朱紅喆 ，謝玲女 ，崔鳴歐 ，秦冬媛 ，呂展揚(yáng)

（1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022；2.上海電力醫(yī)院，上海 200050）

【研究生園地】

造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜護(hù)理失禁相關(guān)性皮炎效果Meta分析

朱紅喆1，謝玲女1，崔鳴歐1，秦冬媛2，呂展揚(yáng)1

（1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022；2.上海電力醫(yī)院，上海 200050）

目的 評(píng)價(jià)造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜在失禁相關(guān)性皮炎患者肛周皮膚護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、Cochrane Library、JBI Library、Springer、Ovid、Web of Science、CBM、VIP、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集采用造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜用于失禁相關(guān)性皮炎患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2016年5月。由2名評(píng)價(jià)者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入7篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)肛周皮膚護(hù)理組相比，造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜外用對(duì)失禁相關(guān)性皮炎患者的治療效果較好（RR=1.52，95%CI為1.32～1.75，P＜0.01）；造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜組的愈合時(shí)間短于常規(guī)肛周皮膚護(hù)理組（MD=-2.21，95%CI為-2.69～-1.72，P＜0.01）；造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜組的復(fù)發(fā)率較常規(guī)肛周皮膚護(hù)理組低（RR=0.09，95%CI為0.02～0.31，P＜0.01）。結(jié)論 造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜能有效治療失禁相關(guān)性皮炎，可縮短患者失禁相關(guān)性皮炎愈合時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)疾病康復(fù)。

造口粉；保護(hù)膜；失禁相關(guān)性皮炎；Meta分析

失禁相關(guān)性皮炎 （incontinence-associated dermatitis，IAD）是由于皮膚長(zhǎng)期暴露于尿液和糞便中而引起的一種皮膚炎癥，屬于潮濕相關(guān)性皮膚損傷的一種[1],主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、水腫、浸漬、糜爛、剝脫、破損和水皰，傷口邊界不清，伴或不伴有感染[2]，常伴有瘙癢、疼痛等不舒適感，進(jìn)而增加了患者出現(xiàn)繼發(fā)感染與壓瘡的危險(xiǎn)[3]。失禁相關(guān)性皮炎有著較高的發(fā)生率，據(jù)報(bào)道，醫(yī)院住院患者中的患病率為 20%～27%，發(fā)病率 19%～50%，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中的患病率為5.7%～22.8%，發(fā)病率為3.4%～7.6%[4]。而且由于失禁相關(guān)性皮炎程度不同痊愈時(shí)間也不同，有文獻(xiàn)指出從出現(xiàn)到治愈的時(shí)間為1～19 d[5]。在治療過程中，肛周皮膚反復(fù)被大小便污染，失禁相關(guān)性皮炎復(fù)發(fā)的可能性大，給患者帶來(lái)痛苦和不便的同時(shí)也增加了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。因此，合理有效的預(yù)防及治療方法不僅能減輕患者痛苦，也能減少護(hù)理工作量，節(jié)約護(hù)理成本。近年來(lái)，造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜用于失禁相關(guān)性皮炎引起關(guān)注，本研究旨在采用Meta分析的方法，探討造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜在失禁相關(guān)性皮炎患者治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （randomized controlled trials，RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：大便失禁且伴有失禁相關(guān)性皮炎的住院患者；年齡≥18歲；2組患者年齡、性別、疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重皮膚病影響皮膚觀察的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組采用常規(guī)肛周皮膚護(hù)理方法，如氧化鋅軟膏、凡士林軟膏、金霉素軟膏等外涂，觀察組采用造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜外噴患處，主要護(hù)理措施為在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上將造口粉均勻噴灑在會(huì)陰部皮膚上，隨后用3 M皮膚保護(hù)膜噴涂皮損表面，待液體敷料完全干燥后再按照此方法重復(fù)噴涂3次。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) （1）首要結(jié)局指標(biāo)，總體療效指標(biāo)即失禁相關(guān)性皮炎治療效果，包括顯效、有效、無(wú)效。顯效：會(huì)陰及肛周皮膚潮濕和發(fā)紅消退，滲出、糜爛和出血處皮膚干燥，無(wú)明顯分泌物；有效：會(huì)陰及肛周皮膚潮濕和發(fā)紅減輕，滲出和糜爛的范圍減少；無(wú)效：肛周及會(huì)陰皮膚潮濕和發(fā)紅減退不明顯，滲出和糜爛的范圍不變或加重[6]。（2）次要結(jié)局指標(biāo)，皮炎的愈合時(shí)間和復(fù)發(fā)率。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、Cochrane Library、JBI Library、Springer、Ovid、Web of science、CBM、VIP、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，并由人工檢索已納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)間為初建數(shù)據(jù)庫(kù)至2016年5月。本研究的檢索策略以中國(guó)知網(wǎng)和PubMed為例做介紹，見圖1。

圖1 CNKI和PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，初篩時(shí)由2名研究員通過閱讀文章的題目和摘要，排除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，如2名研究員意見不統(tǒng)一，首先通過研究討論來(lái)解決，如仍有歧義，由第3名研究員決定文獻(xiàn)是否采納。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的所有文獻(xiàn)，閱讀全文并提取相關(guān)資料，包括：文章題目、文獻(xiàn)來(lái)源、第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)方法和結(jié)局指標(biāo)。如遇納入文獻(xiàn)中資料不完整的，則通過聯(lián)系文章作者獲得。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[7]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、是否采用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。對(duì)上述6項(xiàng)指標(biāo)采用 “是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）或“不清楚”（相關(guān)信息缺失或不確定偏倚情況）來(lái)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)，A級(jí)：完全滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；B級(jí)：部分滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；C級(jí)：完全不滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）作為統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（mean difference，MD）表示，二者合并均采用95%可信區(qū)間 (confidential intervals，CI)表示。首先對(duì)納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行判斷，若P＞0.1，I2＜50%時(shí)，各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；若 P＜0.1，I2＞50%時(shí)，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來(lái)源，當(dāng)各亞組間僅存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而不存在臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)602篇，其中中文459篇，英文143篇，去重后得到494篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，去除研究設(shè)計(jì)和結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)487篇，最終納入7篇文獻(xiàn)[8-14]，均為中文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)7篇[8-14]，共7項(xiàng)研究，4項(xiàng)研究[8，12-14]采用隨機(jī)分組設(shè)計(jì)，7項(xiàng)研究報(bào)道的數(shù)據(jù)結(jié)果均完整，不存在選擇性報(bào)告。納入7篇文獻(xiàn)一般情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 7篇失禁相關(guān)性皮炎患者應(yīng)用造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜文獻(xiàn)研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 失禁相關(guān)性皮炎患者應(yīng)用造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜治療效果的比較 7篇文獻(xiàn)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分別對(duì)失禁相關(guān)性皮炎患者的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行了比較，總樣本數(shù)378例（造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜護(hù)理組190例，常規(guī)肛周皮膚護(hù)理組188例），各研究間無(wú)異質(zhì)性 （P=0.07，I2=49%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)肛周皮膚護(hù)理組相比，造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜外用對(duì)失禁相關(guān)性皮炎患者的治療效果較好 （RR=1.52，95%CI為 1.32～1.75，P＜0.01）。 見圖 2。

圖2 造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜對(duì)失禁相關(guān)性皮炎患者治療效果的Meta分析森林圖

2.2.2 造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜對(duì)患者失禁相關(guān)性皮炎愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率的影響

2.2.2.1 愈合時(shí)間 7篇文獻(xiàn)[8-14]，7項(xiàng)研究，比較了2組護(hù)理干預(yù)對(duì)失禁相關(guān)性皮炎患者愈合時(shí)間的影響，樣本量378例 （造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜護(hù)理組190例，常規(guī)肛周皮膚護(hù)理組188例），各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=72%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)肛周皮膚護(hù)理組相比，造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜外用能縮短失禁相關(guān)性皮炎患者的愈合時(shí)間，造口粉分聯(lián)合皮膚保護(hù)膜組的愈合時(shí)間短于對(duì)照組（MD=-2.21，95%CI為-2.69～-1.72，P＜0.01）。 見圖 3。

圖3 造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜對(duì)患者失禁相關(guān)性皮炎愈合時(shí)間影響的Meta分析森林圖

2.2.2.2 復(fù)發(fā)率 5篇文獻(xiàn)[10-14]，比較了2組護(hù)理干預(yù)對(duì)患者失禁相關(guān)性皮炎預(yù)后復(fù)發(fā)率的影響，樣本量275例（造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜組138例，常規(guī)肛周皮膚護(hù)理組137例），各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，造口粉分聯(lián)合皮膚保護(hù)膜組的復(fù)發(fā)率較常規(guī)肛周皮膚護(hù)理組低 （RR=0.09，95%CI為 0.02～0.31，P＜0.01）。 見圖 4。

圖4 造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜對(duì)患者失禁相關(guān)性皮炎復(fù)發(fā)率影響的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜可提高失禁相關(guān)性皮炎患者治療效果 本研究評(píng)價(jià)失禁相關(guān)性皮炎患者應(yīng)用造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜治療效果，結(jié)果表明，采用造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜的肛周護(hù)理方法相比常規(guī)肛周護(hù)理方法效果好。相對(duì)于常規(guī)肛周護(hù)理方法，3 M皮膚保護(hù)膜在患者肛周皮膚外噴后能夠快速形成一層無(wú)色透明的薄膜，不僅能夠隔離肛周皮膚與外界空氣，而且便于護(hù)理人員觀察，又能減少糞便中的pH值、消化酶、膽鹽等對(duì)肛周皮膚的刺激，讓患者感覺舒適的同時(shí)又可以避免感染，由于其不含酒精，使用時(shí)無(wú)刺激性，即使接觸破損皮膚，患者也無(wú)疼痛感[15]，加之液態(tài)水和微生物難以通過保護(hù)膜，只有氧氣和水蒸氣可自由通過，因此不會(huì)阻礙肛周皮膚的正常呼吸，為創(chuàng)面提供了濕性愈合環(huán)境[16]。而大便失禁患者肛周皮膚通常潮濕，造口粉具有較強(qiáng)的吸濕性，使會(huì)陰部及肛周皮膚保持干燥[17]；加之吸收滲液后可以形成柔軟性強(qiáng)的凝膠，能阻隔大小便對(duì)肛周皮膚的浸漬，并且能活化多形白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，發(fā)揮自體清創(chuàng)的功能。研究表明[13]在失禁相關(guān)性皮炎I級(jí)患者的護(hù)理過程中，單獨(dú)使用皮膚保護(hù)膜可起到保護(hù)皮膚的作用，使用1～2 d即可使皮炎痊愈，如II級(jí)、III級(jí)皮炎的患者單純使用皮膚保護(hù)膜，雖然對(duì)肛周皮膚起到了保護(hù)的作用，但不利于皮炎愈合，于是在此前噴涂造口粉，既可以達(dá)到促進(jìn)皮膚創(chuàng)面愈合的目的。3 M皮膚保護(hù)膜與造口粉聯(lián)合應(yīng)用既符合濕性愈合理論，又保護(hù)皮膚，防止損傷加重[11]。納入7篇文獻(xiàn)[8-14]中，只有3篇文獻(xiàn)[9-11]對(duì)使用頻率進(jìn)行了描述，故在使用頻率上未達(dá)成統(tǒng)一，可能與大便失禁患者排便次數(shù)及失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的嚴(yán)重程度有關(guān)。

3.2 造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜可減少患者失禁相關(guān)性皮炎愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率 納入的7篇文獻(xiàn)[8-14]中有5篇[10-14]對(duì)失禁相關(guān)性皮炎預(yù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜組較常規(guī)肛周皮膚護(hù)理組復(fù)發(fā)率低。傷口、造口和失禁護(hù)理協(xié)會(huì)臨床操作指南中建議失禁患者要保持肛周皮膚干燥，并且可以在失禁前后階段應(yīng)用皮膚保護(hù)劑[18]。造口粉吸收滲液后可以形成柔軟性強(qiáng)的水凝膠，Draelos[19]研究表明水膠體軟膏能促進(jìn)破損皮膚修復(fù)，增強(qiáng)皮膚的營(yíng)養(yǎng)和抵抗力。徐明亞[20]研究表明3 M皮膚保護(hù)膜能有效阻隔大小便對(duì)皮膚的浸漬，具有透氣性，且避免細(xì)菌感染，減少皮膚摩擦，能有效預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生，大大降低了失禁相關(guān)性皮炎的復(fù)發(fā)率。

納入的7篇文獻(xiàn)[8-14]中均對(duì)愈合時(shí)間進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜組較常規(guī)肛周護(hù)理組皮炎愈合時(shí)間短。其中4篇文獻(xiàn)[8-10，13]在使用方法上強(qiáng)調(diào)造口粉與皮膚保護(hù)膜聯(lián)合使用反復(fù)3次，以達(dá)到類似“封漆”的效果。由于造口粉吸收滲液形成凝膠后可加速創(chuàng)面愈合[21]，如此反復(fù)灑粉加噴膜3次，既能發(fā)揮“底漆”（造口粉）的藥用效果，又能利用“面漆”（皮膚保護(hù)膜）起到隔離糞便的作用，還能彌補(bǔ)上一次噴灑過程中遺漏的肛周皮膚間隙，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。但以愈合時(shí)間為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，各研究間存在異質(zhì)性，可能與大便失禁患者失禁相關(guān)性皮炎的嚴(yán)重程度有關(guān)。

3.3 局限性 近幾年國(guó)外比較關(guān)注大便管理系統(tǒng)(bowel management system，BMS)的建立，并且也有相關(guān)的研究報(bào)道[22]，但關(guān)于失禁相關(guān)性皮炎的研究較少，導(dǎo)致本研究納入文獻(xiàn)中缺少英文文獻(xiàn)，存在偏倚。此外，在納入的7篇文獻(xiàn)中，數(shù)據(jù)結(jié)果完整，不存在選擇性結(jié)果數(shù)據(jù)，有4項(xiàng)研究[8，12-14]說(shuō)明了隨機(jī)對(duì)照分組的方法，但均沒有對(duì)盲法、隨機(jī)分配隱藏及失訪或退出做出解釋，導(dǎo)致納入的文獻(xiàn)研究質(zhì)量不高，在實(shí)施、測(cè)量和損耗上存在不同程度偏倚的可能性?，F(xiàn)有證據(jù)表明造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜治療失禁相關(guān)性皮炎的效果滿意，為失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理提供了科學(xué)依據(jù)。但本研究在納入的文獻(xiàn)質(zhì)量和樣本量上存在一定的局限性，今后還需要大量相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究，來(lái)進(jìn)一步探討和證實(shí)造口粉和皮膚保護(hù)膜在失禁相關(guān)性皮炎使用中的優(yōu)缺點(diǎn)。而且對(duì)于換藥頻率及持續(xù)使用的時(shí)間等問題仍需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)才能得出更為準(zhǔn)確可靠的結(jié)論，使用材料的經(jīng)濟(jì)問題和有效性是否成正比等問題，需要相關(guān)經(jīng)濟(jì)效益分析才能得出結(jié)論。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

Effect of Stoma Powder Combined with Skin Protective Film on Patients with Fecal Incontinence:A Meta-analysis

ZHU Hong-zhe1,XIE Ling-nv1,CUI Ming-ou1,QIN Dong-yuan2,LV Zhan-yang1

(1.Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China;2.Shanghai Electric Power Hospital,Shanghai 200050,China)

Objective To assess the effect of stoma powder combined skin protective film in patients with fecal incontinence.Methods We collected randomized controlled trails(RCTs)from Cochrane Library,Medline,PubMed,JBI Library,Ovid,Springer,Web of science,CNKI,CBM,Wanfang and VIP.Retrieval time for literatures was from the establishment of the database to May 2016.The quality of RCTs was critically appraised and data were extracted by 2 reviewers independently then Meta-analysis was conducted for eligible RCTs．Results 7 studies were included.Results of meta-analysis showed that stoma powder combined with skin protective film can be more effective in the treatment of incontinence-associated dermatitis(RR=1.52,95%CI：1.32～1.75,P＜0.01),with shorter healing time (MD=-2.21,95%CI：-2.69～-1.72,P＜0.01)and lower recurrence rate （RR=0.09，95%CI：0.02～0.31,P＜0.01）.Conclusion With shorter healing time and lower recurrence rate,stoma powder combined with skin protective film is effective for incontinence-associated dermatitis.

stoma powder;skin protective film;incontinence-associated dermatitis;Meta-analysis

R473.75

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.001

2017-04-19

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（2015KYB050）

朱紅喆（1983-），女，吉林四平人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護(hù)師。