孫永建 李偉成 白偉堅(jiān) 丁超 常思靈 陳鴻奮

數(shù)字化技術(shù)輔助下利用改良 Stoppa 聯(lián)合髂窩入路治療復(fù)雜髖臼骨折的臨床研究

孫永建 李偉成 白偉堅(jiān) 丁超 常思靈 陳鴻奮

目的 探討數(shù)字化技術(shù)輔助下利用 Stoppa 聯(lián)合髂窩入路治療復(fù)雜髖臼骨折的臨床療效。方法對(duì) 2014 年 1 月至 2016 年 10 月我院收治的 11 例復(fù)雜髖臼骨折患者進(jìn)行回顧性分析。髖臼骨折按 Letournel 分型：雙柱骨折 6 例、前柱＋后半橫形骨折 1 例、T 型骨折 2 例、前柱骨折 2 例。本組均采用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中選擇 Stoppa 聯(lián)合髂窩入路進(jìn)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血情況；應(yīng)用 Matta 標(biāo)準(zhǔn)和 Majeed 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)骨折復(fù)位情況和術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 本組均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為 6.8 ( 4～18 ) 個(gè)月，均達(dá)骨性愈合，平均骨折愈合時(shí)間 3.2 ( 2～6 ) 個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間 105 ( 85～240 ) min，平均出血量 350 ( 200～1200 ) ml，術(shù)中平均輸血 400 ( 200～1200 ) ml。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量按照 Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位 7 例、滿意復(fù)位 3 例、不滿意復(fù)位 1 例；末次隨訪按照 Majeed 評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu) 7 例、良2 例、可 1 例、差 1 例。結(jié)論 數(shù)字化技術(shù)輔助下利用 Stoppa 聯(lián)合髂窩入路治療復(fù)雜髖臼骨折，具有個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療特點(diǎn)，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高臨床療效。

髖骨折；髖臼骨折；數(shù)字化技術(shù)；Stoppa 聯(lián)合髂窩入路

骨盆髖臼骨折多由高能量損傷引起，約占全 身骨折的 4.21%，病死率高達(dá) 5%～20%[1]。骨盆髖臼骨折常合并多系統(tǒng)損傷，治療較為困難，但早期對(duì)骨盆髖臼進(jìn)行解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可降低致殘率已成為共識(shí)[2]。由于骨盆髖臼位置較深、解剖復(fù)雜，外形不規(guī)則及毗鄰重要血管神經(jīng)等解剖學(xué)特點(diǎn)，需在術(shù)前進(jìn)行詳盡的手術(shù)方案設(shè)計(jì)、術(shù)中充分的顯露，才能更好地復(fù)位固定骨折。Stoppa 入路由下腹中線進(jìn)入，不需要顯露腹股溝管，軟組織干預(yù)和創(chuàng)傷小，手術(shù)操作相對(duì)簡單，視野顯露充分、清晰；另一方面，數(shù)字化技術(shù)在骨折模型上模擬復(fù)位手術(shù)，設(shè)計(jì)并預(yù)彎鋼板，模擬置入鋼板固定髖臼骨折，從而形成詳盡的術(shù)前計(jì)劃，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，最終達(dá)到提高髖臼骨折治療效果的目的。本研究對(duì) 2014 年 1 月至 2016 年 10 月我院收治的 11 例復(fù)雜髖臼骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)數(shù)字化技術(shù)輔助下利用 Stoppa 聯(lián)合髂窩入路治療復(fù)雜髖臼骨折的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

本組共 11 例，其中男 7 例，女 4 例；年齡17～62 歲，平均 31 歲；致傷原因：車禍傷 6 例、重物砸傷 2 例、高處墜落傷 3 例；合并出血性休克4 例；顱腦損傷 2 例、胸腹部損傷 2 例；泌尿系損傷 2 例；其它部位骨折 6 例；骶叢神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷各 1 例?；颊呷朐汉缶Ｒ?guī)行骨盆 CT 掃描＋骨三維重建，以了解骨盆髖臼骨折情況。髖臼骨折按 Letournel 分型[3]：雙柱骨折 6 例、前柱＋后半橫形骨折 1 例、T 型骨折 2 例、前柱骨折 2 例。入院至接受手術(shù)時(shí)間平均 8.9 ( 6～18 ) 天，共 2 例超過 14 天接受手術(shù)。

二、治療方法

1. 重建骨折三維模型：將本組 DICOM 數(shù)據(jù)依次導(dǎo)入 Mimics 17.0 軟件中，經(jīng)過設(shè)定閾值、蒙照編輯、空洞填補(bǔ)等操作步驟，重建骨折三維模型。通過骨折三維模型進(jìn)行詳細(xì)觀察，了解損傷情況及各骨折塊的移位情況，進(jìn)一步確定骨折分型。也可通過在 Mimics 軟件中對(duì)骨折模型進(jìn)行虛擬復(fù)位，制定復(fù)位順序。將骨折三維模型導(dǎo)入 Mimics 17.0 自帶的3-matic 軟件里，根據(jù)骨折固定要求設(shè)計(jì)出長度適合、與骨面貼服良好的虛擬鋼板，以 STL 格式保存并導(dǎo)入 3D 模型打印機(jī)打印出鋼板實(shí)體模型；取相同長度的重建鋼板對(duì)照實(shí)體模型進(jìn)行折彎，用于術(shù)中固定。

2. 手術(shù)方法：氣管插管全麻后，患者取平臥位；2 例采用恥骨聯(lián)合上 2 cm 弧形橫切口，其余采用下腹正中切口。依次切開皮膚、皮下組織后，縱形劈開腹白線，向兩側(cè)牽開腹直肌，將傷側(cè)下腹壁肌、髂外血管、股神經(jīng)、髂腰肌拉向前外，腹膜外盆腔臟器拉向后內(nèi)，即可暴露由恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆緣全程。術(shù)中注意探查恥骨上支中上部，如存在閉孔血管與髂外血管之間的交通支，即予結(jié)扎，以免術(shù)中損傷后出現(xiàn)難以控制的出血；部分恥骨中部骨折易造成該交通支斷裂，形成局部血腫，清理血腫時(shí)需細(xì)心，盡量找到斷裂血管并給予結(jié)扎。同時(shí)采用髂窩入路切口，即打開傳統(tǒng)髂腹股溝入路的外側(cè)窗，沿髂骨內(nèi)表面向髖臼頂部及真骨盆緣進(jìn)行鈍性分離，通過髂窩輔助切口治療的復(fù)雜髖臼骨折主要包括前柱骨折累及髂骨翼、部分橫形骨折和 T 形骨折累及髂恥線上方，并不利于通過單純改良 Stoppa 入路解決的骨折類型。探查骨折端，對(duì)骨折進(jìn)行骨膜下剝離，通過頂棒推頂、骨盆復(fù)位鉗提拉鉗夾、克氏針撬撥等方式進(jìn)行復(fù)位，必要時(shí)可自大轉(zhuǎn)子下向股骨頸內(nèi)擰入尚氏釘，連接 T 形柄，屈髖向外提拉股骨頭，幫助髖臼骨折復(fù)位。復(fù)位滿意后，使用術(shù)前已經(jīng)預(yù)彎好的鋼板放置在術(shù)前模擬放置的位置，依次打入螺釘固定。

3. 合并傷的處理：合并顱腦外傷、胸、腹部損傷的患者，常規(guī)請相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)行手術(shù)治療，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或多發(fā)創(chuàng)傷危重患者，須在 ICU 進(jìn)行治療，待全身病情穩(wěn)定后行骨折手術(shù)治療。所有患者均行術(shù)前牽引；對(duì)于合并其它部位骨折的患者，病情穩(wěn)定后擇期行內(nèi)固定手術(shù)；對(duì)于存在神經(jīng)損傷的患者，入院后常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，持續(xù)隨訪了解神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

三、術(shù)后處理

術(shù)后于恥骨后間隙和髂窩各留置 1 條引流管2～3 天；術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 ( 1～2 天 )，常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣抗凝至少 14 天。術(shù)后 2～3 天開始被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，并逐漸增加活動(dòng)度；術(shù)后 6～8 周開始扶拐部分負(fù)重，根據(jù)骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重。

四、療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血情況。術(shù)后常規(guī)行骨盆 X 線片檢查及 CT 平掃。術(shù)后 1、2、3、6、12 個(gè)月門診復(fù)查前后位 X 線片和 Judet 位骨盆片，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及功能恢復(fù)情況。

骨折復(fù)位情況按照 Matta 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：骨折移位＜1 mm 為解剖復(fù)位、1～3 mm 為滿意復(fù)位、＞3 mm 為不滿意復(fù)位[4]。術(shù)后功能恢復(fù)情況采用 Majeed功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)[5]，指標(biāo)包括患者疼痛 ( 30 分 )、工作( 20 分 )、坐 ( 4 分 )、性生活 ( 4 分 )、站立 ( 36 分 )，總分 100 分，其中 85～100 分為優(yōu)、70～84 分為良、55～69 分為可、＜55 分為差。

結(jié) 果

本組平均手術(shù)時(shí)間 105 ( 85～240 ) min，平均出血量 410 ( 200～1200 ) ml，術(shù)中平均輸血 400 ( 200～1200 ) ml，平均隨訪 6.8 ( 4～32 ) 個(gè)月，均獲骨性愈合。骨折愈合時(shí)間平均 3.2 ( 2～6 ) 個(gè)月。開始負(fù)重時(shí)間為 1.5～4.0 個(gè)月 ( 平均 2.5 個(gè)月 )，末次隨訪時(shí)均已完全負(fù)重。術(shù)后第 2 天均復(fù)查骨盆 X 線片，并按照 Matta 標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位 7 例、滿意復(fù)位 3 例、不滿意復(fù)位 1 例；末次隨訪時(shí)按照 Majeed 評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu) 7 例、良 2 例、可 1 例、差 1 例。本組無 1 例出現(xiàn)感染、異位骨化等并發(fā)癥；2 例術(shù)前伴骶叢神經(jīng)、1 例腓總神經(jīng)損傷患者末次隨訪時(shí)均完全恢復(fù)，最長恢復(fù)時(shí)間為 2 年。典型病例見圖 1～2。

圖 1 患者，男，35 歲，車禍傷致右側(cè)髖臼橫形骨折、恥骨支骨折、髂骨翼骨折 a：術(shù)前 X 線片；b～d：骨盆 CT 平掃及三維重建；e：術(shù)后 X 線片圖 2 患者，男，40 歲，交通傷，右側(cè)前柱骨折 a：術(shù)前骨盆X線片；b～c：骨盆 CT 平掃及骨三維；d：術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.1 Male, 35 years old, traffic accident injury. Preoperative anteroposterior views: right acetabular transverse fracture and the pubic branch fracture a: Preoperative radiograph; b - d: Pelvic CT scans and three-dimensional reconstruction; e: Postoperative radiographFig.2 Male, 40 years old, traffic accident injury. Diagnose: right anterior column fracture a: Preoperative radiograph of the pelvic; b - c: Pelvic CT scans and three-dimensional reconstruction; d: Postoperative radiograph

討 論

過去的 20 年里，切開復(fù)位內(nèi)固定已成為移位＞2 mm 和累及到髖臼負(fù)重面的髖臼骨折治療所采用的標(biāo)準(zhǔn)方法[6]，而且治療效果良好[7]。但由于骨盆髖臼的周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，切開復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)骨科醫(yī)生挑戰(zhàn)極大。

髖臼骨折治療的目的是恢復(fù)其解剖位置、穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、使患者身體康復(fù)。對(duì)于復(fù)雜型髖臼骨折，手術(shù)入路的選擇往往是采用髂腹股溝入路或前后聯(lián)合入路[8]。對(duì)于前后聯(lián)合入路，最主要的優(yōu)點(diǎn)是可以取得良好的骨折復(fù)位，但實(shí)際上，患者功能的恢復(fù)比術(shù)后 X 線片所表示的骨折復(fù)位情況更為重要。一方面，前后聯(lián)合入路會(huì)延長手術(shù)時(shí)間、增加出血量，導(dǎo)致術(shù)中患者病死率升高[9]；另一方面，術(shù)中肌肉廣泛的剝離，會(huì)引起術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，降低患者的生活質(zhì)量。

1993 年，Hirvensalo 等[10]首先報(bào)道了采用 Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折，該入路不需顯露股動(dòng)靜脈、髂腰肌、股神經(jīng)等重要組織，幾乎可以顯露整個(gè)骨盆環(huán)，鋼板放置方便，且臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)髂腹股溝入路接近，但操作更加簡便，并能在直視下復(fù)位髖臼內(nèi)壁骨折，對(duì)此區(qū)域的骨折復(fù)位更有優(yōu)勢。Shazar 等[11]報(bào)告改良 Stoppa 入路在復(fù)雜髖臼骨折的治療中效果較好，特別是對(duì)于累及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折。但該入路不能顯露髂骨翼，故對(duì)于合并髂骨骨折、前壁骨折或骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位等病例，常規(guī)輔助髂窩入路打開外側(cè)窗即可方便復(fù)位，對(duì)真骨盆緣上方的復(fù)位也可起到一定作用。在復(fù)雜髖臼骨折的治療中，此聯(lián)合入路能夠更好地行髖臼前柱復(fù)位，且復(fù)位順序可以從周圍向髖臼內(nèi)側(cè)緣逐步靠近，在最小創(chuàng)傷的前提下實(shí)現(xiàn)最大程度的解剖復(fù)位[12]。改良 Stoppa聯(lián)合髂窩入路治療復(fù)雜髖臼骨折的適應(yīng)證包括以下幾種類型：后柱移位不大的雙柱骨折、前柱伴后半橫形骨折、部分的橫形骨折、以前柱移位為主的 T 形骨折、前柱骨折等。

復(fù)雜的髖臼骨折手術(shù)除需選擇正確的手術(shù)入路之外，骨折塊的復(fù)位、固定方式的確定也至關(guān)重要。因此，嚴(yán)格的術(shù)前計(jì)劃可提高復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)成功率。在本組中，運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)，對(duì)所有復(fù)雜髖臼骨折三維模型進(jìn)行詳細(xì)觀察，了解損傷情況及各骨折塊的移位情況，進(jìn)一步確定骨折分型，并通過在 Mimics 軟件中對(duì)骨折進(jìn)行虛擬復(fù)位，制定復(fù)位順序。然后將骨折三維模型導(dǎo)入 Mimics 17.0 自帶的 3-matic 軟件中，根據(jù)骨折固定要求設(shè)計(jì)出長度適合、與骨面貼服良好的虛擬鋼板，以 STL格式保存并導(dǎo)入 3D 模型打印機(jī)打印出 1∶1 的鋼板實(shí)體模型；取相同長度的重建鋼板對(duì)照實(shí)體模型進(jìn)行折彎，用于術(shù)中固定。

綜上所述，筆者認(rèn)為運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)，通過多平面的模擬骨折復(fù)位、固定，有助于術(shù)者更好地理解骨折的特征，從而選擇正確的手術(shù)入路和固定方式。另外，由于術(shù)前確定了每枚螺釘?shù)拈L度與方向，且對(duì)鋼板進(jìn)行了預(yù)彎，使得鋼板與骨面更好的貼服，同時(shí)避免了術(shù)中盲目剝離，造成出血量多，螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)等并發(fā)癥，縮短術(shù)中測量時(shí)間，減少 X 線照射，有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間，提高療效。

本研究尚存在不足，納入病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間短，未能進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，尚需長時(shí)間隨訪及更多病例積累研究來印證該治療方式的療效，需要使用專業(yè)及復(fù)雜的軟件，耗時(shí)長。但因髖臼骨折患者從入院到接受手術(shù)一般為 7～10 天左右，故有足夠的時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃。

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Modified Stoppa combining with iliac fossa approach in the treatment of pelvic fractures under the assistance of digital technology

SUN Yong-jian, LI Wei-cheng, BAI Wei-jian, DING Chao, CHANG Si-ling, CHEN Hongfen. Department of Orthopaedics and Traumatology, the fifth affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou, Guangdong, 510900, China

CHEN Hong-fen, Email: aricalchf@126.com

Objective To investigate the feasibility and effects of modified Stoppa combining with iliac foss approach in treatment of pelvic fractures under the assistance of digital technology. Methods Eleven patients with complex acetabular fracture, from January 2014 to October 2016, were analyzed. Letournel-Judet classification:6 double column fractures, 1 anterior column and half transverse fractures, 2 T-shaped fractures, and 2 anterior column fractures. Preoperative planning with digital technology, intraoperative Stoppa combining with iliac fossa approach,reduction and internal fixation were conducted. Operation time, intraoperative blood loss and blood transfusion were recorded. Matta criteria and Majeed scoring system were applied to evaluate the fracture reduction and postoperative functions. Results Patients were followed up for an average of 6.8 months ( range: 4 - 18 months ). Bony union was achieved in all patients. The average fracture healing time was 3.2 months ( range: 2 - 6 months ). The average operation time was 105 min ( range: 85 - 240 min ); the average blood loss was 350 ml ( range: 200 - 1200 ml ); the average blood transfusion was 400 ml ( range: 200 - 1200 ml ). According to the Matta criteria: 7 cases were excellent,3 cases were good, 1 case was fair. Majeed scoring system: 7 cases were excellent, 2 cases were good, 1 case was fair and 1 case was poor. Conclusions Modified Stoppa combining with the iliac fosss approach is a good option in the treatment of complex acetabular fracture, providing advantages of being individualized and accurate, less blood loss,shorter operation time and better clinical outcomes.

Hip fractures; Acetabular fracture; Digital technology; Modified Stoppaapproach

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.003

R683.4, R687.3

南方醫(yī)科大學(xué)科研啟動(dòng)項(xiàng)目 ( CX2015N010 )

510900 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

陳鴻奮，Email: aricalchf@126.com

2017-01-05 )

( 本文編輯：李慧文 )