湯榮興，李雪剛，王曉軍

右美托咪定在頸椎手術(shù)經(jīng)鼻纖維支氣管鏡清醒插管中的麻醉效果

湯榮興，李雪剛，王曉軍

目的 觀察右美托咪定在頸椎手術(shù)經(jīng)鼻纖維支氣管鏡（纖支鏡）清醒插管中的應(yīng)用效果。方法 選擇頸椎手術(shù)患者60例，隨機(jī)分成Y組（右美托咪定組）和對(duì)照組S組（生理鹽水組），分別觀察并記錄其在誘導(dǎo)插管前，插管中及插管后的MAP、HR、SPO2、BIS及Ramsay評(píng)分的變化，統(tǒng)計(jì)兩組的插管成功率、插管時(shí)間及兩次以上插管成功例數(shù)。結(jié)果 Y組各參數(shù)均變化不大，S組變化大（p＜0．05），插管成功率Y組明顯高于S組（p＜0．05）。結(jié)論右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸抑制輕，能提供滿意的插管條件及耐受性，在頸椎手術(shù)清醒纖維支氣管鏡插管中應(yīng)用良好。

右美托咪定；纖維支氣管鏡；清醒；插管

α2腎上腺受體激動(dòng)藥 （adrenergic receptor agonist，AR）以可樂定為代表應(yīng)用于臨床已經(jīng)有幾十年歷史，右美托咪定作為新發(fā)現(xiàn)的α2 AR，具有高選擇性的中樞及外周鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感作用，對(duì)呼吸抑制輕微。該文為頸椎手術(shù)纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）清醒插管的應(yīng)用觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015—2016年間行頸椎手術(shù)的患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡 18～65歲，體重45～80 kg，以外傷致頸椎骨折為主；術(shù)前訪視患者均無高血壓、心臟病，無肺部疾病，無肝腎凝血系統(tǒng)疾病、無心動(dòng)過緩及房室傳室阻滯，無藥物過敏及精神藥物依賴，術(shù)前和患者做好溝通解釋工作，取得患者的配合并簽署麻醉知情同意書，隨機(jī)分成Y組（即右美托咪定組）30例和S組（對(duì)照組：生理鹽水組）30例，兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0．05）。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，建立靜脈通路，監(jiān)測(cè) HR、ECG、SPO2、RR。 兩組患者術(shù)前用藥長(zhǎng)托寧0．01 mg/kg，地塞米松10 mg靜脈注射，選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔用麻呋滴鼻液收縮鼻腔血管，同時(shí)利多卡因膠漿行鼻腔表麻。Y組插管前10 min持續(xù)靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg直至插管，S組在插管前10 min持續(xù)給予等毫升數(shù)的生理鹽水，在插管前3 min兩組患者分別行環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因5 ml，靜脈給予舒芬太尼0．02 μg/kg，1 min后進(jìn)行插管，全準(zhǔn)備過程都予以面罩給氧儲(chǔ)備氧氣。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察給藥前、插管前、插管中及插管后即刻的 MAP、HR、SPO2、BIS 及 Ramsay 評(píng)分的變化；記錄插管成功的次數(shù)、時(shí)間。Ramsay評(píng)分：1分為無反應(yīng)，耐受良好；2分為輕微皺眉，能耐受；3分為表情痛苦，勉強(qiáng)耐受；4分為投手抗拒性擺動(dòng)，不能耐受。1～2分為耐受良好，3～4分為耐受不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10．0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)采用單因素方差分析，并進(jìn)行兩組比較，組間采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以p＜0．05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

觀察給藥前、插管前、插管中及插管后即刻的MAP、HR、SPO2、BIS 及 Ramsay 評(píng)分的變化如表1，Y組插管前、插管中、插管后即刻三個(gè)時(shí)刻的MAP、HR、SPO2、BIS 變化不大，Ramsay 評(píng)分顯示耐受良好；S組在插管前時(shí)刻和Y組變化不大，而插管中及插管后 MAP、HR、BIS均明顯升高，SPO2有下降和Ramsay評(píng)分高提示耐受不好，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0．05）；兩組插管成功的例數(shù)Y組為28例、S組為20例，Y組成功例數(shù)明顯高于S組，且插管時(shí)間明顯較 S 組短（p＜0．05）。

表1 兩組在相同時(shí)刻時(shí)各參數(shù)的比較

表1 兩組在相同時(shí)刻時(shí)各參數(shù)的比較

組別 給藥前 插管前 插管中 插管后即刻MAP（mmHg）Y 組 65±10 65±12 70±10 68±8 S 組 73±12 72±10 84±15 88±12 HR（bpm）Y 組 75±10 73±10 70±12 72±12 S 組 72±11 75±13 95±15 90±10 SPO2（%）Y 組 100% 100% 98%±2% 100%S組 100% 100% 90%±6% 96%±4%BIS Y 組 92±5 78±10 80±7 79±8 S 組 90±6 85±10 88±8 89±7 Ramsay評(píng)分Y 組 1．3±0．5 1．3±0．5 1．4±0．7 1．4±0．6 S 組 1．3±0．5 1．3±0．5 2．8±1．5 2．4±0．9

3 討論

對(duì)上述兩組患者的對(duì)比中可以看出右美托咪定在抑制插管反射中有很好的效用，插管過程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，插管中及插管后患者耐受好，插管成功率高，大大縮短插管時(shí)間。

右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響，快速給予負(fù)荷量的1 μg/kg的右美托咪定可引起短暫的高血壓、反射性降低心率；緩慢給藥時(shí)間超過10 min，可以減弱這種高血壓反應(yīng)，其通過激動(dòng)突觸前膜抑制去甲腎上腺素的釋放，并通過激動(dòng)突觸后膜受體使交感神經(jīng)活性下降，能有效降低應(yīng)激狀態(tài)下的心率和血壓的異常升高使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免了氣道插管時(shí)造成的心血管反應(yīng)［1，2］。

右美托咪定通過藍(lán)斑核的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用，還可以通過藍(lán)斑核以及外周氣管的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其作用機(jī)制在于作用于脊髓背角的初級(jí)傳入神經(jīng)末梢抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)還有一定的神經(jīng)保護(hù)作用［3］。

頸椎手術(shù)的插管相對(duì)于其他手術(shù)的要求偏高，很多伴有頸椎的外傷，多數(shù)伴有截癱，所以盡量保留自主呼吸插管以減少麻醉插管帶來的二次損傷；另外頸椎多數(shù)為困難氣道，困難氣道的準(zhǔn)備也需要纖支鏡的支持；考慮頸椎手術(shù)的體位多為俯臥位，考慮術(shù)中防治氣管導(dǎo)管脫落問題，所以選擇了經(jīng)鼻腔插管，因?yàn)楸乔蛔鳛橐粋€(gè)天然的骨性腔道，適合固定導(dǎo)管；另外多數(shù)頸椎手術(shù)前后路時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)部位及長(zhǎng)時(shí)間壓迫可能發(fā)生水腫，術(shù)后需要帶管觀察，經(jīng)鼻插管利于術(shù)后帶管患者的耐受。

右美托咪定作為一種高選擇性α2AR，有抑制交感神經(jīng)活性穩(wěn)定循環(huán)，鎮(zhèn)靜催眠，抗焦慮和鎮(zhèn)痛易喚醒等作用，其半衰期短，不良反應(yīng)少，可控性較強(qiáng)，在達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時(shí)，無明顯呼吸抑制。頸椎手術(shù)很多按困難氣道［4］準(zhǔn)備，清醒纖支鏡插管預(yù)防加重其二次損傷；在其他困難氣道中右美托咪定同樣能夠發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)，使其更好地應(yīng)用于臨床。

［1］胡憲文，張 野，孫令欽，等．不同劑量右美托咪定抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)效應(yīng)的比較［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（11）：992－995．

［2］ Kasuya Y，Gowinda R，Rauch S，et al．The conelation between bispectral and observational sadation scale in volunteers sedated with Dexmedetomidine and propofol［J］．Anesth Analg，2009，109（16）：1811－1815．

［3］鄧小明，姚尚龍．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：513－514．

［4］邵雪泉，楊淑芬，潘中心，等．頸椎骨折急診手術(shù)的麻醉處理［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2007，10（8）：462－463．

Application of dexmedetomidine in awake patients subjected to cervical vertebra by nasal intubation under fiberoptic bronchoscope

TANG Rong－xing，LI Xue－gang，WANG Xiao－jun．
Dept．of Analgesiology，the People's Hospital of Yibing City，Yibing，Sichan 644000，China

Objective To observe the efficacy of dexmedetomidine during cervical vertebra surgery by nasal intubation under fiberoptic bronchoscope on awake patients．Methods The 60 patients subjected to cervical vertebra surgery were enrolled in this study，and evenly allocated to the Y group （dexmedetomidine group） and S group （NS group） at random；the results of MAP，HR，SPO2，BIS and the score of Ramsay before intubation，intubating，and afterintubation，aswellthe successrate ofintubation，intubation time and the numberof intubation which need more than two times were observed and recorded．Results The changes of Y group were small while a significant increase were observed in S group （p＜0．05）．Compared with the S group，Y group had higher success rate of intubatian，shorter time of intubation and less need more than two times intubation．Conclsion Dexmedetomidine demonstrates excellent analgesic effects，facilitates endotracheal intubation，improves tolerance，while maintaining respiratory and hemodynamic stability for patients operation for cervical vertebra．

Dexmedetomidine；Fiberoptic bronchoscope；Awake；Intubatian

R614

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．010

644000四川宜賓，宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科（湯榮興，李雪剛，王曉軍）

［2017－01－19 收稿，2017－02－18 修回］ ［本文編輯：王 茜］