ALT輕度升高的慢性HBV感染者臨床特征與病理學的關系

李 偉， 徐葵花， 趙守松

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 感染科， 安徽 蚌埠 233000)

論著/病毒性肝炎

ALT輕度升高的慢性HBV感染者臨床特征與病理學的關系

李 偉， 徐葵花， 趙守松

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 感染科， 安徽 蚌埠 233000)

目的探討ALT在1～2倍正常值上限的慢性HBV感染者肝組織病理學改變和臨床特征之間的關系。方法收集2015年7月-2016年12月于蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院住院的80例ALT水平在1～2正常值上限的慢性HBV感染者，所有患者行肝穿刺活組織檢查，根據(jù)HBeAg陽性(n=42)或陰性(n=38)分為2組，并分析其肝組織病理學改變與患者年齡、性別、HBV DNA載量等的關系。計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。結果HBeAg陰性患者的年齡、血清ALT水平明顯高于HBeAg陽性患者，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為12.35、7.18，P值均<0.01)。HBeAg陰性組中炎癥程度≥G2患者的比例、纖維化程度≥S2患者的比例均高于HBeAg陽性組，差異有統(tǒng)計學意義(54.8% vs 76.3%，χ2=53.68，P<0.01；57.1% vs 73.7%，χ2=46.67，P<0.01)。共有35例患者予免疫組化染色法顯示肝組織內HBsAg和HBcAg的表達，2組患者肝組織內HBsAg和HBcAg的免疫染色評分差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。結論對于ALT輕度升高的慢性HBV感染者，HBeAg陰性患者的肝臟病變明顯重于HBeAg陽性患者，對年齡較大、病程較長的患者，均建議行肝穿刺活組織檢查，對指導抗病毒治療具有積極意義。

肝炎， 乙型， 慢性； 丙氨酸轉氨酶； 病理學， 臨床

HBV感染者抗病毒治療的適應證主要為ALT>2倍正常值上限(ULN)和HBV DNA載量明顯升高[1]，ALT水平為1～2×ULN的慢性HBV感染者中，仍有很多患者肝組織學存在明顯的改變而需要抗病毒治療[2]。本研究探討了ALT水平為1～2×ULN的HBeAg陽性或陰性慢性HBV感染者的臨床特點與肝病理組織學之間的關系，為該部分患者抗病毒治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年7月-2016年12月蚌埠醫(yī)學院第一附屬院感染病科住院并行肝穿刺活組織檢查的慢性HBV感染者，診斷標準依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]，納入患者既往從未接受過抗病毒治療，肝活組織檢查前連續(xù)隨訪3次以上，每次間隔2個月以上，血ALT水平均為1～2×ULN。排除合并丙型肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝等，影像學檢查排除肝硬化及肝癌。

1.2 方法

1.2.1 血清病原學及生化學檢測 血清肝功能檢測采用全自動生化分析儀(日本Olympus AU2700型)，ALT ULN：男性40 U/L，女性35 U/L；HBV血清標志物檢測采用ELISA試劑盒(上海榮盛生物科技有限公司)；血清HBV DNA載量檢測采用熒光定量PCR儀(試劑來自中山大學達安基因股份有限公司)。

1.2.2 病理學檢查 納入患者均簽署知情同意書?；颊邿o肝穿刺禁忌證。 B超定位局麻后以16 G肝穿刺針快速穿刺活體組織。肝組織長度均在1 cm以上，至少包含3個及以上完整的匯管區(qū)，標本置于10%甲醛溶液固定，石蠟包埋、切片、行HE及網(wǎng)狀纖維染色，由本院指定的病理科醫(yī)師讀片，參照2000年《病毒性肝炎防治方案》[3]將炎癥活動度分級分為G0～G4，纖維化分期分為S0～S4。

1.2.3 免疫組化 采用免疫組化染色法(二步法)檢測HBsAg和HBcAg，其抗體購自中山大學達安基因股份有限公司。采用染色陽性細胞百分率(Pi)與染色強度相結合的半定量法作為結果判定，免疫染色評分(immunostaining score，ISS)= Pi×染色強度/4。

2 結果

2.1 一般資料 共納入慢性HBV感染者80例，其中HBeAg陽性42例(52.5%)，HBeAg陰性38例(47.5%)。HBeAg陽性組男性患者比例、HBV DNA載量高于HBeAg陰性組；HBeAg陰性組患者年齡、ALT水平高于HBeAg陽性組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)(表1)。

2.2 肝臟病理炎癥結果比較 所有患者肝組織均有不同程度的炎癥改變，以G2為主。HBeAg陰性組中炎癥程度≥G2患者的比例高于HBeAg陽性組，差異有統(tǒng)計學意義(54.8% vs 76.3%，χ2=53.68，P<0.01)(表2)。

2.3 肝臟病理纖維化結果比較 所有患者肝組織均有不同程度的纖維化改變，2組患者均以S1～S2為主。HBeAg陰性組中纖維化程度≥S2患者的比例高于HBeAg陽性組，差異有統(tǒng)計學意義(57.1% vs 73.7%，χ2=46.67，P<0.01)(表3)。

表2 2組患者肝臟病理炎癥程度比較(例)

表3 2組患者肝臟病理纖維化結果比較(例)

2.4 肝組織內HBsAg的免疫組化結果比較 所有患者中，行免疫組化染色者35例，HBeAg陽性組20例，HBeAg陰性組15例。2組患者HBsAg在肝細胞質的表達陽性率分別為75.0%、73.3%，在肝細胞膜的表達陽性率分別為25.0%、26.7%，陽性著色部位以細胞質多見。2組患者HBsAg的ISS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 2組患者肝組織內HBsAg的免疫組化結果比較

2.5 肝組織內HBcAg的免疫組化結果比較 2組患者HBcAg陽性著色部位多在肝細胞質，陽性率分別為75.0%、66.7%，在肝細胞核的表達陽性率分別為30.0%、33.3%，同一肝細胞的細胞質、細胞核可同時著色(圖1)。2組患者HBcAg的ISS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。

表1 2組患者一般資料比較

圖1 HBcAg免疫組化染色結果(免疫酶標法，×400)

3 討論

目前抗病毒治療是慢性乙型肝炎(CHB)的主要治療手段，通過長期抗病毒治療可以減少肝病相關事件的致死率和肝癌的發(fā)生率[4-5]。現(xiàn)有的我國及國際上權威的CHB防治指南均推薦ALT>2×ULN為抗病毒治療指征，ALT是反映肝臟炎癥的敏感指標，但不能反映肝的所有病變，特別是纖維化及其進展程度[6]。有研究[7]表明，ALT輕度升高的慢性HBV感染者的肝組織依然可能發(fā)生顯著的炎癥病變及纖維化改變。本研究對80例ALT輕度升高的慢性HBV感染者HBeAg不同狀態(tài)下的臨床特點與肝活組織檢查病理學改變進行了比較，探究肝組織內HBV抗原的表達、HBV DNA載量與相關血清學指標之間的關系。

ALT水平在臨界值或1～2×ULN的HBV感染者，特別是年齡35～40歲的CHB患者肝活組織檢查可能顯示明顯的壞死炎癥和纖維化[8]。ALT為1～2×ULN與ALT為2～6×ULN的HBV感染者發(fā)生肝硬化等并發(fā)癥的風險相似[9]。對于ALT≤2×ULN的患者，如果其HBV DNA載量高，且ALT為1～2×ULN，多項研究表明無論采用核苷和核苷酸類藥物或干擾素α治療，療效均欠佳。 本研究發(fā)現(xiàn)，在80例ALT輕度升高的慢性HBV感染者中，HBeAg陽性患者占42例(52.5%)，HBeAg陰性患者占38例(47.5%)；42例HBeAg陽性患者中肝臟炎癥≥G2級占54.8%，纖維化程度≥S2期占57.1%，38例HBeAg陰性患者中肝臟炎癥≥G2級占76.3%，纖維化程度≥S2期占73.7%；HBeAg陰性患者的年齡、血清ALT水平及肝臟病變程度均明顯高于HBeAg陽性患者(P值均<0.05)，與周萍等[10]研究結果相近。另有研究[11]發(fā)現(xiàn)，在血清ALT<2×ULN時， 血清AST、GGT、Alb水平與肝組織纖維化程度顯著相關，而血清ALT和Glo水平與其無明顯相關性。因此，轉氨酶輕度升高的慢性HBV感染者中部分仍需抗病毒治療，肝活組織檢查才能更詳細地了解肝臟病變嚴重程度，并及時開始抗病毒治療[12]。

耿曉霞等[13]發(fā)現(xiàn)對于ALT<2×ULN的慢性HBV感染者，HBeAg陰性患者的肝臟病變明顯重于HBeAg陽性患者，密切隨訪血清ALT、脾臟厚度、門靜脈內徑、肝硬度值，對于協(xié)助了解肝臟病理變化、決定抗病毒治療時機有一定的提示作用。而陳學福等[14]研究同樣發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，HBeAg陰性的低ALT水平慢性HBV攜帶者的肝組織病理學損傷進展的風險增加，及時進行肝組織學檢查可盡早發(fā)現(xiàn)病變并給予抗病毒治療。有研究[15-16]指出年齡>30歲的HBeAg陰性CHB患者，不論ALT水平如何，均建議行肝活組織檢查，且ALT水平在1.5×ULN以上應開始抗病毒治療。對于肝病理學檢查顯示Knodell組織學活動評分≥4或炎癥分級≥G2且癥狀輕微的CHB患者應進行抗病毒治療[17]，此類患者干擾素α治療效果欠佳，需慎重選擇，應選用高耐藥屏障的核苷和核苷酸類藥物(如恩替卡韋、替諾福韋)進行單藥治療，或選用無交叉耐藥的2種藥物聯(lián)合治療(如拉米夫定或替比夫定聯(lián)合阿德福韋)。因此，針對ALT水平未達到治療指征的HBV感染者，若有家族史(如肝硬化、肝癌)、年齡>40歲、ALT>0.5×ULN等高危因素存在時，應排除降酶藥物對ALT水平的影響，建議及時行肝活組織檢查，當病理檢查結果顯示肝炎性改變及纖維化改變超過一定程度時，應盡早實施抗病毒治療，以減少肝硬化的發(fā)生，延緩疾病進程。

HBV感染是否慢性化可通過肝細胞內HBsAg和HBcAg免疫組化染色確定，HBsAg在急性肝炎時通常不表達，在慢性HBV感染者中，HBsAg水平與肝臟炎癥和纖維化呈負相關，隨著炎癥反應和纖維化程度加重，HBsAg水平下降[18]。在慢性HBV感染者治療時，尤其是HBeAg陰性患者，由于HBcAg可以作為靶抗原受到免疫細胞攻擊而破壞，因此HBcAg消失提示治療有效。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，非活動性HBsAg攜帶者肝組織中HBcAg陽性率明顯低于慢性HBV攜帶者。本研究結果顯示，HBsAg和HBcAg在2組患者肝細胞質的表達陽性率均較高，肝細胞膜和肝細胞核中也分別發(fā)現(xiàn)較低的HBsAg、HBcAg表達，HBsAg和HBcAg在2組患者肝細胞內ISS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，與相關研究[19]結果類似。

由于存在免疫耐受期，肝活組織檢查并非診斷所有乙型肝炎的常規(guī)手段，但肝活組織檢查的價值在于提供以下重要信息，包括感染階段、浸潤細胞的性質、肝臟病變嚴重程度(炎癥分級和纖維化分期)、肝細胞脂肪變性和鐵沉著情況，以及有助于確定癌前期病變。目前，有關病毒水平、基因表型和免疫狀態(tài)對病理學的作用觀點不一，需要大量多中心研究進一步探討。

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引證本文：LI W, XU KH, ZHAO SS. Association between liver pathology and clinical features in patients with chronic HBV infection and slightly elevated alanine aminotransferase[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2123-2126. (in Chinese)

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(本文編輯：葛 俊)

AssociationbetweenliverpathologyandclinicalfeaturesinpatientswithchronicHBVinfectionandslightlyelevatedalanineaminotransferase

LIWei,XUKuihua,ZHAOShousong.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu,Anhui233000,China)

ObjectiveTo investigate the association between liver pathological changes and clinical features in patients with chronic HBV infection and alanine aminotransferase (ALT) 1-2×upper limits of normal (ULN).MethodsA total of 80 patients with chronic HBV infection and ALT 1-2×ULN who were hospitalized in The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from July 2015 to December 2016 were enrolled. All patients underwent liver biopsy, and according to positive or negative HBeAg, these patients were divided into two groups, and the association of liver pathological changes with age, sex, and HBV DNA load was analyzed. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsThe HBeAg-negative group had significantly higher age and serum ALT level than the HBeAg-positive group (t=12.35 and 7.18, bothP<0.01). Compared with the HBeAg-positive group, the HBeAg-negative group had a significantly higher proportion of patients with liver inflammation ≥G2 (54.8% vs 76.3%,χ2=53.68,P<0.01) or fibrosis degree ≥S2 (57.1% vs 73.7%,χ2=46.67,P<0.01). Immunohistochemical staining was performed for 35 patients to measure the expression of HBsAg and HBcAg in the liver, and there were no significant differences in the staining scores of HBsAg and HBcAg between the two groups (bothP>0.05).ConclusionAmong patients with chronic HBV infection and slightly elevated ALT, HBeAg-negative patients have significantly worse conditions of liver lesions than HBeAg-positive patients. Liver biopsy is recommended for older patients with a long course of disease, in order to provide guidance for antiviral therapy.

hepatitis B, chronic; alanine transaminase; pathology, clinical

R512.62

A

1001-5256(2017)11-2123-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.014

2017-07-31；

2017-08-18。

安徽省教育廳一般項目(學校)(KJ2015B089by)

李偉(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝病及相關研究。

趙守松，電子信箱：zhaoshousong@139.com。