張洋，王國錦，瞿文*

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科，天津 300052 ）

病例報道

肺內(nèi)Castleman病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張洋，王國錦，瞿文*

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科，天津 300052 ）

目的Castleman病（CD）是一種病因不明的、少見的淋巴組織增殖性疾病。肺內(nèi)CD少見，為提高對該病的認(rèn)識，通過病例分析肺內(nèi)Castleman病特點，提高對此類疾病術(shù)前診斷可能性，選擇合適的手術(shù)方式，減少術(shù)后出血。方法回顧性分析一例肺內(nèi)Castleman病患者的臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果本例患者行右肺上葉切除，術(shù)后病理診斷為肺內(nèi)Castleman病。結(jié)論肺內(nèi)Castleman病罕見，注意與肺癌鑒別，PCT-CT對術(shù)前診斷意義小，3D-CT血管造影對于輔助初步診斷這種罕見的肺內(nèi)CD病例起到重要作用。選擇肺葉切除術(shù)可減少術(shù)后出血。

Castleman??；肺癌；肺葉切除

Castleman?。–D）是一種病因不明的、少見的淋巴組織增殖性疾病。由Castleman在1954年首次報道并定義的[1]。根據(jù)組織病理學(xué)分為透明血管型（hyaline vascular,HV）、漿細(xì)胞型（plasma cell,PC）及混合型（Mixed/HV-PC）三種類型。臨床上分為局灶型（localize Castleman’s disease,LCD）與多中心型（multicentric Castleman’s disease,MCD）。前者局限于單部位的淋巴結(jié)，很少有全身癥狀；后者是一種累及全身的淋巴結(jié)病，常伴有多系統(tǒng)、多器官的異常，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。其中肺CD大多累及縱隔、肺門[2]，本病的肺內(nèi)受累是極為罕見的，容易誤診為肺癌等，為提高對該病的認(rèn)識，現(xiàn)將本院收治的1例肺內(nèi)CD報道并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)如下。

1 病例資料

患者女，70歲，因“皮膚瘀斑半年，加重伴乏力1月”于2014年8月22日入院治療?；颊哂谌朐呵鞍肽隉o明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘀斑，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：WBC 2.9×109/L，RBC 2.4×1012/L，PLT 13×109/L，Hb 82g/L，CT示右肺尖不規(guī)則結(jié)節(jié)，行PCT-CT示右肺上葉占位，多發(fā)骨質(zhì)破壞，及雙側(cè)股骨骨髓腔內(nèi)軟組織密度影，葡萄糖代謝增高，考慮右肺癌伴轉(zhuǎn)移可能，予以成分血輸注等對癥支持治療，后再次復(fù)查胸CT示：右肺尖胸膜下軟組織腫塊影，左肺上葉前段小結(jié)節(jié)，暫不考慮肺癌，予以成分血輸注等對癥支持治療后出院。于入院前1月余出現(xiàn)雙下肢多發(fā)出血點，伴乏力，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液科，行骨穿及相關(guān)檢查，考慮為不典型再生障礙性貧血，予以環(huán)孢素、潑尼松及升紅、升白、升血小板、成分血輸注等治療后，血象無明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查PET-CT示：右肺尖可見斑片狀軟組織密度影，核素輕度聚集，SUV最大值2.7，葡萄糖代謝增高（圖1），右側(cè)胸腔積液，子宮體積增大，宮腔內(nèi)葡萄糖代謝增高，考慮惡性病變。右頸深部小淋巴結(jié)影。脾靜脈后方可見腫大淋巴結(jié)影。為進(jìn)一步明確診療，而至我科。查體：神清，貧血貌，皮膚可見散在陳舊性瘀斑，淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大，咽不紅，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，律齊，心音可，HR 73次/分，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。血常規(guī)：WBC 2.27×109/L，RBC 2.1×1012/L，PLT 32×109/L，Hb 67g/L，Ret 1.14%，N 33%，L 60%，M 6%，E 1%。肝腎功（-），凝血功能：D-Dimer 958 ng/mL，余（-）。病毒全套：B19IgM（+），肺癌標(biāo)志物（-），腫瘤全項（女）（-），HIV（-），血三項：維生素B121,180 pg/mL，鐵蛋白1,503 ng/mL，葉酸（-）。骨穿示:（髂骨）紅系增高，粒巨減低。（胸骨）紅系增高，粒巨減低，漿細(xì)胞比例增高，Th/s 2.07，CD5+CD19+/CD19+8.51，F(xiàn)ISH（-），BMMNC-Ab（-），PNH克?。?），MDS表型（-），小組化：環(huán)鐵21%，染色體46，XX[9]，骨髓活檢示增生極度低下，未見轉(zhuǎn)移癌。胸CT平掃+強化：右肺尖軟組織密度影，最大直徑2.4 cm，邊緣毛糙，與縱膈胸膜相連，增強檢察后可見明顯強化，考慮腫瘤性病變可能性大（圖2）。婦科B超示：子宮體積增大，子宮內(nèi)膜增厚0.5 cm。婦科行診刮并送檢病理：（子宮內(nèi)膜）破碎之增生的鱗狀上皮，（宮腔印片）可見核異質(zhì)細(xì)胞，（宮頸印片）未見腫瘤細(xì)胞。予以抗病毒、促造血、成分血輸注等治療后，血象好轉(zhuǎn)，遂至肺外科，行胸腔鏡下右肺上葉楔形切除，并送檢病理：淋巴濾泡形成，部分可見小生發(fā)中心，周圍漿細(xì)胞增生；免疫組化染色示漿細(xì)胞CD38和CD138陽性，Kappa表達(dá)稍高于Lamda，增生淋巴濾泡呈CD20和Bcl-2陽性，CD35灶性陽性，CD43陰性，淋巴濾泡FDC網(wǎng)呈CD21和CD23陽性，Ki-67index低表達(dá)；考慮為淋巴組織增殖性疾病，至腫瘤醫(yī)院會診示：CD20（+）、CD38（+）、CD21（+）、BCL-2（濾泡+）、κ（+）、λ（+）、CD3（-）、CD23（-）、CD43（-）、Ki67低表達(dá)，考慮淋巴組織增生（Castleman?。▓D3）?；颊叻艞夁M(jìn)一步治療，自動出院。

2 討論

CD是一種少見的淋巴組織增殖性疾病，成人、兒童均可發(fā)病，成人多見。目前認(rèn)為CD的病因尚不明確，近年來研究發(fā)現(xiàn)可能與以下幾方面有關(guān)：①病毒感染：如卡波氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒（KSHV）、人皰疹病毒-8型（HHV-8）、人類免疫缺陷病毒（HIV）等。有研究表明在HIV（+）的MCD患者中，HHV-8檢出率為100%，而對照組淋巴細(xì)胞增生性疾病患者檢出率明顯降低[3]。此外，抗病毒治療可使部分患者病情緩解，亦支持病毒感染與CD發(fā)病相關(guān)。②免疫缺陷與免疫調(diào)節(jié)異常：有研究表明AIDS患者可同時發(fā)生CD和Kaposi肉瘤，也有CD最終發(fā)展為Kaposi肉瘤者，均提示該病發(fā)病機制與免疫缺陷有關(guān)，使用美羅華聯(lián)合阿霉素方案治療HIV感染后的KSHV-MCD患者，3年總體存活率可達(dá)到81%[4]。此外，CD可表現(xiàn)自身免疫性血細(xì)胞減少，RF、Coombs試驗和ANA（+）提示可能與自身體免疫機制有關(guān)。③細(xì)胞因子：IL-6可介導(dǎo)小鼠出現(xiàn)類似CD表現(xiàn)，如發(fā)熱、貧血、低蛋白血癥、脾腫大等全身癥狀。用人重組抗IL-6受體抗體（rhPm-1）治療7例MCD患者，全身癥狀如發(fā)熱、疲勞得到改善，治療后受累淋巴結(jié)活檢顯示增生的淋巴濾泡不論在數(shù)量上還是大小上均明顯減少[5]。有大約50%的MCD患者病毒指標(biāo)HIV、HHV-8陰性，稱為特發(fā)型MCD（iMCD）[6]，其發(fā)病與IL-6水平升高有關(guān)，也有研究表明IL-2、VEGF和IL-1在 iMCD發(fā)病中起驅(qū)動作用。

CD可能出現(xiàn)在身體的任何部位淋巴結(jié)，最常見的部位是頸部（42%），縱隔（31%），腹部（18%）和腹膜后（5%），結(jié)外受累少見[7]。Nadir等[8]報道截止至2014年，在英文文獻(xiàn)中共發(fā)現(xiàn)8例肺內(nèi)CD病例，病理分型均為透明血管型，平均年齡30歲，女性4例，男性4例，2例位于左上肺，2例位于左下肺，3例位于右下肺，1例位于右上肺，可見肺內(nèi)受累是非常罕見的。發(fā)現(xiàn)無或伴有全身癥狀如發(fā)燒、盜汗、消瘦、貧血、肝脾腫大、血沉增快，白細(xì)胞持續(xù)增高、多部位淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、腹腔積液、腎臟損害等的肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者要考慮到CD病的可能。

文獻(xiàn)報道的8例肺內(nèi)CD患者中，其中6例予以肺葉切除術(shù)，2例行單純腫瘤切除術(shù)。后2例患者出現(xiàn)術(shù)中大出血，研究表明，對于診斷明確的CD患者，術(shù)前動脈栓塞可減少出血的風(fēng)險[8]。所以建立這些罕見病例的典型成像，爭取在術(shù)前診斷CD以避免不必要的手術(shù)干預(yù)和術(shù)后并發(fā)癥具有非常重要的意義。本例患者在手術(shù)前多次CT檢查示右肺尖軟組織密度影，最大直徑2.4 cm，邊緣毛糙，與縱膈胸膜相連，增強檢察后可見明顯強化；并先后2次行PET-CT檢查均無特征性改變。這是由于CD可以通過模仿轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大使影像學(xué)出現(xiàn)假陽性結(jié)果，所以PET/CT在CD的術(shù)前診斷中的價值很低[9,10]。

Ota[10]報道了一例X線檢查發(fā)現(xiàn)右肺內(nèi)單發(fā)腫塊的19歲男性患者，行胸CT平掃和增強CT掃描發(fā)現(xiàn)病灶為含有少量鈣化的軟組織密度腫塊，增強掃描示腫塊顯著強化。進(jìn)一步行三維CT（3D-CT）血管造影檢查，顯示了病灶內(nèi)血供豐富和周邊2支來自右支氣管動脈的供血滋養(yǎng)動脈。這與Moon等[11]研究指出CD患者病灶為軟組織密度腫塊，增強掃描示腫瘤早期顯著強化和延遲期持續(xù)強化，病灶內(nèi)豐富的毛細(xì)血管增生和周邊較多的供血滋養(yǎng)動脈是一致的。Ota[10]考慮患者CD病的可能性大，根據(jù)腫瘤血供選擇了右中下肺葉切除術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)大出血。這些影像學(xué)特征提示醫(yī)生做出正確的初步診斷并為手術(shù)方式提供指導(dǎo)，減少了術(shù)后出血等并發(fā)癥?？梢?D-CT血管造影對于輔助初步診斷這種罕見的肺內(nèi)CD病例是非常有意義的。

圖1 PET-CT示右上肺葉占位

圖2 胸CT示右上肺葉占位

圖3 病理圖片HE染色（SP,×100）

LCD患者多以手術(shù)切除伴系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為主，預(yù)后良好。肺內(nèi)CD，大多數(shù)術(shù)者選擇進(jìn)行肺葉切除術(shù)，可以減少術(shù)后出血。也有研究表明如果腫瘤不位于中心位置，肺葉保留，邊緣陰性切除更合適。但腫瘤位于中心位置或者和鄰近支氣管或血管的粘連，應(yīng)選擇肺葉切除術(shù)[12]。MCD患者以全身綜合治療為主，可考慮給化療、放療、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（干擾素α、沙利度胺、抗IL-6抗體、抗IL-6R抗體、利妥昔單抗等）治療及抗病毒治療（如更昔洛韋、膦甲酸鈉和西多福韋等通過有效抑制HHV-8復(fù)制起到抗病毒作用）。有研究表明無論初治還是復(fù)發(fā)的HIV+HHV8+MCD患者，應(yīng)選用利妥昔單抗為主的化療，但在HIV-或HHV8-的iMCD患者中司妥昔單抗的治療效果更好[6]。多數(shù)MCD患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染、腎損害及轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤或者Kaposi肉瘤，預(yù)后不良。

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A case report of intrapulmonary Castleman’s disease with literature review

Yang ZHANG,Guojin WANG,Wen QU*
Department of Hematology,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin 300052,China

ObjectiveCastleman’s disease (CD) is a rarely seen lymphoproliferative disorder with unknown etiology.Intrapulmonary lymph node involvement in CD is very rare.The aim of this study is to establish a correct preoperative diagnosis by analyzing the clinical features of intrapulmonary Castleman’s disease.MethodsWe retrospectively reviewed the medical records of one patient with intrapulmonary CD and reviewed the literature of CD.ResultsTo resection of right upper lobe,and the histopathological analysis revealed an intrapulmonary CD.ConclusionIntrapulmonary CD is exceedingly rare,which should be part of the differential diagnosis when an intrapulmonary mass with the features described in this report.The value of the PET/CT in the preoperative diagnosis is low.We found that the angiographic features of 3D-CT angiography were useful for diagnosing this rare case of intrapulmonary CD.

Castleman’s disease; Lung cancer; Lobectomy