從肝藏血論治肝硬化腹水

牟坤+鐘森

摘要：通過中醫(yī)“肝藏血”理論對西醫(yī)肝硬化腹水機(jī)理進(jìn)行探討，認(rèn)為血瘀水結(jié)、血虛失運是肝硬化腹水的主要機(jī)理，從而提出活絡(luò)利水、補(bǔ)益肝腎的主要治療法則，并加以論述。

關(guān)鍵詞：肝藏血；腹水；機(jī)理；治療

中圖分類號：R657.3+1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）11-0094-02

《素問·五臟別論》有云：“五臟者，藏精氣而不泄也，故滿而不能實”。這句話有兩層含義，即五臟可以化生和儲藏人體精氣；五臟可以做到滿則溢，也就是在精氣充盈的基礎(chǔ)上要流通布散，如此才能藏而不泄、滿而不實。而肝作為五臟之一，具有藏血的作用。肝藏血，是指肝臟具有儲藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血的機(jī)能[1]。肝臟既能儲藏血液，也能促進(jìn)全身血液的運行，對肝臟本身而言，若血液淤積，運行不暢，則易形成癥積、腫塊；若肝臟不能收藏血液，疏泄太過而不能止血就可發(fā)為嘔血、衄血及崩漏等出血證。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來說，肝臟有肝固有動脈、肝靜脈和門靜脈三個血管系統(tǒng)，有肝竇進(jìn)行動靜脈血液之間的物質(zhì)交換，可以說肝臟是一個名副其實的藏血器官。臨床上各種原因所致的肝臟疾病到后期常發(fā)展為肝硬化，導(dǎo)致肝功能受損、門靜脈高壓及伴隨出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。而腹水是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)[2]。盡管形成腹水的機(jī)制很多，筆者認(rèn)為在中醫(yī)理論中其與肝藏血聯(lián)系密切，將從以下幾個方面加以闡述。

1肝硬化腹水形成的機(jī)理

1.1中醫(yī)基本病機(jī)為肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水淤積于腹內(nèi)。肝主藏血，司疏泄，肝臟出現(xiàn)病變，疏泄失調(diào)則血行不暢，血液淤積肝內(nèi)，部分可溢出漏入腹腔形成腹水。肝病易橫逆犯脾，脾失鍵運，不但運化水濕之功失調(diào)，以致水濕內(nèi)停，反之又可加重肝臟淤血，發(fā)為血淤水結(jié)。肝腎精血同源，肝病日久，累及于腎，腎主水之功受損，對水液代謝的促進(jìn)減退，生尿排尿減少，加重腹水。腎、脾為人體先后天之本，二者同病則生化乏源，氣虛血澀，以致病情反復(fù)，遷延難愈。

1.2西醫(yī)認(rèn)為肝硬化進(jìn)程出現(xiàn)的基本特征為肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化以及肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。隨著這一進(jìn)程的加重，越來越多的肝細(xì)胞壞死變性形成再生結(jié)節(jié)，壓迫周圍的血管分支，以致血管狹窄、中斷或閉塞，直接迫使門靜脈屬支血液流入流出肝血竇時淤積阻塞而逐漸形成門脈高壓，當(dāng)門靜脈壓力高于300 mmHg時，腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少漏入腹腔即形成腹水。此外這一病理特點還可造成門靜脈、肝靜脈及肝動脈分支之間交通吻合，使肝動脈血可直接流入門靜脈分支，一方面使已經(jīng)形成的門靜脈高壓加重；另一方面導(dǎo)致肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙，肝臟功能進(jìn)一步減退，合成白蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體漏入腹腔而加重腹水。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的循環(huán)血容量不足導(dǎo)致流經(jīng)腎臟的血液減少，排尿減少而加重水鈉潴留。

2肝硬化腹水的治療

目前臨床上針對肝硬化腹水的治療方式多樣，主要包括一般支持治療、利尿劑治療、放腹水加輸入白蛋白、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)、控制自發(fā)性腹膜炎及肝臟移植等。這些治療方法在臨床上應(yīng)用較多，也取得了較好的療效，尤其是對于初發(fā)腹水患者及一般情況較好的患者。但對頑固性腹水療效較差，而中醫(yī)藥可以發(fā)揮其辨證論治的特色，在利水治標(biāo)的基礎(chǔ)上可以活血行氣、補(bǔ)益肝腎，達(dá)到標(biāo)本同治的作用。關(guān)偉[3]在治療肝硬化腹水經(jīng)驗中指出“壯水之源，木賴以榮”，故可肝腎同治；“舌紅陰虛”之肝硬化腹水比“舌淡陽虛”者更為難治，故應(yīng)盡早固護(hù)陰血；“若欲通之，必先充之”，即指滋陰生津、和血潤絡(luò)是治療肝硬化腹水的前提?；诖?，應(yīng)用一貫煎合鱉甲煎加減治療反復(fù)腹水患者取得了較好的療效。程莉[4]應(yīng)用活血化癖健脾逐水法治療肝硬化腹水患者82例，自擬“活血化癖方”、“健脾逐水方”，重用黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣扶正，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力；丹參、赤芍活血化瘀，消積軟堅，改善肝臟微循環(huán)，增加肝血流量，減少腹水形成；白術(shù)、茯苓健脾助運，補(bǔ)氣以促血行，血行水自化；菟絲子能溫補(bǔ)腎陽，提高免疫球蛋白；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，有利于肝細(xì)胞再生，改善肝功能。全方共奏活血化癖、益氣補(bǔ)腎、健脾逐水之功，療效確切。

3討論

肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇，為四大難癥之一，歷代醫(yī)家論述頗多，認(rèn)為其病理因素包含氣、血、水、蟲多端。治療上根據(jù)其臨床癥狀辨證分型，具體治療方法有疏肝理氣、健脾利水、清熱利濕、活血化瘀、養(yǎng)陰利水等。本病發(fā)展到后期，正氣虧虛而邪氣亢盛，腹水時而反復(fù)，再沿用前法恐難見成效。因此需根據(jù)病情變化而調(diào)整治療方法，即使腹水已經(jīng)消退，但其正氣不足，形成腹水的機(jī)制尚在，所以仍需繼續(xù)調(diào)治，可以從“肝藏血”理論進(jìn)行拓展。本病病位主要在肝，肝藏血而血絡(luò)不暢，疏泄不及而致血水互結(jié)發(fā)為腹水，因此活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿本病治療過程始終。此外，由于肝臟正常血脈不通，血液不循常道發(fā)為離經(jīng)之血而表現(xiàn)為本病常見的嘔血、衄血，或者肝臟脈絡(luò)破損，血液直接流入腹腔形成血性腹水，所以本病還應(yīng)注意止血，根據(jù)不同原因采用涼血止血、化瘀止血及收斂止血之法。本病發(fā)展到后期常歷經(jīng)失血傷陰及治療上的大量利水利濕，這種情況下若繼續(xù)強(qiáng)調(diào)消水治標(biāo)不但不能緩解癥狀，有可能會進(jìn)一步加重病情，因此治療上還需固護(hù)陰液，配以養(yǎng)血滋陰之品，同時少佐溫化之品，既可與陽中求陰，又可溫陽化氣，防治滋膩太過而加重水濕。綜上，對肝硬化腹水的治療既要注重利水治標(biāo)以緩解病人腹脹之苦，更要立足長遠(yuǎn)，從疾病根本出發(fā)，在充分辨證的基礎(chǔ)上靈活運用活血、止血、補(bǔ)血之法，以達(dá)到更好的長遠(yuǎn)療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：119.

[2]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：421.

[3]關(guān)偉.錢英教授滋腎柔肝法治療肝硬化腹水的經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2015，（2）：102-103.

[4]程莉.活血化癖健脾逐水法治療肝硬化腹水[J].光明中醫(yī)，2009，（7）：1268-1269.endprint