孫世萌 ，汪艷芳 ，丁樂 ，劉宏霞 ，鄧欣如 ，鄭瑞芝

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.河南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450003）

不同途徑短期解除高糖毒性對老年2型糖尿病患者平衡功能的影響*

孫世萌1，汪艷芳2，丁樂2，劉宏霞2，鄧欣如2，鄭瑞芝2

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.河南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450003）

目的探討胰島素不同使用途徑短期解除高糖毒性后，對老年2型糖尿病患者平衡功能的影響。方法將符合納入標準的98例老年2型糖尿?。═2DM）患者作為研究對象，隨機分為A組（50例）和B組（48例），A組使用短期持續(xù)性皮下胰島素泵，B組為多次胰島素皮下注射，通過計時起立-步行測試（TUGT）、單腿站立測試（OLST）來評估患者的動態(tài)平衡能力、靜態(tài)平衡能力，5次坐立測試（FTSST）評估下肢肌力，比較兩組治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、TUGT、OLST（睜）、OLST（閉）、FTSST測試值的變化。結(jié)果治療 2周后，同干預(yù)前比較，兩組 FPG、2 hPG、TUGT、OLST（睜）值均有所改善（P＜0.05），且A 組的 TUGT、OLST（睜）值優(yōu)于 B組（P＜0.05），而 OLST（閉）、FTSST 值前后改善不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TUGT值與年齡、病程、HbA1c、2 hPG、FTSST 值呈正相關(guān)（P＜0.05），與 OLST（睜）、OLST（閉）值呈負相關(guān)（P＜0.05）；OLST（睜）值與年齡、FPG、TUGT、FTSST值呈負相關(guān)（P＜0.05），與 OLST（閉）值呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論通過不同胰島素使用途徑特別是胰島素泵短期解除高糖毒性后，均可改善老年2型糖尿病患者的動態(tài)平衡能力及睜眼時靜態(tài)平衡能力，降低發(fā)生跌倒的風(fēng)險。

高糖毒性；平衡；跌倒；2型糖尿??；胰島素

跌倒是老年人的發(fā)生致殘和致死事件的危險因素之一，國內(nèi)外已有研究顯示糖尿病患者跌倒發(fā)生率較健康人更高[1-2]，老年人發(fā)生跌倒的1個重要因素就是平衡能力的受損。2型糖尿病是一種慢性代謝性疾病，以慢性高血糖為特征，人體細胞浸泡在高血糖的環(huán)境中，微循環(huán)不能進行正常的物質(zhì)交換，細胞因而缺氧、缺血出現(xiàn)損傷甚至凋亡，即所謂的高糖毒性[3]。2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者受到高血糖高滲性的毒性損傷，會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變。已有研究證實，糖尿病各種并發(fā)癥尤其是神經(jīng)病變與糖尿病患者平衡能力之間存在相關(guān)性[4]，但是在短期通過不同胰島素使用途徑解除高糖毒性后，是否會改善老年2型糖尿病患者的平衡功能，是本研究觀察的重點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年12月-2016年7月于河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院并符合納入標準的98例老年T2DM患者為研究對象。其中，男性51例，女性47例；年齡60～85歲。納入標準為：①年齡≥60歲；②2型糖尿病病史，符合1999年世界衛(wèi)生組織關(guān)于糖尿病的診斷標準[5]；③空腹血糖（fasting blood glu cose，F(xiàn)PG）≥10mmol/L；④有一定的理解和溝通能力，能夠獨立行走不需要助行器的幫助；⑤單純使用降糖藥物血糖控制不佳；⑥以上所有入選患者均自愿參加該項檢查并知情同意。排除標準：糖尿病合并急性并發(fā)癥、糖尿病足、足部潰瘍或失明盲目等眼病病變影響行走，中風(fēng)、帕金森等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉類疾病（如重癥肌無力、下肢嚴重風(fēng)濕）、嚴重癡呆等認知障礙，難以控制的高血壓（收縮壓≥180 mmHg）、不愿參加此項研究的患者。

1.2 血糖干預(yù)措施

所有患者均接受糖尿病教育，測FPG、餐后2 h血糖（postprandial 2 h blood glucose，2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），并進行相關(guān)并發(fā)癥的檢查。按照隨機數(shù)字法將患者分為A組（50例）和B組（48例），A組為短期持續(xù)性皮下胰島素泵組，使用諾和諾德公司的諾和銳（300 u/3 ml），起始量每日 0.4～0.5 U/kg，其中50%為基礎(chǔ)量，50%為餐前大劑量，根據(jù)3餐前、3餐后2 h、睡前血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，使血糖控制達標（FPG≤7.0 mmol/L，2 hPG≤10.0 mmol/L），B組為多次胰島素皮下注射組：早、午及晚3餐前10 min使用諾和銳皮下注射，睡前使用甘精胰島素睡前注射，從每日0.4～0.5 u/kg開始，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量使血糖達標；兩組均可聯(lián)合或不聯(lián)合口服降糖藥物，隨訪時間為2周，記錄患者空腹血糖、餐后2h血糖，血糖＜3.9 mmol/L為低血糖。

1.3 平衡能力測試方法

治療前及治療2周后分別對兩組患者進行以下測試，采用計時-起立測試（timed up go test，TUGT）評估動態(tài)平衡能力，采用單腿站立測試（one-leg stance test，OLST）評估靜態(tài)平衡能力，用 5次坐立試驗（five times sit-stand test，F(xiàn)TSST）評估下肢肌力；每項測試正式開始前，允許患者練習(xí)l～3次以理解和掌握其過程，并充分休息，測試3次，取平均值，所有評定均由同一位不知分組情況的專業(yè)人員完成。

1.3.1 TUGT 受試者坐在有靠背的椅子上，當(dāng)聽到提示后以盡可能快的速度離開座位并繞過正前方3 m外障礙物的標志物回到座位上，測試者記錄時間并觀察其步態(tài)情況，所用時間越少，說明動態(tài)平衡能力越好，≥14 s表明存在跌倒風(fēng)險[6]。

1.3.2 OLST 受試者兩手叉腰，兩腿合攏且保持直立，腳尖向前，當(dāng)聽到口令時，用優(yōu)勢腿作為支撐腿，站立在平地上，另一腿屈膝抬起，使足離開地面，并向后翹起（或向前舉起）。分別記錄睜眼和閉眼時的站立時問，單腿站立并保持平衡時間＞5 s，表明存在跌倒風(fēng)險[7]。

1.3.3 FTSST 受試者坐在43 cm高無扶手的椅子上，雙腳著地，背部不貼靠椅背，雙手交叉于胸前，在聽到測試開始命令后，雙手交叉于胸前不能分開，站立時要求膝關(guān)節(jié)完全伸直，以最快的速度完成5次起立和坐下動作。記錄受試者完成5次起坐動作的時間FTSST測試時間應(yīng)該在12～16 s，時間越短，說明從坐到站動作能力越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示或中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，用χ2檢驗，相關(guān)分析用Spearman法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者干預(yù)前在年齡、性別、病程、BMI、FPG及2 hPG等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在隨訪過程中，A組退出2例（退出率4%），因胰島素過敏1例，因個人原因退出1例；B組退出1例（退出率2%），因治療過程中治療方案更改。見表1。

2.2 兩組患者糖尿病并發(fā)癥及合并病情況

糖尿病并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變或大血管病變在兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），糖尿病合并病如高血壓、高脂血癥或冠心病在兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 干預(yù)前后血糖變化及TUGT、OLST、FTSST測試結(jié)果比較

治療2周后，同干預(yù)前比較，兩組FPG、2 hPG、TUGT、OLST（睜）值均有所改善（P＜0.05），且 A 組的TUGT、OLST（睜）的值優(yōu)于 B 組（P＜0.05），而 OLST（閉）、FTSST值前后改善不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 TUGT、OLST（睜）值與其他指標相關(guān)性分析

TUGT、OLST（睜）值干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步分析TUGT、OLST（睜）值與其他指標的相關(guān)性。經(jīng)Spearman檢驗發(fā)現(xiàn)，TUGT值與年齡、病程、HbA1C、2 hPG、FTSST值呈正相關(guān)（P＜0.05），與 OLST（睜）、OLST（閉）值呈負相關(guān)（P＜0.05）；OLST（睜）值與年齡、FPG、TUGT、FTSST值呈負相關(guān)（P＜0.05），與 OLST（閉）值呈正相關(guān)（P＜0.05）。

表1 干預(yù)前兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者糖尿病并發(fā)癥及合并疾病構(gòu)成比的比較 %

表3 干預(yù)前后血糖變化及TUGT、OLST、FTSST測試結(jié)果比較

表4 TUGT、OLST（睜）值與其他指標的相關(guān)性

3 討論

影響老年2型糖尿病患者平衡能力的因素主要是以下幾個方面：①年齡，隨著年齡增長，身體各部位感覺運動能力逐漸下降，關(guān)節(jié)韌帶退化、肌肉纖維變細、靈活度下降[9]。有研究報道，60歲是平衡能力強弱的分水嶺，60歲以前平衡能力維持在較恒定的水平，之后每10年下降16%或更多[10]；②病程，如果長期血糖控制不佳，則合并神經(jīng)病變的發(fā)生率高，引起下肢痛覺、壓力覺、溫覺及本體感覺減退或消失[11-12]；③血管病變發(fā)生率高，血管硬化及動脈內(nèi)壁有斑塊形成，容易形成血栓，使血管腔變狹窄或阻塞，引起下肢血供障礙[13]；④代謝能力降低，加上血管病變，可導(dǎo)致患者足溫降低，足背動脈搏動減弱或消失[14]；⑤老年糖尿病患者視網(wǎng)膜病變引起的視覺缺陷，老年人聽覺功能的減退，都會影響大腦的準確分析判斷[15]。該因素都使老年糖尿病患者較正常老年人更易出現(xiàn)感知功能衰退，運動反應(yīng)減慢以及平衡能力減退，發(fā)生跌倒的風(fēng)險增加，從而嚴重影響老年糖尿病患者的身心健康和生活質(zhì)量，因此，評估老年2型糖尿病患者的平衡能力及篩查影響平衡能力的危險因素顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，短期解除高糖毒性后，TUGT值降低，OLST（睜）值增加，表明短期降糖后可改善老年2型糖尿病患者的動態(tài)平衡能力及睜眼時的靜態(tài)平衡能力，且使用胰島素泵強化治療改善狀況要優(yōu)于皮下注射組，而對閉眼時動態(tài)平衡能力及下肢肌力的變化影響不大。提示機體細胞短期解除高糖毒性后，微循環(huán)正常交換物質(zhì)，細胞缺氧、缺血癥狀改善，可能會改善老年2型糖尿病患者的神經(jīng)及視網(wǎng)膜及下肢血管病變，影響動態(tài)平衡能力及睜眼時靜態(tài)平衡能力，且使用胰島素泵較多次皮下注射胰島素則更易更快達到以上效果。也有研究顯示[16]，2型糖尿病患者血糖變化及胰島素水平會對前庭系統(tǒng)的神經(jīng)、血管產(chǎn)生損傷，引起前庭系統(tǒng)功能障礙，從而導(dǎo)致患者對姿勢變化的感知能力下降，平衡功能降低。另外，從結(jié)果也可看出，即便是病程長的老年T2DM患者，短期積極控制血糖也會對平衡能力產(chǎn)生良好影響，這與WANG等[17]研究者的結(jié)論較為一致，對119例患2型糖尿病的老年女性隨訪發(fā)現(xiàn)，更好的血糖控制不僅長期，而且也會短期改善老年2型糖尿病患者的下肢功能，在相關(guān)性分析方面，筆者發(fā)現(xiàn)年齡、病程、血糖都對平衡能力有影響，此外動態(tài)平衡能力、靜態(tài)平衡能力及下肢肌力之間會互為相關(guān)、影響彼此。因此，控制血糖、延緩糖尿病并發(fā)癥的到來及加強身體鍛煉，可能會改善老年2型糖尿病患者的平衡能力，降低發(fā)生跌倒的風(fēng)險。但是，本研究也存在局限性，納入樣本量較小，隨訪時間較短，試驗過程中可能會存在實施偏倚，不能全面評估平衡能力及跌倒風(fēng)險，故今后尚需進一步探討。

綜上所述，通過不同胰島素使用途徑特別是胰島素泵短期解除高糖毒性后，可改善老年2型糖尿病患者的動態(tài)平衡能力及睜眼時靜態(tài)平衡能力，降低發(fā)生跌倒的風(fēng)險。

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（王榮兵 編輯）

Protective effect of insulin injection on balance function in elderly patients with type 2 diabetes mellitus*

Shi-meng Sun1,Yan-fang Wang2,Le Ding2,Hong-xia Liu2,Xin-ru Deng2,Rui-zhi Zheng2
(1.Xinxiang Medical University,Xinxiang,Henan 453003,China;2.Department of Endocrinology,Henan Province People's Hospital,Zhengzhou 450003,China)

ObjectiveTo investigate the protective effects of insulin injection to relieve high glucose toxicity on balance function in elderly patients with type 2 diabetes mellitus.MethodsA total of 98 elderly patients with type 2 diabetes were included in this study and were randomly divided into 2 groups:A-group(50 cases)with short-term continuous subcutaneous insulin pump,and B-group (48 cases)with subcutaneous insulin injection for several times.The capability of dynamic balancing and the static balancing were evaluated by the timed up go test(TUGT)and the One-Leg Stance Test(OLST),respectively.My odynamia of lower limbs was tested by the five times sit-stand test(FTSST).All experiments were performed before and after insulin treatments.Lab tests including fasting blood glucose(FPG),postprandial 2 h blood glucose(2 hPG)were also performed in this study.ResultsAfter2 weeks of insulin treatment,both groups showed improvement in FPG,2 hPG,TUGT and OLST(open)(P＜0.05)while A-group experienced better recovery of TUGT and OLST(open)when compared with B-group(P＜0.05).No obvious differences in FTSST and OLST(closed)were observed before and after insulin treatments(P＞0.05).The TUGT value was positively correlated with age,stage of disease,HbA1c,2 hPG,and FTSST (P＜0.05),and negatively correlated with OLST and OLST(closed)(P＜0.05).OLST value was negatively correlated with age,FPG,TUGT,and FTSST(P＜0.05),and positively correlated with OLST(closed)(P＜0.05).Conclusion Insulin injection to relieve glucose toxicity improves dynamic balance ability and static balance ability in elderly patients;short-term insulin pump experiences better achievement compared with discontinuous subcutaneous injection,which could be a better choice for patients with type 2 diabetes to reduce the risk of falls.

glucose toxicity;balance;falls;type 2 diabetes mellitus;insulin

R587.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.27.011

1005-8982（2017）27-0059-05

2017-06-16

河南省科技廳科技攻關(guān)項目（No：132102310466）

汪艷芳，E-mail：yfwang612@126.com