王菁,劉衛(wèi)東,李寶石,董秀勛,沈旸

(1.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科,淮安 223300;2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)

·論著·

碳水化合物計數(shù)法在2型糖尿病臨床實踐中的作用

王菁,劉衛(wèi)東,李寶石,董秀勛,沈旸

(1.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科,淮安 223300;2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)

目的探討碳水化合物計數(shù)法對2型糖尿病患者血糖控制的意義。方法選取141例2型糖尿病患者，依據(jù)隨機數(shù)字表分為碳水化合物計數(shù)法組(研究組)和食物交換份組(對照組)。研究組采用碳水化合物計數(shù)法的熱量交換份，確定每日碳水化合物的份數(shù)；對照組采用傳統(tǒng)食物交換份法+血糖負荷指數(shù)進行指導(dǎo)。除飲食干預(yù)外，兩組臨床治療均無差別對待。觀察人體成分各項指標和血糖相關(guān)監(jiān)測指標變化。結(jié)果研究組中途失訪或退出7例，對照組失訪3例。干預(yù)1周后，組間餐后血糖差異有統(tǒng)計學意義[(10.33±4.92)mmol/L比(12.71±2.95)mmol/L，t=3.34,P=0.00]；干預(yù)3周后，兩組間空腹血糖、血清胰島素水平差異有統(tǒng)計學意義[(6.02±1.51)mmol/L比(7.33±2.46)mmol/L，(10.29±4.66)mmol/L比(13.95±10.31)mmol/L，均Plt;0.05)]，此外研究組糖化血紅蛋白、腰臀比和基礎(chǔ)代謝也均有顯著改善。結(jié)論碳水化合物計數(shù)法在2型糖尿病患者的血糖、血清胰島素水平以及內(nèi)臟脂肪面積控制方面均優(yōu)于傳統(tǒng)食物交換份法。

糖尿病,2型;血糖;營養(yǎng)和代謝性疾病;熱量限制

隨著糖尿病規(guī)范化治療和循證醫(yī)學實踐的不斷深入，2型糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)療法有了較快的發(fā)展。除了傳統(tǒng)的食物交換份、血糖指數(shù)、血糖負荷的應(yīng)用以外，碳水化合物計數(shù)法[1]因血糖調(diào)控精細、胰島素應(yīng)用精準而重新受到國外同行的普遍關(guān)注。本研究觀察了2型糖尿病住院患者應(yīng)用碳水化合物計數(shù)法后的臨床指標的變化，旨在探討碳水化合物計數(shù)法對2型糖尿病患者血糖控制的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2012年2月至2016年11月在南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院內(nèi)分泌科、老年醫(yī)學科門診和住院的141例患者列入本研究。所有對象符合下列條件：(1)符合2010年ADA糖尿病的診斷標準；(2)年齡大于45歲，閱讀、理解無困難者剔除標準：(1)嚴重心、腦、腎功能不全或并發(fā)癥者；(2)經(jīng)過1周適應(yīng)期，無法掌握碳水化合物計數(shù)法及順應(yīng)性差者。

1.2 方法 事先打印自編《碳水化合物計數(shù)法》(臨床醫(yī)生版)和《碳水化合物計數(shù)法》(住院病人版)，在內(nèi)分泌病區(qū)、老年醫(yī)學科分別對臨床醫(yī)生進行相關(guān)知識的培訓和答疑，提供常見問題的咨詢意見；并對現(xiàn)有住院6例2型糖尿病患者進行預(yù)試驗，了解方案執(zhí)行中存在的問題，并將本地食物按食物成分表進行計算改良后及時修訂《碳水化合物計數(shù)法》(住院病人版)，以便患者出院后繼續(xù)得以執(zhí)行。

對于注射胰島素的患者，依據(jù)碳水化合物計數(shù)法的相應(yīng)表格，由臨床營養(yǎng)師確定每日碳水化合物的份數(shù)，每日胰島素總劑量按照500原則進行精確計算,推薦給臨床醫(yī)生計算胰島素的類型和劑量[2]。

收集整理試驗前、試驗1周、3周后的臨床觀察指標和療效指標。

使用inbody 720人體成分分析儀(韓國biospace公司)對列入研究的患者分別在試驗前、試驗1周、3周進行體成分指標的監(jiān)控，了解包括體質(zhì)量、體脂百分比、全身細胞總量、骨礦物質(zhì)含量、內(nèi)臟脂肪面積等指標的變化。

對2012年2月20日后門診或住院2型糖尿病患者進行編號，依據(jù)隨機數(shù)字表分為研究組和對照組。研究組根據(jù)患者的身高體質(zhì)量計算熱量需求，采用碳水化合物計數(shù)法[3]的熱量交換份，確定每日碳水化合物份數(shù)，在此基礎(chǔ)上按照每15克碳水化合物為1份，進行食譜編排，2型糖尿病患者以1份碳水化合物份數(shù)對應(yīng)1個單位胰島素，精確指導(dǎo)飲食和(或)胰島素使用，患者記錄每日飲食日記，囑定期至營養(yǎng)門診由臨床營養(yǎng)師進行調(diào)整；對照組采用傳統(tǒng)食物交換份法+血糖負荷指數(shù)進行指導(dǎo)，由營養(yǎng)門診臨床營養(yǎng)師負責專業(yè)指導(dǎo)。兩組臨床治療措施由臨床醫(yī)師無差別處理。所有列入研究的患者均由經(jīng)驗豐富的專業(yè)臨床營養(yǎng)師動態(tài)予以指導(dǎo)和答疑，定期到營養(yǎng)門診隨訪。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共列入研究141例。其中研究組4例以使用不便、計算困難等理由退出，另3例無法獲得完整研究數(shù)據(jù)，按缺失值處理；對照組中有3人對食物交換份法掌握不得法或因距離較遠而中途退出研究。以131例實際參與研究者進行統(tǒng)計。兩組人群在基線資料上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

2.2 糖尿病患者飲食干預(yù)前后體成分的變化 兩組間患者在干預(yù)前除腰臀比外，其余體成分參數(shù)分布上差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組間有較好的可比性。研究組在內(nèi)臟脂肪面積和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，提示研究組在改善內(nèi)臟脂肪面積和BMI方面優(yōu)于對照組，而在腰臀比改善上差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 不同飲食干預(yù)對糖尿病患者血糖控制相關(guān)指標的影響 碳水化合物計數(shù)法的應(yīng)用與對照組，在第1周后除餐后血糖外，其他各指標差異無統(tǒng)計學意義；第3周的空腹血糖、血清胰島素濃度兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義。碳水化合物計數(shù)法在近期(3周內(nèi))血糖控制、胰島素釋放等方面有一定優(yōu)勢。見表3。

2.4 其他因素對不同飲食干預(yù)方式的影響 年齡、教育程度對對碳水化合物計數(shù)法的理解、掌握可能會有差異，本研究對年齡、性別、教育程度分組后，在空腹血糖、餐后血糖控制的指標上差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)學的發(fā)展，2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療無論從宏量營養(yǎng)素比例，還是從熱量控制的程度都有了顯著的變化[4-7]。大多數(shù)患者已經(jīng)習慣應(yīng)用傳統(tǒng)的食物交換份法進行血糖控制，并且取得明顯的療效[8-11]。隨著血糖指數(shù)、血糖負荷概念的興起，糖尿病的飲食控制有了質(zhì)的飛躍。盡管如此，上述糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)療法的革新雖解決了食物選擇的概念，但是在糖尿病患者的胰島素精細調(diào)節(jié)與體力活動、藥物、飲食間的如何平衡等方面仍存在困擾，也是傳統(tǒng)糖尿病飲食宣教無法回避的問題。

碳水化合物計數(shù)法是一種簡便易行的飲食控制方法，具有便于掌握、無需精密計算的優(yōu)點，已在國外臨床上予以長期實踐[12-14]，并取得了較好的療效。2013年成人糖尿病管理營養(yǎng)治療[15]推薦將碳水化合物計數(shù)法列入碳水化合物管理，給推廣應(yīng)用該法提供了循證醫(yī)學的證據(jù)。國內(nèi)文獻尚缺乏相關(guān)研究的臨床報告。

表1 兩組人群基線資料情況

表2 不同組別糖尿病患者干預(yù)前后脂肪分布指標的變化

注：與干預(yù)前比較,aPlt;0.05

表3 不同飲食干預(yù)模式對血糖相關(guān)指標的影響

注：組內(nèi)干預(yù)前后比較,aPlt;0.05

本研究根據(jù)碳水化合物計數(shù)的原理，結(jié)合當?shù)仫嬍车膶嶋H，按照食物成分表進行本土化改造，提供患者本地各種飲食的計數(shù)份數(shù)，從而進行了局部改良。研究的結(jié)果顯示，碳水化合物計數(shù)法對于1、3周后的血糖控制、血清胰島素的分泌均有明顯改善,與相關(guān)文獻報道相一致[16-17]。表明碳水化合物計數(shù)法對于糖尿病患者的近期、遠期血糖控制具有積極意義，尤其在胰島素注射的患者方面，碳水化合物計數(shù)法更加精密的確定了飲食內(nèi)容、結(jié)構(gòu)與運動、胰島素注射劑量之間的平衡，從而增加了患者自我管理的水平，減少了臨床醫(yī)生隨訪的壓力。值得一提的是前期穩(wěn)定的醫(yī)患互動，對于個性化碳水化合物/胰島素比值的確定極為重要[18]，因此，需要臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師耐心的觀察和計算。

此外，體成分檢測是客觀、精確了解機體變化的科研方法[19]，本研究顯示，碳水化合物計數(shù)法在控制內(nèi)臟脂肪面積、BMI方面優(yōu)于傳統(tǒng)的食物交換份法，提示該法可能通過改善患者的體成分變化，間接影響糖代謝、脂肪代謝而有利于胰島素拮抗的改善，從而調(diào)節(jié)血糖濃度的波動，在糖尿病、脂肪肝、體質(zhì)量控制等方面有推廣應(yīng)用的價值。

盡管碳水化合物計數(shù)法簡單易學，不因年齡、性別和文化程度的不同而影響使用，但是該方法明顯區(qū)別于傳統(tǒng)食物交換份法，在應(yīng)用初期，需要臨床醫(yī)生和營養(yǎng)師的指導(dǎo)和互動。在一定的調(diào)適期后，可以根據(jù)計數(shù)法的食物交換份擴大食物選取的范圍。定期門診隨訪，并根據(jù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥或其他癥狀調(diào)整碳水化合物/胰島素比值。事實證明，醫(yī)務(wù)人員與患者取得良性互動，碳水化合物計數(shù)法的應(yīng)用的順應(yīng)性會有明顯提高。

[1] BUTLER SM.Introduction to carbohydrate counting[J].NASN School Nurse,2011,26(4):257-259.

[2] 謝良民.糖尿病飲食控制新方法—碳水化合物計數(shù)法指南[M].武漢：同濟大學出版社，2005：225-230.

[3] 徐芳玲，沈旸.碳水化合物計數(shù)法在糖尿病120例圍術(shù)期營養(yǎng)教育中的應(yīng)用[J].中國誤診學，2012,12(11):2810-2811.

[4] 張英,喬志敏.中青年糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療模式探討[J].中國臨床保健雜志,2008,11(4):412-413.

[5] 顧萍,徐薇.兒童1型糖尿病的飲食管理與碳水化合物計算[J].中國實用兒科雜志,2015,30(10):729-732.

[6] 晏堃.老年2型糖尿病個體化營養(yǎng)治療的意義[J].中國臨床保健雜志,2007,10(6):626-627.

[7] 李娟,李曙平,姜輝，等.老年糖尿病住院患者營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)治療調(diào)查[J].中國臨床保健雜志,2015,18(1):36-38.

[8] 陳偉,江華,陶曄璇,等.《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南》的建立與解讀[J].中國醫(yī)學科學院學報,2011,33(3):253-256.

[9] 高巖.糖尿病患者飲食營養(yǎng)管理平臺設(shè)計與實現(xiàn)[D].吉林：吉林大學,2015.

[10] 于康.糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)的證據(jù)支持[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(5):5-8.

[11] 汪成,李鄭芳.糖尿病病人營養(yǎng)支持治療的研究進展[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2013,20(1):55-57.

[12] 張蕾,陳偉.碳水化合物計數(shù)法的應(yīng)用[J].中國糖尿病雜志，2012,20(12):946-947.

[13] AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Nutrition recommendations and interventions for diabetes[J].Diabetes Care，2008，31 (1):S61-S78.

[14] SERVILHA GANDOLFO A,VASCONCELOS BASTOS D.Efficacy of photographic educational materials for carbohydrate counting training of adolescents with diabetes mellitus[J].Nutr Hosp,2014,29(2):344-349.

[15] EVERT AB,Boucher JL,CYPERESS M,et al.Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes[J].Diabetes Care,2013,36(11):3821-3835.

[16] LOPES SOUTOL D,LOPES ROSADO E.Use of carb counting in the dietary treatment of diabetes mellitus[J].Nutr Hosp,2010,25(1):18-25.

[17] GILLESPIE SJ,KULKARNI KD,DALY AE.Using carbohydrate counting in diabetes clinical practice [J].JADA,1998,98(8):897-905.

[18] 沈旸,詹曉晴.淮安市市區(qū)成人體脂百分比與 BMI 關(guān)系初探[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5(18):5350-5354.

[19] BAO J，GILBERTSON HR，GRAY R，et a1.Improving the estimation of mealtime insulin dose in adults with tpye 1 diabetes：the Normal Insuline Demand for Dose Adjustment(NIDDA) study[J].Dabetes Care，2011，34：2146-2151.

Applicationofmodifiedcarbohydratecountingonglycemiccontrolintype2diabetes

WangJing*,LiuWeidong,LiBaoshi,DongXiuxun,ShenYang

(*DepartmentofNutrition，Huai′anFirstHospitalAffiliatedwithNanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China)

ShenYang，Email:158308123@qq.com

ObjectiveTo evaluate the effect of modified carbohydrate counting on glycemic control in type 2 diabetes.Method141 patients who diagnosed with diabetes were enrolled.All the cases were randomly divided into Carbohydrate counting groups (study group) and food exchange copies group (control group).In addition to dietary intervention,the Clinical treatment are non-discriminatory.The alteration of body composition and glucose monitoring were recorded.ResultsA total of 141 patients were included in the study.7cases were lost or quit halfway in carbohydrate counting group and 3 cases in control group.There was no statistical difference in Baseline data before intervention.There was significant difference between carbohydrate counting group and control group on postprandial glucose after a week[(10.33±4.92)mmol/L VS.(12.71±2.95)mmol/L，t=3.34,P=0.00].Similar differences were also observed in serum insulin levels and fasting blood glucose between two groups[(6.02±1.51)mmol/L VS.(7.33±2.46)mmol/L，(10.29±4.66)mmol/L VS.(13.95±10.31)mmol/L，Plt;0.05)].Waist-hip ratio and basal metabolism also improved significantly.ConclusionThere are benefit from carbohydrate counting on glycemic control and body weight in patients with type 2 diabetes.

Diabetes mellitus,type 2;Blood glucose;Nutritional and metabolic diseases;Caloric restriction

江蘇省衛(wèi)生廳預(yù)防醫(yī)學課題資助(YZ201009)

王菁，助理研究員，Email：1533881308@qq.com

沈旸，副主任醫(yī)師，Email:158308123@qq.com

R587.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.011

2016-12-30)