萬 思，王士烈，劉 泰

早期認(rèn)知行為療法對老年腦卒中病人抑郁及神經(jīng)功能的影響

萬 思1，王士烈1，劉 泰2

目的探討早期行為認(rèn)知療法對老年腦卒中病人抑郁及神經(jīng)功能的影響。方法選擇九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例老年腦卒中病人，隨機(jī)分為治療組和對照組，各60例。對照組給予常規(guī)藥物和康復(fù)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)，兩組病人治療前及治療后4周，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NIHSS)、日常生活能力量表(BI)評分評價(jià)及臨床療效評定。結(jié)果干預(yù)后，治療組HAMD、NIHSS、Barthel指數(shù)(BI)評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；干預(yù)后，治療組臨床療效與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論早期認(rèn)知療法有助于緩解老年腦卒中病人的負(fù)面心理狀態(tài)，可降低神經(jīng)功能缺損，改善日常生活活動(dòng)能力，提高病人生活質(zhì)量。

腦卒中；老年；抑郁；早期認(rèn)知療法；神經(jīng)功能

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，死亡率占所有疾病的10%，致殘率達(dá)50%～70%，復(fù)發(fā)率高達(dá)14%～17%[1]。卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)是老年腦卒中后常見并發(fā)癥，患病率高達(dá)79%[2]。PSD與病人的神經(jīng)功能康復(fù)互為影響。認(rèn)知行為療法(cognitive behaviour therapy，CBT)從認(rèn)知、情緒、行為三方面干預(yù)，幫助病人理解軀體對腦卒中反應(yīng)，認(rèn)識神經(jīng)功能活動(dòng)障礙的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度及可控程度，減少因情緒低落、功能缺失引起的并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。國內(nèi)外學(xué)者研究顯示，腦卒中后抑郁癥病人的心理狀態(tài)、神經(jīng)功能在認(rèn)知行為干預(yù)作用下的改善程度[3]。本研究對老年腦卒中病人進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選擇2013年6月-2015年6月在九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的120例老年腦卒中病人，且知情自愿。

1.2 一般資料 選擇經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的老年腦卒中后抑郁并伴神經(jīng)功能缺損的病人，均為首次發(fā)病，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人120例，隨機(jī)分為治療組(A組)和對照組(B組)，各60例。兩組病人年齡、性別、卒中類型、病程、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 抑郁癥狀參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)通過的第3版《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力評價(jià)及臨床療效根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995)通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲，≤80歲；所有病例均符合腦梗死、腦出血標(biāo)準(zhǔn)；抑郁癥狀診斷符合腦卒中情感障礙中的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；神經(jīng)功能缺損程度評分≥4分、≤12分的輕、中度病人；自愿受試并簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡lt;60歲，gt;80歲；短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成者；智力障礙，意識不清，不能正常表達(dá)意愿者；經(jīng)檢查證實(shí)為顱腦腫瘤、感染、外傷、寄生蟲病、代謝障礙等病人；合并心、肝、腎、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；既往有精神類疾病史及服用治療精神類疾病藥物的病人。

1.6 治療方法 兩組病人均根據(jù)疾病情況制定相應(yīng)的干預(yù)方案，參考《中國腦血管病防治指南》(2010版)及其他中國專家共識，嚴(yán)格控制各種卒中危險(xiǎn)因素。同時(shí)輔以抗抑郁藥物治療，于早餐后服用鹽酸氟西汀膠囊(百憂解)20 mg，每日1次，連續(xù)服用4周；治療組在此基礎(chǔ)上再輔以認(rèn)知行為干預(yù)，每次30 min，每周2次，連續(xù)治療4周。由經(jīng)過培訓(xùn)的干預(yù)小組成員進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)主要由3個(gè)階段組成，第1階段為正確認(rèn)識，根據(jù)病人對腦卒中的認(rèn)知及心理感受，告知病人有關(guān)腦卒中的病因、診治及預(yù)后，制定合理的個(gè)性化干預(yù)方案；第2階段正確引導(dǎo)，指導(dǎo)病人認(rèn)識負(fù)性行為表現(xiàn)及其對身心危害、對治療、預(yù)后影響，引導(dǎo)病人緩解情緒，告知康復(fù)訓(xùn)練的方法及行為干預(yù)的重要性，增強(qiáng)病人康復(fù)信心；第3階段康復(fù)鍛煉階段，由康復(fù)醫(yī)師擬定個(gè)性化康復(fù)方案，降低肌張力，促進(jìn)神經(jīng)肌肉的恢復(fù)。

1.7 療效觀察 抑郁程度采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價(jià)，共24項(xiàng)，總分lt;8分為正常，8分～20分為可能有抑郁癥，21分～35分為肯定有抑郁癥，gt;35分為重度抑郁癥。神經(jīng)缺損程度采用神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NIHSS)評價(jià)，滿分45分，得分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越高。日常生活能力量表(Barthel Index，BI)評分標(biāo)準(zhǔn)：積分0分～20分為完全依賴，25分～45分為重度依賴，50分～70分為中度依賴，75分～95分為輕度依賴。

臨床綜合療效評定，基本痊愈：功能缺損評分減少90%～100%，病殘程度0級；顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度1級～3級；進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化：功能缺損評分增加18%以上。計(jì)算公式采用尼莫地平法。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人HAMD評分比較 兩組病人治療前HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。經(jīng)過4周治療后兩組HAMD評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，兩組治療后評分有改善；A組治療后HAMD評分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，A組治療后抑郁狀態(tài)改善情況優(yōu)于B組。詳見表2。

組別n治療前治療后A組6024.50±2.3012.64±2.761)2)B組6025.16±2.7815.95±3.061) 與同組治療前比較,1)Plt;0.05;與B組治療后比較,2)Plt;0.05。

2.2 兩組病人NIHSS評分比較 兩組病人治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。經(jīng)過4周治療后兩組NIHSS評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，兩組治療后評分有改善；A組治療后NIHSS評分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，說明A組治療后病人的抑郁狀態(tài)改善情況優(yōu)于B組。詳見表3。

組別n治療前治療后A組608.60±2.105.70±1.341)2)B組608.20±2.086.20±1.441) 與同組治療前比較,1)Plt;0.05;與B組治療后比較,2)Plt;0.05。

2.3 兩組病人BI評分比較 兩組病人治療前BI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。經(jīng)過4周治療后兩組BI評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，兩組治療后評分有改善；A組治療后BI評分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，說明A組治療后病人的抑郁狀態(tài)改善情況好于B組。詳見表4。

組別n治療前治療后A組6068.50±5.2083.10±3.101)2)B組6070.20±4.8679.60±3.281) 與同組治療前比較,1)Plt;0.05;與B組治療后比較,2)Plt;0.05。

2.4 兩組病人臨床療效比較 經(jīng)過4周治療后對兩組病人綜合療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，A組臨床綜合療效改善優(yōu)于B組。詳見表5。

表5 兩組病人臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中是全球第二大、中國第一大致死性疾病，伴有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高，嚴(yán)重影響病人的身體健康及生活質(zhì)量[6-7]。卒中后恢復(fù)需要較長時(shí)間，對病人精神造成巨大壓力，抑郁與神經(jīng)康復(fù)密切相關(guān)[8]，腦卒中后抑郁是延誤病人病情，降低其神經(jīng)功能康復(fù)效果的“罪魁禍?zhǔn)住敝籟9-10]。

PSD形成機(jī)制目前主要有3種假說：①內(nèi)源性的生物假說[11]，與去甲腎上腺素和5-羥色胺能神經(jīng)元遞質(zhì)降低有關(guān)，使用抑郁藥物治療，雖可緩解老年卒中后病人焦慮癥狀，但老年病人身體狀況較差，藥物治療可能導(dǎo)致副作用，長期抗抑郁藥物治療效果不理想[12-13]，且精確的治療時(shí)機(jī)，最佳的抗抑郁藥物治療方案及藥物劑量的選擇有待進(jìn)一步研究和確定，形成PDS原因復(fù)雜，誘因持續(xù)存在，停藥后PDS復(fù)發(fā)率較高，影響病人的神經(jīng)康復(fù)；②外源性的應(yīng)激假說，腦卒中后軀體功能障礙，經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持或家庭關(guān)系的急劇轉(zhuǎn)變，常導(dǎo)致病人心理失調(diào)，產(chǎn)生煩躁、情緒低落、興趣下降、睡眠障礙等抑郁癥狀[14]；③生理-社會(huì)-心理失調(diào)假說[15]，卒中后可引起神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子、內(nèi)分泌等一系列生物學(xué)異常，卒中后的神經(jīng)功能障礙、日常生活能力下降及突發(fā)事件的應(yīng)激等給病人帶來各種心理反應(yīng)，加上家庭、社會(huì)因素影響，各種影響因素相互作用，共同促進(jìn)PSD發(fā)生。目前較多學(xué)者傾向于生理-社會(huì)-心理失調(diào)學(xué)說[16]。

認(rèn)知行為療法(CBT)是1976年由美國心理學(xué)家Beck首次提出，是心理治療的主要內(nèi)容之一，在醫(yī)護(hù)人員與病人建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，通過指導(dǎo)病人較好的理解病情、提高病人應(yīng)對技巧，以減少壓力并提高社會(huì)功能，即幫助病人理解外來困擾的因素、回顧并重新評估不利心理、提升應(yīng)對技巧，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少PDS復(fù)發(fā)；CBT可提高病人去甲腎上腺素及5-羥色胺水平，有利于改善病人的抑郁狀態(tài)，同時(shí)降低PSD嚴(yán)重程度及發(fā)生率，提高病人的遵醫(yī)行為，促使軀體功能逐漸恢復(fù)，改善生活質(zhì)量[17]。PSD可降低老年腦卒中病人康復(fù)鍛煉的積極性而影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，與Simi等[18]認(rèn)為干預(yù)PDS病人的抑郁癥狀能有效改善病人的神經(jīng)功能一致。

本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中病人通過4周的認(rèn)知行為干預(yù)，治療組HAMD和NIHSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，提示認(rèn)知行為干預(yù)具有改善病人抑郁癥狀作用；治療組BI評分及臨床療效改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，認(rèn)知行為干預(yù)具有降低神經(jīng)功能缺損，改善日常生活活動(dòng)能力，提高病人生活質(zhì)量的作用。

綜上所述，CBT可改善老年腦卒中病人PDS，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善病人日常生活質(zhì)量，它可最大限度激發(fā)老年病人潛在的心理資源，改變病人的不良認(rèn)知，矯正認(rèn)知上的缺陷，不良情緒和行為相應(yīng)好轉(zhuǎn)[19]；CBT簡便易學(xué)，可操作性強(qiáng)，但病人常受治療師經(jīng)驗(yàn)的影響，較難得到高質(zhì)量、合適治療，故臨床上需培養(yǎng)更多合格的治療人才，使認(rèn)知行為療法在老年腦卒中病人中得到推廣。

[1] 李紅娟，李慶.腦梗死患者相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜 志，2013(2)：487-488.

[2] Strober LB，Arnett PA.Assessment of depression in three medically ill，elderly populations：Alzheimer’s disease，Parkinson’s disease，and stroke[J].The Clinical Neuropsychologist，2009，23(2)：205.

[3] Jaillard A，Grand S，Le Bas JF，et al.Predicting cognitive dysfunctioning in nondemented patients early after stroke [J].Cerebrovasc Dis，2010，29(5)：415-423.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87-89.

[5] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[6] 2015年“世界卒中日”宣傳主題及提綱[J].疾病監(jiān)測，2015，30(10)：879-885.

[7] 王隴德.中國腦卒中防治報(bào)告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.

[8] Finkenzeller W，Zobel I，Rietz S.Interpersonal psychotherapy and pharmacotherapy for post-stroke depression feasibility and effectiveness[J].Nervenarzt，2009，80(7)：805-812.

[9] 熊鍵，廖維靖，劉琦，等.頭針治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，11(3)：333-339.

[10] 趙少忠，康珊.熄風(fēng)通絡(luò)顆粒聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中患者肢體功能、神經(jīng)功能的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，2(3)：90-92.

[11] Denollet J，Strik JJ，Lousberg R，et al.Recognizing increased risk of depressive comorbidity after myocardial infarction：looking for 4 symptoms of anxiety-depression[J].Psychother Psychosom，2006，75(6)：346-352.

[12] 陳自光，趙睿，童林艷，等.中西醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療對急性期腦卒中并發(fā)抑郁患者的治療效果研究[J].國際精神病學(xué)雜志，2015，28(1)：43-46.

[13] Oupra R，Griffiths R，Pryor J，et al.Effectiveness of supportive educative learning programme on the level of strain experienced by caregivers of stroke patients in Thailand[J].HeaIth Soc Care Community，2010，18(1)：10-20.

[14] Berg A，Palomaki H，Lehtihalmes M，et al.Poststroke depression：an 18 month follow-up[J].Stroke，2003，34(1)：138-143.

[15] 孫凱.卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(1)：83-84.

[16] 李海華，汪毅，張琴，等.腦卒中后抑郁與神經(jīng)功能缺損的關(guān)系研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(3)：241-243.

[17] 梅琳.認(rèn)知行為療法對腦卒中后抑郁及神經(jīng)功能康復(fù)的效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(6)：600-602.

[18] Simi S，Nitrini R.Cognitive improvement after treatment of depressive symptoms in the acute phase of stroke[J].Arq Neuropsiquiatr，2006，64(2B)：412-417.

[19] 吳艷，許冬梅，李菲菲.認(rèn)知行為護(hù)理療法對抑郁癥患者負(fù)性情緒和應(yīng)對方式的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(4)：395-396.

2017-09-30)

(本文編輯 薛妮)

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.039

1672-1349(2017)20-2629-04

廣西中醫(yī)藥科技專項(xiàng)資助(No.GZGG13-03)

1.江西省九江市第一人民醫(yī)院(江西九江 332000)；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

劉泰，E-mail：451742709@qq.com

信息：萬思，王士烈，劉泰.早期認(rèn)知行為療法對老年腦卒中病人抑郁及神經(jīng)功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2629-2632.