陳永崗 肖勛剛 危小東 周濤

跟骨骨折患者的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)治療

陳永崗 肖勛剛 危小東 周濤

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定 ( minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO ) 技術(shù)治療跟骨骨折的臨床療效。方法 回顧性分析 2010 年 1 月至 2015 年 9 月在我院采用 MIPPO 技術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 31 例 ( 共 35 足 )，骨折分型為 Sanders II 型 ( 16 例 )、III 型 ( 15 例 )。手術(shù)切口采用跟骨外出跗骨竇切口結(jié)合跟腱前緣直行小切口，骨折固定采用跟骨外側(cè)解剖板。采用 Maryland 足部評分系統(tǒng)及影像學(xué)檢查進行評價。結(jié)果 本組均獲得隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 15.2 個月。本組骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合病例，也無切口感染及切口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。患者完全下地負(fù)重時間 3～4 個月，平均3.5 個月。跟骨 Bohler 角術(shù)前平均為 ( 8.2±5.5 ) °，術(shù)后平均為 ( 28.5±4.3 ) °，術(shù)前、術(shù)后 Bohler 角對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。跟骨 Gissane 角由術(shù)前平均 ( 96.5±9.5 ) ° 恢復(fù)至末次隨訪時 ( 120.4±6.3 ) °，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。本組術(shù)后與末次隨訪相比，跟骨 Bohler 角、Gissane 角均無明顯丟失。Maryland 足部評分：優(yōu) 18 足，良 13 足，可 4 足，優(yōu)良率為 88.5%。其中 Sanders II 型骨折優(yōu) 10 足，良 6 足，可 1 足，優(yōu)良率為 94.1%；Sanders III 型骨折優(yōu) 9 足，良 7 足，可 2 足，優(yōu)良率 88.9%。結(jié)論 采用 MIPPO 技術(shù)治療 Sanders II、III 型骨折均能獲得滿意療效且避免并發(fā)癥發(fā)生，Sanders II 較 Sanders III 患者足部評分更高。

跟骨；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；MIPPO 技術(shù)；L 形切口

跟骨骨折是臨床上最常見的跗骨骨折，在全身 骨折中約占 2%[1]，且大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。手術(shù)治療跟骨骨折在臨床上已得到廣泛的認(rèn)可，手術(shù)治療方法以跟骨外側(cè)采用 L 形延長切口行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定最為常見。此法能很好的暴露骨折，便于復(fù)位內(nèi)固定，但軟組織剝離多，術(shù)后發(fā)生切口愈合不良、感染、鋼板外露甚至跟骨骨髓炎等并發(fā)癥風(fēng)險高[2-4]。尋求一種安全有效的治療跟骨骨折的方法，最大限度的降低跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率已成為骨科醫(yī)生的研究重點。因此，本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定 ( minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO ) 技術(shù)，通過避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度的保護骨斷端以及周圍的血供，為骨折愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境[5-8]，用于跟骨骨折的報道卻很少?，F(xiàn)對我院 2011 年 1 月至 2014 年 12 月，采用MIPPO 技術(shù)治療的 31 例 ( 共 35 足 ) 移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進行回顧性分析，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 31 例 ( 35 足 ) ，其中男 20 例 ( 23 足 )，女 11 例 ( 12 足 )，年齡 23～65 歲，平均 41.5 歲，高處墜落傷 28 例，車禍傷 3 例，糖尿病患者 3 例，有吸煙史患者 10 例。骨折分型均采用 Sanders 分型[9]，分為 Sanders II 型骨折 ( 16 例 )、III 型骨折( 15 例 )。合并腰椎骨折 3 例，胸椎骨折 1 例。本組術(shù)前均完善患側(cè)跟骨側(cè)、軸位片，跟骨三維重建及 CT 冠狀位、軸線位跟骨平掃 ( 圖 1 )。手術(shù)時機在局部軟組織恢復(fù)皮紋征后，受傷至手術(shù)時間 3～10 天，平均 5.3 天。

二、手術(shù)方法

除合并胸腰椎骨折患者采用靜脈吸入復(fù)合麻醉外，其余患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。體位選擇健側(cè)臥位，雙足患者做完一側(cè)后更換體位，患肢用充氣止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾后，于外踝尖下指向第4 跖骨基底部作切口 ( 圖 2a )，根據(jù)骨折具體情況決定切口長度，銳性分離至距下關(guān)節(jié)囊，再沿跟腱止點前方作長約 2 cm 縱行切口，切開皮膚全層至骨面，于兩切口間銳性剝離跟骨外側(cè)壁軟組織建立皮下隧道以顯露跟骨外側(cè)壁。沿跟骨縱軸方向平行置入 2 枚直徑 3.0 mm 的克氏針至跟骨后關(guān)節(jié)面下方的骨折線，但不超過骨折線。然后向遠(yuǎn)端牽引、外翻、下壓以恢復(fù)跟骨長度、高度并糾正內(nèi)翻移位。術(shù)者一手握住患者足背將踝關(guān)節(jié)跖屈，一手握住克氏針持續(xù)撬撥跟骨后關(guān)節(jié)面，與此同時，助手用兩手于跟骨兩側(cè)持續(xù)擠壓，通過上述持續(xù)撬撥和擠壓步驟以恢復(fù)跟骨寬度、跟骨的 Bohler 角和 Gissane 角。C 型臂 X 線機透視下觀察復(fù)位是否滿意，如復(fù)位欠佳，重復(fù)上述復(fù)位過程，直至復(fù)位滿意，然后自跟骨結(jié)節(jié)軸向方向平行置入 2 枚直徑為 2.0 mm 的克氏針，穿越距下關(guān)節(jié)面以維持復(fù)位。術(shù)中攝跟骨側(cè)、軸位 X 線片，如復(fù)位滿意，經(jīng)皮下隧道置入跟骨外側(cè)解剖板，數(shù)顆松質(zhì)骨螺釘固定，C 型壁 X 線再次透視確定骨折復(fù)位情況及螺釘長度( 圖 2b～c )。2-0 可吸收線縫合皮下組織，1-0 慕思線間斷褥式縫合皮膚，傷口留置橡皮引流條 1 根，紗布棉墊包扎傷口。

三、術(shù)后處理

術(shù)后予以抬高患肢，靜滴消腫藥物治療 3～5 天。術(shù)后 24 h 內(nèi)拔除傷口引流條。術(shù)后第 1 天鼓勵患者行患肢踝關(guān)節(jié)及足趾主動屈伸功能鍛煉。術(shù)后 14 天傷口拆線，術(shù)后 3 個月開始下地逐步負(fù)重行走 ( 圖 3 )。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn) α＝0.05。

結(jié) 果

本組均獲 12～24 個月隨訪，平均 15.2 個月。無隨訪脫落者，本組骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合病例，也無切口感染及切口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咄耆碌刎?fù)重時間 3～4 個月，平均 3.5 個月。

跟骨 Bohler 角術(shù)前平均為 ( 8.2±5.5 ) °，術(shù)后平均為 ( 28.5±4.3 ) °，術(shù)前、術(shù)后 Bohler 角對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。跟骨 Gissane 角由術(shù)前平均 ( 96.5±9.5 ) ° 恢復(fù)至末次隨訪時 ( 120.4±6.3 ) °，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。本組術(shù)后與末次隨訪相比，跟骨 Bohler 角、Gissane 角均無明顯丟失。20 例 ( 共 23 足 ) 于術(shù)后 1～2 年手術(shù)取出內(nèi)固定物。采用 Maryland 足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能恢復(fù)情況：優(yōu) 18 足，良 13 足，可 4 足，優(yōu)良率為88.5%。其中 Sanders II 型骨折優(yōu) 10 足，良 6 足，可1 足，優(yōu)良率為 94.1%；Sanders III 型骨折優(yōu) 9 足，良 7 足，可 2 足，優(yōu)良率 88.9%。

圖 1 術(shù)前 X 線片及 CT 平掃 a～b：為跟骨骨折術(shù)前 X 線側(cè)軸位片；c～d：為跟骨 CT 平掃Fig.1 Preoperative X-ray and CT scan a - b: Preoperative axial calcaneal X-ray; c - d: Calcaneal CT scan

圖 2 a：MIPPO 技術(shù)治療跟骨骨折手術(shù)切口，b～c：為術(shù)后即刻跟骨側(cè)軸位片F(xiàn)ig.2 a: Surgical incision of MIPPO for calcaneal fracture; b - c: Axial calcaneal CT immediately after the surgery

圖 3 術(shù)后跟骨側(cè)軸位 X 線片 a：側(cè)位片；b：軸位片F(xiàn)ig.3 Postoperative axial calcaneal X-ray a: Lateral X-ray; b: Axial X-ray

討 論

跟骨骨折多由高處墜落垂直暴力所致，往往造成較重的皮膚軟組織損傷。目前治療跟骨骨折最常采用跟骨外側(cè)延長 L 形切口切開復(fù)位內(nèi)固定，該切口能很好的顯露骨折，有利于恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的平整，使跟骨達到解剖復(fù)位，但該切口暴露面廣，軟組織損傷重，因此術(shù)后發(fā)生傷口延遲愈合、傷口感染等傷口并發(fā)癥風(fēng)險高[9-12]。因此，在保證手術(shù)效果的同時，探索小切口微創(chuàng)的手術(shù)方法治療跟骨骨折以降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率一直是骨科醫(yī)生研究的重點。隨著 BO 理念在臨床上的深入與發(fā)展，MIPPO技術(shù)逐漸運用于臨床并得到推廣，在四肢骨折治療中取得了令人滿意的療效。本研究采用 MIPPO 技術(shù)治療跟骨骨折，避免對骨折周圍軟組織的過多剝離，最大限度的保護骨折周圍軟組織血供，為骨折及手術(shù)切口愈合提供良好的條件，降低切口并發(fā)癥發(fā)生率。MIPPO 技術(shù)與傳統(tǒng)跟骨外側(cè)延長 L 形切口相比，在 Sanders II、III 型跟骨骨折的治療中同樣可以提供解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定且具有以下優(yōu)勢：( 1 )對軟組織條件要求低：MIPPO 技術(shù)通過避開骨折部位的小切口完成復(fù)位固定，大大降低手術(shù)對軟組織的損傷，保護骨折部位的血供，有效降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短手術(shù)等待時間，從而減少住院時長及住院費用；( 2 ) 對骨折愈合影響?。篗IPPO 技術(shù)不直接打開骨折端，而是采用克氏針撬撥復(fù)位，減少對骨折端的血運破壞，為骨折愈合提供良好的生物微環(huán)境；( 3 ) 減少對腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)的損傷：跗骨竇及跟腱前方小切口，將跟骨外側(cè)皮膚全層掀起建立隧道，避免暴露腓骨肌支持帶，無需打開腓骨肌腱鞘，軟組織窗中包含腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱，極大減輕對腓腸神經(jīng)的損傷及術(shù)后腓骨肌腱的不穩(wěn)；( 4 ) 骨折愈合后可經(jīng)原切口取出鋼板、螺釘，手術(shù)損傷比首次手術(shù)更小。MIPPO 技術(shù)在治療跟骨骨折中仍存在以下不足：( 1 ) 由于切口小，不直接暴露骨折，無法在直視下觀察骨折復(fù)位情況及關(guān)節(jié)面是否平整；( 2 ) 術(shù)中需反復(fù)多次C 型臂 X 線透視來確認(rèn)骨折復(fù)位情況，增加術(shù)者及患者的暴露風(fēng)險；( 3 ) 由于此術(shù)式采用的是閉合復(fù)位，因而僅納入了復(fù)位難度相對較小的 Sanders II、III 型跟骨骨折，對于 Sanders IV 型骨折，由于復(fù)位難度較大，予以納入 MIPPO 技術(shù)治療。

綜上所述，MIPPO 技術(shù)治療跟骨骨折取得良好的治療效果，大大降低手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率，且該手術(shù)方法簡單易學(xué)，對手術(shù)器械要求不高，值得在臨床上推廣。

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關(guān)于投稿請?zhí)峁﹤惱砦瘑T會批準(zhǔn)文件及受試對象知情同意書

本刊要求，當(dāng)論文的主體是以人為研究對象的試驗時，作者應(yīng)該說明其遵循的程序是否符合負(fù)責(zé)人體試驗的委員會 ( 單位性的、地區(qū)性的或國家性的 ) 所制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并提供該委員會的批準(zhǔn)文件，及受試對象的知情同意書。

Minimally invasive percutaneous plate fixation in the treatment of calcaneal fractures

CHEN Yong-gang, XIAO Xun-gang, WEI Xiao-dong, ZHOU Tao. Department of Joint Surgery, the first Chenzhou Ρeople’s Hospital affiliated to University of South China. Chenzhou, Hunan, 423000, China

XIAO xun-gang, Email: xxg8088@163.com

Objective To evaluate clinical effects of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis( MIPPO ) in the treatment of calcaneal fractures. Methods From January 2010 to September 2015, 31 cases ( 35 feet,intra-articular calcaneal fractures ) treated with MIPPO were retrospectively analyzed. Fracture classification: Sanders II( 16 cases ), Sanders III ( 15 cases ). Surgical incision: calcaneal tarsal sinus incision with a small straight edge incision of the Achilles tendon. Fracture was fixed by calcaneal lateral dissection plate. The results were evaluated by Maryland foot scoring system and radiographic examination. Results All patients were followed up for 12 - 24 months ( average:15.2 months ). All fractures healed. No delayed union or nonunion occurred. There were no complications such as wound infection and incision nonunion. Complete load-bearing time ranged 3 - 4 months ( average: 3.5 months ).The average Bohler angle was ( 8.2 ± 5.5 ) ° preoperatively and ( 28.5 ± 4.3 ) ° postoperatively with statistical difference ( P ＜ 0.05 ). The Gissane angle of the calcaneus recovered from ( 96.5 ± 9.5 ) ° preoperatively to ( 120.4 ±6.3 ) ° at the final follow-up, and the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 ). All patients had no significant loss of calcaneus Bohler angle or Gissane angle compared with those at the final follow-up. Maryland Foot score:excellent 18 feet, good 13 feet, fair 4 feet, excellent and good rate 88.5%. Sanders II: excellent 10 feet, good 6 feet,fair 1 foot, excellent and good rate 94.1%. Sanders III: excellent 9 feet, good 7 feet, fair 2 feet, excellent and good rate 88.9%. Conclusions MIPPO can achieve good clinical results in the treatment of Sanders II and III fractures, while Sanders II results are more satisfactory than Sanders III.

Calcaneus; Fractures, bone; Fracture fixation, internal; MIPPO technique; L-shaped incision;Calcaneal fracture

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.008

R683.4, R687.3

423000 湖南，南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

肖勛剛，Email: xxg8088@163.com

2017-03-17 )

( 本文編輯：李慧文 )