典型的“Whipple三聯(lián)征”，即昏迷、神經(jīng)精神癥狀、空腹或勞動(dòng)后易發(fā)作；血糖≤2.78 mmol/L；靜脈補(bǔ)充葡萄糖后癥狀迅速緩解。根據(jù)《中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)》［4］，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)滿足以下6項(xiàng)條件可明確診斷：血糖≤2.22 mmol/L，胰島素 ≥6 μU/ml，C肽 ≥0.20 nmol/L，胰島素原 ≥5 pmol/L，β?羥丁酸 ≤2.70 mmol/L，血液和（或）尿液中無(wú)磺脲類藥物代謝物。胰島素瘤的治療方法目前仍是外科手術(shù)治療。治療原則是，局限性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤除非有手術(shù)禁忌癥，均建議手術(shù)切除，＞2 cm或有惡性傾向的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無(wú)論是功能性還是無(wú)功能性均應(yīng)行根治性全切除。此外，胰島素瘤多以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)病。Daggett和 Nabarro［5］報(bào)告 30 例胰島素瘤病例以及回顧總結(jié)7篇文獻(xiàn)包含的222例胰島素瘤患者的臨床資料，認(rèn)為胰島素瘤最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是意識(shí)障礙（172例，68.25%）、昏迷（98例，38.39%）、抽搐發(fā)作（66例，26.19%），而頭痛、乏力、視物不清、感覺(jué)異常、癱瘓等少見(jiàn)，頭暈和構(gòu)音障礙罕見(jiàn)。周葉等［6］將經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的胰島素瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的16例患者分為癲型、腦卒中型、周圍神經(jīng)損害型、自主神經(jīng)損害型和多系統(tǒng)受累型。連立飛等［7］對(duì)低血糖腦病患者進(jìn)行頭部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)低血糖腦病具有較強(qiáng)的區(qū)域選擇性，主要累及大腦皮質(zhì)、海馬、基底節(jié)、胼胝體壓部和皮質(zhì)下白質(zhì)，其中胼胝體壓部受累患者預(yù)后較好、大腦皮質(zhì)受累患者預(yù)后較差。

可逆性胼胝體壓部病變綜合征除低血糖腦病外，還可見(jiàn)于服用或突然撤用抗癲藥物、癲發(fā)作、病毒性腦炎、Wernicke腦病、胼胝體變性、溶血性尿毒癥、顱腦創(chuàng)傷、腦型瘧疾等，部分患者可出現(xiàn)輕度腦炎或腦病癥狀，如發(fā)熱、嗜睡、譫妄、共濟(jì)失調(diào)、幻覺(jué)、癲發(fā)作、定向障礙、眩暈、頭痛等［5，8］。目前關(guān)于可逆性胼胝體壓部病變的報(bào)道僅限于日本，其影像學(xué)特征為：（1）頭部MRI顯示胼胝體壓部病灶呈T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和FLAIR成像高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值降低，T1WI稍低或等信號(hào)、增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化征象。（2）胼胝體壓部病變呈可逆性，與本文患者相一致。病變是否呈可逆性與損傷持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度相關(guān)，及時(shí)糾正血糖后可發(fā)生完全可逆性改變。關(guān)于胼胝體壓部病變消失的時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道不盡一致，Maruya等［9］報(bào)告1例54歲女性患者因低血糖昏迷入院，頭部MRI顯示雙側(cè)內(nèi)囊后肢和胼胝體壓部DWI呈高信號(hào)，補(bǔ)充血糖后2小時(shí)復(fù)查MRI僅遺留胼胝體壓部小灶性高信號(hào)，2天后完全消失。有文獻(xiàn)報(bào)道，胼胝體壓部病變多于補(bǔ)充血糖后1個(gè)月內(nèi)完全消失［10?11］。胰島素瘤合并可逆性胼胝體壓部病變綜合征僅見(jiàn)1例個(gè)案報(bào)道：2013年，Yamashita等［12］報(bào)告1例22歲青年男性患者，胰島素瘤致低血糖腦病，表現(xiàn)為癲持續(xù)狀態(tài)，意識(shí)恢復(fù)后出現(xiàn)構(gòu)音障礙和胼胝體離斷綜合征，頭部MRI顯示雙側(cè)半卵圓中心、胼胝體壓部、右側(cè)內(nèi)囊后肢和雙側(cè)小腦中腳T2WI和DWI高信號(hào)、ADC值降低，經(jīng)血糖管理和胰島素瘤切除后，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，上述影像學(xué)特征逐漸消失。他們認(rèn)為，胼胝體離斷綜合征是由于雙側(cè)半卵圓中心病變而非胼胝體壓部病變，結(jié)合本文患者未出現(xiàn)胼胝體離斷綜合征，可以充分證實(shí)Yamashita等［12］的推斷。在低血糖狀態(tài)下，糖酵解首先供應(yīng)有髓纖維而非少突膠質(zhì)細(xì)胞，故白質(zhì)較灰質(zhì)更易受累，如內(nèi)囊、胼胝體、半卵圓中心等［13?15］，而癲持續(xù)狀態(tài)致可逆性胼胝體壓部病變綜合征的作用機(jī)制可能是細(xì)胞毒性水腫。

［1］Boukhman MP,Karam JH,Shaver J,Siperstein AE,Duh QY,Clark OH.Insulinoma:experience from 1950 to 1995.West J Med,1998,169:98?104.

［2］Horváth E,Gozar H,Chira L,Dunca I,Kiss E,Pávai Z.Insulinoma diagnosed as drug?refractory epilepsy in an adolescent boy:a case report.Rom J Morphol Embryol,2013,54:1147?1151.

［3］Baudin E,Caron P,Lombard?Bohas C,Tabarin A,Mitry E,Reznick Y,Taieb D,Pattou F,Goudet P,Vezzosi D,Scoazec JY,Cadiot G,Borson ?Chazot F,Do Cao C;pour la Société fran?aise d'endocrinologie et le Groupe d'étude des tumeurs endocrines.Malignant insulinoma:recommendations for workup and treatment.Presse Med,2014,43(6 Pt 1):645?659.

［4］Chinese Society of Clinical Oncology Neuroendocrine Tumor Expert Committee. Chinese gastrointestinal pancreatic neuroendocrine tumor expert consensus.Lin Chuang Zhong Liu Xue Za Zhi,2013,18:815?832［.CSCO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家委員會(huì).中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,18:815?832.］

［5］DaggettP,Nabarro J.Neurologicalaspectsofinsulinomas.Postgrad Med J,1984,60:577?581.

［6］Zhou Y,JiangYP,Shen LX,Chen ZQ.Analysisof16 insulinoma cases involving neurological impairment with histopathologically identified.Zhongguo Lin Chuang Shen Jing Ke Xue,2014,22:276?281［.周葉,蔣雨平,沈力行,陳忠清.經(jīng)病理證實(shí)胰島素瘤累及神經(jīng)系統(tǒng)損害16例患者臨床資料分析.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2014,22:276?281.］

［7］Lian LF,Li DJ,Sun JB,Huang LN,Ni L,Jia JP.Neuroimaging features of hypoglycemic encephalopathy.Zu Zhong Yu Shen Jing Ji Bing,2009,16:331?334［.連立飛,李杜娟,孫聚葆,黃麗娜,倪莉,賈建平.低血糖腦病的影像學(xué)特征.卒中與神經(jīng)疾病,2009,16:331?334.］

［8］Fang XM,Yu H,Xu Z,Chen HQ,Chu L.Reversible splenial lesion syndrome:two cases report and review of literature.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2014,14:586?591.［方旭明,余暉,徐竹,陳紅群,楚蘭.可逆性胼胝體壓部病變綜合征：二例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,14:586?591.］

［9］Maruya J,Endoh H,Watanabe H,Motoyama H,Abe H.Rapid improvement of diffusion?weighted imaging abnormalities after glucose infusion in hypoglycaemic coma.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78:102?103.

［10］Hara M,Mizuochi T,Kawano G,Koike T,Shibuya I,Ohya T,Ohbu K,Nagai K,Nagamitsu S,Yamashita Y,Nakayama T,Matsuishi T.A case of clinically mild encephalitis with a reversible spleniallesion (MERS)aftermumpsvaccination.Brain Dev,2011,33:842?844.

［11］KitamiM,Kubo S,Nakamura S,Shiozawa S,Isobe H,Furukawa Y.Acute urinary retention in a 23?year?old woman with mild encephalopathy with a reversible splenial lesion:a case report.J Med Case Rep,2011,5:159.

［12］Yamashita C,Shigeto H,Maeda N,Kawaguchi M,Uryu M,Motomura S,Kira J.Transient interhemispheric disconnection in a case of insulinoma?induced hypoglycemic encephalopathy.J Neurol Sci,2013,335:233?237.

［13］Fünfschilling U,Supplie LM,Mahad D,Boretius S,Saab AS,Edgar J,Brinkmann BG,Kassmann CM,Tzvetanova ID,M?bius W,Diaz F,Meijer D,Suter U,Hamprecht B,Sereda MW,Moraes CT,Frahm J,Goebbels S,Nave KA.Glycolytic oligodendrocytes maintain myelin and long?term axonal integrity.Nature,2012,485:517?521.

［14］Johkura K,Nakae Y,Kudo Y,Yoshida TN,Kuroiwa Y.Early diffusion MR imaging findings and short?term outcome in comatose patients with hypoglycemia. AJNR Am J Neuroradiol,2012,33:904?909.

［15］Kang EG,Jeon SJ,Choi SS,Song CJ,Yu IK.Diffusion MR imaging ofhypoglycemic encephalopathy.AJNR Am J Neuroradiol,2010,31:559?564.

Insulinoma; Corpus callosum; Case reports

Reversible splenial lesion syndrome caused by insulinoma:one case report

YANG Qiong,QIU Zhi?yong,ZHANG Jie,WEI Jing?pei,XING Yan
Department of Neurology,Aviation General Hospital of China Medical University,Beijing 100012,China

XING Yan(Email:drxingyan@163.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.05.014

100012 北京，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

邢巖（Email：drxingyan@163.com）

2017?04?05）