張 軍，楊曉明，衛(wèi)曉麗

膿毒癥病人凝血指標(biāo)改變的臨床意義

張 軍1，楊曉明2，衛(wèi)曉麗3

目的探討膿毒癥病人凝血指標(biāo)變化的臨床意義。方法選取山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU收治的180例明確膿毒癥病人作為研究對象，分為膿毒癥腦病組和非膿毒癥腦病組；選擇50名門診健康志愿者作為對照組。分別抽取各組病人外周靜脈血測定血小板(PLT)、血漿活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(Fg)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、血漿D-二聚體(D-dimer)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)等指標(biāo)，總結(jié)各指標(biāo)變化的規(guī)律得出結(jié)論。結(jié)果膿毒癥腦病組病人血漿FDP、血漿D-dimer明顯高于無腦病組和對照組，PLT低于無腦病組和對照組；血漿PT、APTT較無腦病組和對照組延長。膿毒癥腦病組凝血相關(guān)指標(biāo)、無腦病組兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論早期監(jiān)測凝血指標(biāo)，對膿毒癥病人給予適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)，預(yù)防微血栓形成、微小血管痙攣，減少或避免膿毒癥腦病的發(fā)生、發(fā)展及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的出現(xiàn)。

膿毒癥腦病；凝血指標(biāo)；彌散性血管內(nèi)凝血

膿毒癥腦病(sepsis associated encephalopathy，SAE)是指由于感染等原因引起全身的炎癥反應(yīng)出現(xiàn)膿毒癥引起腦功能障礙[1]，除外顱內(nèi)感染、腦血管疾病、肝、肺、腎等重要器官疾病引起的腦病[2]。近年來膿毒癥腦病的發(fā)病率居高不下，膿毒癥腦病致死率極高[3]，因此，膿毒癥早期預(yù)防意義十分重要[4]。本研究通過檢測凝血指標(biāo)的變化探討各指標(biāo)對膿毒癥腦病診治的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月—2017年4月收住山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU的膿毒癥病人180例，確診膿毒癥腦病組90例，男60例，女30例；年齡75歲±10歲；入住ICU時(shí)間為診斷膿毒癥腦病6 h±3 h。膿毒癥無腦病組90例，男45例，女45例；年齡70歲±10歲；入住ICU時(shí)間為診斷膿毒癥6 h±3 h。正常對照組50名，男30名，女20名；年齡70歲±10歲。

1.2 研究方法

1.2.1 膿毒癥腦病納入標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥腦病病人經(jīng)頭顱CT證實(shí)且無其他部位嚴(yán)重?fù)p傷，既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦部疾病[5]；無肝、肺、腎等重要器官疾??；無高血壓、血糖中毒、精神疾病等影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，符合膿毒癥腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 凝血指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制定的彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.3 檢測指標(biāo) 入選試驗(yàn)的膿毒癥腦病組、膿毒癥無腦病組在入住ICU當(dāng)日取外周靜脈血檢測血小板(PLT)、血漿活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(Fg)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、血漿D-二聚體(D-dimer)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)等指標(biāo)。門診健康志愿者在入選對照組時(shí)也抽取外周靜脈血檢測與入選試驗(yàn)的膿毒癥腦病組，膿毒癥無腦病組病人相同實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作對照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膿毒癥腦病組與膿毒癥無腦病組凝血指標(biāo)變化比較(見表1)

表1 膿毒癥腦病組與膿毒癥無腦病組凝血指標(biāo)變化比較 例

2.2 膿毒癥無腦病組和對照組凝血指標(biāo)變化比較(見表2)

表2 膿毒癥無腦病組和對照組凝血指標(biāo)變化比較 例

2.3 膿毒癥腦腦病組和對照組凝血指標(biāo)變化比較(見表3)

表3 膿毒癥腦病組和對照組凝血指標(biāo)變化比較 例

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥腦病組較無腦病組和對照組FDP、D-dimer明顯升高，PLT明顯降低、APTT明顯延長；膿毒癥腦病組和無腦病組凝血相關(guān)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；膿毒癥無腦病組凝血指標(biāo)和對照組組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。凝血指標(biāo)FDP、D-dimer、PLT、APTT、PT在膿毒癥無腦病組和膿毒癥腦病組均高于正常對照組；膿毒癥腦病組凝血指標(biāo)FDP、D-dimer、PLT、APTT、PT均明顯高于膿毒癥無腦病組；膿毒癥病人凝血功能變化提示膿毒癥病人病情變化。凝血指標(biāo)嚴(yán)重異常提示膿毒癥病人向膿毒癥腦病方向發(fā)展，凝血指標(biāo)監(jiān)測對早期診斷和治療膿毒癥腦病有重要意義[8]。早期監(jiān)測凝血指標(biāo)，對膿毒癥病人早期給予適當(dāng)藥物干預(yù)，預(yù)防微血栓形成、微小血管痙攣，減少或避免膿毒癥腦病的發(fā)生、發(fā)展[9]。

有研究表明，膿毒癥時(shí)病人全身炎性介質(zhì)大量釋放[10]，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，激活炎性細(xì)胞，同時(shí)啟動(dòng)外源性凝血途徑[11]，引起大量凝血因子活化、凝血酶產(chǎn)生及生理性抗凝系統(tǒng)的抑制、纖溶活性降低[12]，之后大量纖維蛋白生成、沉積在血管壁[13]，導(dǎo)致血管內(nèi)廣泛形成微血栓同時(shí)刺激微血管痙攣。微血栓出現(xiàn)影響病人的微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺血缺氧，加重膿毒癥對病人器官的損害[14]。

監(jiān)測凝血指標(biāo)對早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥腦病具有重要的指導(dǎo)意義。早期監(jiān)測凝血指標(biāo)，可提前對膿毒癥給予適當(dāng)藥物干預(yù)，減少或避免膿毒癥腦病進(jìn)一步發(fā)生、發(fā)展和DIC出現(xiàn)。有研究顯示，膿毒癥腦發(fā)生與大腦的微血栓形成，微小血管痙攣有關(guān)[15]，通過對膿毒癥病人凝血功能障礙、微循環(huán)障礙的干預(yù)，可能成為預(yù)防和治療膿毒癥腦病的有效措施之一。

[1] Levi M，Vand PT.Two-way interactions between inflammation and coagulation[J].Trends in Cardiovascular Medicine，2005，15(7)：254-259.

[2] Iacobone E，Baillysalin J，Polito A，et al.Sepsis-associated encephalopathy and its differential diagnosis[J].Critical Care Medicine，2009，37(10 Suppl)：S331.

[3] Takahashi H，Urano T，Takada Y，et al.Fibrinolytic parameters as an admission prognostic marker of head injury in patients who talk and deteriorate[J].Journal of Neurosurgery，1997，86(5)：768-772.

[4] Gando S，Nanzaki S，Kemmotsu O.Coagulofibrinolytic changes after isolated head injury are not different from those in trauma patients without head injury[J].Journal of Trauma，1999，46(6)：1070-1076.

[5] Palmer SC，Mc Gregor DO，Craig JC，et al.Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease requiring dialysis[J].Am J Kidney Dis，2011，58(3)：374-382.

[6] Annane D，Bellissant E，Bollaert PE，et al.Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults：a systematic review[J].Jama，2009，301(22)：2362.

[7] 第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制定的幾項(xiàng)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[J].中華血液學(xué)雜志，2000，21(3)：165-168.

[8] Johnson MP，Michaelson JE，Jr BM，et al.Combining humerus and femur length for improved ultrasonographic identification of pregnancies at increased risk for trisomy 21[J].American Journal of Obstetrics amp; Gynecology，1995，172(4)：1229-1235.

[9] Roqué M，Reis E D，F(xiàn)uster V，et al.Inhibition of tissue factor reduces thrombus formation and intimal hyperplasia after porcine coronary angioplasty[J].Journal of the American College of Cardiology，2000，36(7)：2303-2310.

[10] Levy RJ.Mitochondrial dysfunction，bioenergetic impairment，and metabolic down-regulation in sepsis[J].Shock，2007，28(1)：24.

[11] Stahl A.A current review of fatty acid transport proteins (SLC27)[J].Pflügers Archiv，2004，447(5)：722-727.

[12] Seymour CW，Rosengart MR.Septic shock：advances in diagnosis and treatment[J].JAMA，2015，314(7)：708.

[13] Wely-Wolf KE,Carryway MS，Ortel TL,et al.Coagulation and inflammation in acute lung injury[J].Thromb Haemost，2002，88(1)：17-25.

[14] Lemiale V，Huet O，Vigué B，et al.Changes in cerebral blood flow and oxygen extraction during post-resuscitation syndrome[J].Resuscitation，2008，76(1)：17-24.

[15] Perner A，Haase N，Guttormsen AB，et al.Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis[J].New England Journal of Medicine，2012，367(2)：124.

2017-08-27)

(本文編輯 薛妮)

R631 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.045

1672-1349(2017)20-2645-03

1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(太原 030010)，E-mail：zhangjun04109@163.com；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3.山西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

信息：張軍，楊曉明，衛(wèi)曉麗.膿毒癥病人凝血指標(biāo)改變的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2645-2647.