孫新增，張 霆，白建平，肖寶強(qiáng)

胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊疾患危險(xiǎn)因素的病例分析

孫新增，張 霆＊，白建平，肖寶強(qiáng)

目的 探討胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽囊疾患的危險(xiǎn)因素。方法 收集2000年1月—2016年1月于筆者所在醫(yī)院行胃癌根治術(shù)后并發(fā)膽囊疾患的520例患者資料。以單因素分析與Logistic多因素模型分析影響胃癌術(shù)后膽囊疾患發(fā)生的非手術(shù)因素及手術(shù)因素。其中，非手術(shù)因素包括：年齡，性別，空腹血糖，總膽紅素，直接膽紅素，γ-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶，腫瘤分化程度，腫瘤直徑，腫瘤T分期；手術(shù)因素包括：手術(shù)方式，NO.5，NO.7，NO.8a，NO.9，NO.12淋巴結(jié)清掃。結(jié)果 520例中，術(shù)后126例（24.2%）發(fā)生膽囊炎，32例（6.2%）發(fā)生膽囊結(jié)石，6例（1.2%）發(fā)生膽囊息肉。 單因素分析結(jié)果顯示：空腹血糖異常（χ2=10.330，P=0.001）、手術(shù)方式（χ2=4.955，P=0.026）、NO.8a（χ2=12.337，P=0.000），NO.12 淋巴結(jié)清掃（χ2=7.815，P=0.005）與胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊疾患相關(guān)。 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)方式（OR=1.22，95%CI=0.771~1.869，P=0.047），NO.8a 清掃（OR=3.86，95%CI=2.151~6.999，P=0.006）是獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。結(jié)論 手術(shù)方式，NO.8a淋巴結(jié)清掃是胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊疾患的主要危險(xiǎn)因素。

胃腫瘤；膽囊炎；危險(xiǎn)因素；手術(shù)

早期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，胃切除術(shù)后患者膽囊炎或膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯升高［1］。有研究認(rèn)為，這可能與膽囊收縮素（CCK）分泌減少、迷走神經(jīng)損傷等因素有關(guān)［2］。但對無膽囊疾患的胃癌患者行同期切除，顯然不符合倫理學(xué)要求和外科原則。因此，可行的方法是找出胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊疾患的相關(guān)危險(xiǎn)因素，積極采取相應(yīng)干預(yù)措施，減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2000年1月—2016年1月于筆者所在醫(yī)院普通外科行胃癌根治術(shù)的520例患者資料。其中，男389例，女131例；年齡39～76歲，中位年齡59歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為胃腺癌；（2）淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥15枚/例；（3）無膽囊疾患史；（4）淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)第3版《胃癌治療指南》［3］。

1.2 影響因素 非手術(shù)因素包括：年齡，性別，空腹血糖，總膽紅素，直接膽紅素，γ-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶，腫瘤分化程度，腫瘤直徑，腫瘤T分期；其中，空腹血糖＞6.1 mmol/L為異常，總膽紅素（TBIL）＞20 μmol/L 為異常，直接膽紅素（DBIL）＞8 μmol/L為異常，γ-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶（GGT）＞46 IU/L 為異常，堿性磷酸酶（ALP）＞125 IU/L為異常。手術(shù)危險(xiǎn)因素包括：NO.5、NO.7、NO.8a、NO.9、NO.12 淋巴結(jié)清掃，手術(shù)方式包括：遠(yuǎn)端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除術(shù)。淋巴結(jié)分組依據(jù)日本第14版《胃癌處理規(guī)約》［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后膽囊疾患發(fā)生情況 全組520例胃癌患者，其中126例 （24.2%）術(shù)后發(fā)生膽囊炎，32例（6.2%）發(fā)生膽囊結(jié)石，6例（1.2%）發(fā)生膽囊息肉。膽囊疾患發(fā)生率為31.5%（164/520）。

2.2 非手術(shù)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，在非手術(shù)因素中，僅有空腹血糖異常與胃癌術(shù)后發(fā)生膽囊疾患明顯相關(guān)（p＜0.05），其他因素，如性別，年齡，總膽紅素異常，直接膽紅素異常等均與之無關(guān)（P＞0.05）。 見表1。

表1 胃癌根治術(shù)后患者并發(fā)膽囊疾患的非手術(shù)因素的單因素分析

續(xù)表1

2.3 手術(shù)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，在手術(shù)因素中，手術(shù)方式、NO.8a、NO.12淋巴結(jié)清掃與胃癌術(shù)后發(fā)生膽囊疾患明顯相關(guān) （p＜0.05），其他組別淋巴結(jié)清掃，如NO.5，NO.7，NO.9清掃等均與之無關(guān)（P＞0.05）。 見表2。

表2 胃癌根治術(shù)后患者并發(fā)膽囊疾患的手術(shù)因素的單因素分析

2.4 胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊疾患的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的變量進(jìn)一步納入多因素logistic回歸分析中，結(jié)果提示：手術(shù)方式（OR=1.22，95%CI=0.771~1.869，P=0.047），NO.8a 清掃（OR=3.86，95%CI=2.151~6.999，P=0.006）是影響胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊疾患的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素 （p＜0.05）。 見表3。

3 討論

以往的研究發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)后的患者膽囊疾患發(fā)生率明顯升高，但機(jī)制尚未闡明。有研究認(rèn)為，消化道非生理性重建、術(shù)中血管神經(jīng)損傷、胃切除范圍過大等是主要危險(xiǎn)因素［5］。筆者將可能的危險(xiǎn)因素分為非手術(shù)因素及手術(shù)因素。在非手術(shù)因素中，單因素分析結(jié)果顯示空腹血糖異常與胃癌術(shù)后膽囊疾患的發(fā)生明顯相關(guān)，這可能與胰島素抵抗有關(guān)。Guraya等［6］報(bào)道，膽固醇合成過程中的乙酰輔酶A羧化酶在胰島素抵抗情況下活性更強(qiáng)，其機(jī)制可能與通過刺激膽固醇合成的限速酶甲基戊二酸輔酶A有關(guān)。因此，空腹血糖異?？墒垢魏铣赡懝檀荚黾樱懼心懝檀硷柡投壬?。而其他非手術(shù)因素，如年齡，性別，總膽紅素，直接膽紅素，r-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶，腫瘤分化程度，腫瘤直徑，腫瘤T分期等均未發(fā)現(xiàn)與術(shù)后膽囊疾患發(fā)生相關(guān)，這與 Nonobe［7］的研究結(jié)論一致。

表3 胃癌根治術(shù)后患者并發(fā)膽囊疾患的多因素Logistic回歸分析

在非手術(shù)因素中，單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)方式、NO.8a清掃、NO.12清掃與術(shù)后膽囊疾患發(fā)生相關(guān)，但多因素分析結(jié)果顯示，僅有手術(shù)方式、NO.8a清掃是獨(dú)立性的危險(xiǎn)因素。在該研究中，近端胃大部切除、遠(yuǎn)端胃大部切除、全胃切除后膽囊結(jié)石發(fā)生率分別是19.2%、29.5%、39.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且全胃切除后膽囊疾患的發(fā)病率明顯較高?？赡艿脑?，一是隨著切除范圍的擴(kuò)大，膽囊周圍血管神經(jīng)受損的可能性也增大。在清掃NO.8a淋巴結(jié)時(shí)，易損傷迷走神經(jīng)肝膽支及幽門支。清掃NO.12淋巴結(jié)時(shí)，易損傷迷走神經(jīng)膽囊支及經(jīng)幽門支。一旦神經(jīng)受損，可嚴(yán)重抑制膽囊運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后瘀膽。研究結(jié)果提示在清掃相關(guān)淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)精細(xì)合理，注意保護(hù)相關(guān)神經(jīng)。但對術(shù)中肝膽支損傷或有腫瘤轉(zhuǎn)移者，是否應(yīng)該考慮加做膽囊切除術(shù)仍未取得共識(shí)。二是術(shù)后消化道重建方式的差異及殘胃內(nèi)食物容量變少，可不同程度地影響膽汁分泌。許多研究也發(fā)現(xiàn)非生理性消化道重建 （如BrillrothⅡ式）術(shù)后膽囊疾患發(fā)病率明顯高于生理性消化道重建（如 BrillrothⅠ式）的患者［5］。

綜上所述，對有空腹血糖異常的患者積極控制血糖有利于減少術(shù)后膽囊疾患的發(fā)生。在胃癌根治術(shù)清掃相關(guān)淋巴結(jié)時(shí)，尤其是NO.8a時(shí)，精細(xì)操作，注意保護(hù)迷走神經(jīng)可降低術(shù)后膽囊疾患的發(fā)生率。

［1］ Oida T，Kano H，Mimatsu K，et al.Cholecystitis or cholestasis after total gastrectomy and esophagectomy［J］.Hepatogastroenterology，2012，59（117）：1455-1457.

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［4］ Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma：The 3rd English edition［J］.Gastric Cancer，2011，14（2）：101-112.

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［6］ Guraya SY.Reappraisal of the management of cholelithiasis in diabetics［J］.Saudi Medical Journal，2005，26（11）：1691-1694.

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The risk factors inducing releavant gallbladder diseases in the patients subjected to gastric cancer surgery：Analysis of 520 cases

SUN Xin-zeng，ZHANG Ting，BAI Jian-ping，et al.
General Surgical Dept.，of No.254 Hospital of PLA，Tianjin 300142，China

Objective To investigate the risk factors of gallbladder disease after radical operation of gastric cancer.Methods The data of the 520 patients complicated with gallbladder disease after radical gastrectomy for their gastric cancer were admitted in author's hospital，general surgical department from January 2000 to January 2016 and enrolled in this study.Univariate analysis and Logistic multiple factor analysis were used to analyze the factors inducing gallbladder disease after operation of gastric cancer.Non-operative factors：age，gender，fasting blood glucose，totalbilirubin，directbilirubin，glutamate γ -transferase，alkaline phosphatase，tumordifferentiation degree，tumor diameter，tumor T staging；operative factors：surgery，NO.5，NO.7，NO.8a，NO.9，NO.12 lymph node dissection.Results In totalled 520 cases with gastric cancer，126（24.2%） had postoperative cholecystitis，32 cases（6.2%） had gallstone，6 case （1.2%） had gallbladder polyps.Single factor analysis showed that fasting blood glucose abnormalities，surgical methods and NO.8a，NO.12 lymph node dissection were associated with gallbladder diseases after gastric cancer surgery.Multi factor analysis showed that the procedures and NO.8a lymph node dissection were the independent risk factors.Conclusion NO.8a lymph node dissection and the procedures are the main risk factors inducing gallbladder disease after gastric cancer operation.

Stomach neoplasms； Cholecystitis；Risk factors；Surgery

R735.2

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.005

300142天津，解放軍254醫(yī)院普通外科（孫新增，張霆，白建平，肖寶強(qiáng)）

張霆，Email：sunxz254@163.com

［2017－02－28 收稿，2017－01－25 修回］ ［本文編輯：王軍紅］