許 瑞,呂潔萍

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:691597018@qq.com)

不同負荷劑量右美托咪定對老年后腹腔鏡患者心率變異性及血流動力學的影響

許 瑞,呂潔萍*

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:691597018@qq.com)

目的 觀察不同負荷劑量右美托咪定對全麻下行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的老年患者心率變異性及血流動力學的影響。 方法 選取擇期行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的老年患者90例,隨機分為低劑量組、高劑量組和對照組。低劑量組和高劑量組分別在誘導前靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg和0.8 μg/kg負荷劑量,對照組泵注生理鹽水20 ml,15 min內(nèi)泵注完畢。分別于右美托咪定泵注前(T0)、誘導后(T1)、氣腹后即刻(T2)、氣腹結(jié)束時(T3)采集靜脈血測量血漿腎上腺素(E)、乙酰膽堿(Ach)含量,并記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR),同時采集心電信號獲取心率變異性(HRV)頻域指標:低頻功率(LF)、高頻功率(HF);記錄不良反應發(fā)生情況。 結(jié)果 ①與T0時比較，T1、T2、T3時三組MAP和HR明顯降低(P<0.05);與T1時相比，T2時對照組MAP明顯升高、HR明顯增快；且高于低劑量組和高劑量組(P<0.05)。T3時高劑量組MAP和HR明顯低于低劑量組和對照組(P<0.05)。②T1、T2、T3時三組E含量明顯低于T0時(P<0.05),T2時對照組E含量明顯高于低劑量組、高劑量組和T1時的對照組(P<0.05),T3時高劑量組E含量明顯少于低劑量組和對照組(P<0.05)。T3時高劑量組Ach含量明顯高于低劑量組、對照組和T0、T1時的高劑量組(P<0.05)。③高劑量組LF明顯低于低劑量組和對照組(P<0.05);高劑量組HF明顯高于低劑量組和對照組(P<0.05)。④高劑量組不良反應發(fā)生率明顯高于低劑量組和對照組(P<0.05)。 結(jié)論 右美托咪定用于全麻下行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)的老年患者,可以改善心交感—迷走神經(jīng)的平衡性并維持血流動力學穩(wěn)定,且與0.8 μg/kg的負荷劑量相比,0.4 μg/kg的負荷劑量更能安全應用于老年后腹腔鏡患者。

右美托咪定; 后腹腔鏡; 心率變異性; 老年人

后腹腔鏡手術(shù)由于入路更直接,可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥,包括腹腔臟器損傷、腸粘連、腹膜炎,成為目前泌尿外科成熟的微創(chuàng)手術(shù)[1],且有文獻表明經(jīng)腹膜后途徑行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)是治療單純性腎囊腫最理想的治療方法[2]。然而,腹膜后間隙為一潛在腔隙,要在其中進行腹腔鏡操作必須要建立足夠的空間,需要注入CO2氣體造成腹膜后氣腹,會對呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生一定的影響,高碳酸血癥和腹內(nèi)壓升高會打破心臟自主神經(jīng)平衡,從而使循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)短時間內(nèi)出現(xiàn)紊亂[3],對老年患者影響更大。因此改善老年患者心交感—迷走神經(jīng)的平衡性,對于降低老年患者后腹腔鏡圍術(shù)期應激反應、維持血流動力學的穩(wěn)定有著非常重要的意義。近年來,研究表明右美托咪定應用于高齡患者,能夠促進圍術(shù)期應激反應的減輕,并且減少全麻藥物的用量[4],鐘毅等[5]學者通過研究表明右美托咪定作用于青年患者可以平衡心交感神經(jīng)與副交感神經(jīng),維持血流動力學平衡,但其對于全麻下行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的老年患者心率變異性及血流動力學的影響及其適宜劑量目前仍不明確。本研究旨在觀察不同負荷劑量右美托咪定對老年后腹腔鏡患者心率變異性及血流動力學的影響,以便為今后的臨床工作提供參考和指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬知情同意并簽署同意書,選取2016-01～2017-05期間在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院擇期行腎囊去頂術(shù)的患者90例,男46例,女44例,年齡65-88歲,ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準:①ECG顯示有竇性心動過緩、房室傳導阻滯、左心房肥大、心房顫動或撲動、起搏心率者;②術(shù)前用β受體阻滯劑者;③甲狀腺功能異?；颊?④合并高血壓、糖尿病患者;⑤酒、藥物濫用者;⑥體質(zhì)量指數(shù)BMI>30 kg/m2;⑦合并重大器官功能障礙者,包括嚴重心、肝、腎功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。所有病人均經(jīng)血清生化學、心電圖、肝功能等常規(guī)檢查,心肺功能及電解質(zhì)均未見明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者麻醉前均常規(guī)禁飲、禁食8 h,入室后開放靜脈通路,輸注復方氯化鈉500 ml,初始速度為4 ml/min,監(jiān)測BP、HR、SpO2、體溫、ETCO2、BIS。采用隨機數(shù)字表法隨機分為三組:低劑量組、高劑量組和對照組各30例。低劑量組和高劑量組分別在誘導前靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg和0.8 μg/kg(均用生理鹽水稀釋至20 ml)負荷劑量,對照組泵注生理鹽水20 ml,15 min內(nèi)泵注完畢。行快誘導氣管插管全身麻醉,依次靜脈注射依托咪酯:0.2-0.6 mg/kg,舒芬太尼0.4-0.6 μg/kg,羅庫溴銨0.6-0.9 mg/kg誘導,經(jīng)口明視插入氣管導管,連接歐美達Aisys麻醉機進行機械控制通氣。設(shè)定潮氣量為8-10 ml/kg、呼吸頻率10-15次/min,全部采用全憑靜脈麻醉。術(shù)中丙泊酚4-12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.5-1 μg/(kg·min)維持麻醉,維持術(shù)中BIS值為40-60,維持ETCO2值為35-55 mmHg,維持體溫在36.5-37.5 ℃,維持氣腹壓力為9-11 mmHg。術(shù)中SBP<80 mmHg,靜注麻黃素6 mg;HR<45次/min,靜注阿托品0.3-0.5 mg。用氟比洛芬酯50 mg實施術(shù)后鎮(zhèn)痛。待患者意識、反射、潮氣量及呼吸頻率恢復正常后拔除氣管導管,在恢復室觀察30 min后無特殊情況即送回病房。

1.3 統(tǒng)計學方法采用

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

三組患者一般資料及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

2.2 三組各時點HR、MAP比較

組內(nèi)比較:與T0時比,T1、T2、T3時三組MAP明顯降低、HR明顯減慢(P<0.05);與T1時相比,T2時對照組MAP明顯升高、HR明顯增快(P<0.05，見表2)。

組間比較:在T0，T1時,三組各參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在T2時,低劑量組和高劑量組MAP和HR明顯低于對照組(P<0.05);T3時高劑量組MAP和HR明顯低于低劑量組和對照組(P<0.05),低劑量組對照組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

組別年齡(歲)體質(zhì)量(kg)身高(cm)手術(shù)時間(min)氣腹時間(min)低劑量組7090±4036720±46716220±68011960±5638740±406高劑量組6890±3806710±30816450±59011740±6038350±384對照組 6770±2506784±43316180±46011840±6298520±522

指標組別T0 T1 T2 T3HR(次/min)對照組 8192±6997477±782? 9737±898?# 7713±831?低劑量組8139±6337463±592? 7693±583?& 7590±779?高劑量組8256±7027347±651? 7537±774?& 7030±659?&＄MAP(mmHg)對照組 10158±7038980±711? 9530±1021?# 8903±976?低劑量組10316±6548873±809? 8883±835?& 8846±832?高劑量組10075±5228657±805? 8723±812?& 8310±734?&＄

與T0比較,*P<0.05;與T1比較,#P<0.05;與對照組比較,&P<0.05;與低劑量組比較,＄P<0.05

2.3 三組各時點血漿E和Ach含量的比較

與T0時比,T1、T2、T3時三組E含量明顯減少(P<0.05),與T1時比,T2時對照組E含量明顯增加(P<0.05)。在T0，T1時,三組E含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),在T2時,低劑量組和高劑量組E含量明顯低于對照組(P<0.05);在T3時,高劑量組E含量明顯少于低劑量組和對照組(P<0.05)。

與T0時比,T1、T2時各組組內(nèi)Ach含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),T3時高劑量組Ach含量明顯增加(P<0.05);與T1時比,T3時高劑量組Ach含量明顯增加(P<0.05)。在T0、T1、T2時,三組Ach含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在T3時,高劑量組Ach含量明顯高于低劑量組和對照組(P<0.05,見表3)。

2.4 三組LF、HF比較

高劑量組LF明顯低于低劑量組和對照組(P<0.05);高劑量組HF明顯高于低劑量組和對照組(P<0.05,見表4)。

指標組別T0 T1 T2 T3 E(ng/L)對照組 9343±7817846±703?8817±1050?#8097±1455?低劑量組9627±9727831±674?7933±1450?&7738±955?高劑量組9583±8337569±559?7787±1179?&7407±977?&＄Ach(ng/L)對照組 8991±7719195±6639215±6699050±843低劑量組8963±6319225±6779295±9249410±728高劑量組9034±4989165±9829355±9379995±848?#&＄

與T0比較,*P<0.05;與T1比較,#P<0.05;與對照組比較,&P<0.05;與低劑量組比較,＄P<0.05

組別LF(ms2)HF(ms2)對照組 41725±588428235±9470低劑量組40690±1539925975±9005高劑量組34098±7954&＄32955±8379&＄

與對照組比較,&P<0.05;與低劑量組比較,＄P<0.05

2.5 不良反應發(fā)生率比較

三組患者均未發(fā)生惡性心律失常、心臟驟停等嚴重并發(fā)癥。不良反應包括心動過緩、低血壓以及術(shù)后惡心嘔吐。高劑量組不良反應發(fā)生率明顯大于低劑量組和對照組(P<0.05,見表5)。

表5不良反應發(fā)生率比較例(%)

Table5Comparisonoftheincidenceofadversereactionsbetweenthreegroupscases(%)

組別n心動過緩低血壓惡心嘔吐合計對照組 301(333)1(333)2(667) 4(1333)低劑量組301(333)0(000)1(333) 2(667)高劑量組305(1667)2(667)2(667) 9(3000)?

與對照組和低劑量組比較，*P<0.05

3 討論

隨著社會老齡化的到來,老年患者與日俱增。由于老年患者組織細胞和全身器官功能衰退,對麻醉和手術(shù)的耐受性下降[6]。后腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、切口美觀、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,迅速成為泌尿外科常用的手術(shù)方式。然而,后腹腔鏡手術(shù)所需氣腹以及特殊的體位會對圍術(shù)期生理產(chǎn)生一定的影響,并且使圍術(shù)期麻醉管理復雜化[7]。因此后腹腔鏡對患者生理功能的影響以及如何將這種影響降至最少是近年來麻醉領(lǐng)域研究的重點。本研究側(cè)重觀察后腹腔鏡手術(shù)對老年患者循環(huán)功能的影響。

后腹腔鏡手術(shù)對老年患者循環(huán)功能的影響主要有以下幾個方面:①腹膜后間隙對二氧化碳的彌散缺少屏障,使二氧化碳吸收速率增快,引起CO2潴留、交感興奮、兒茶酚胺釋放、RAAS系統(tǒng)激活,從而導致血管張力增加,影響心臟后負荷;②氣腹壓力、手術(shù)體位以及手術(shù)時間的影響[8]。本研究中三組老年患者一般情況無差異,避免了個體差異性、手術(shù)時間以及氣腹時間對實驗結(jié)果的影響。在麻醉維持期間,選用全憑靜脈麻醉,避免了不同麻醉方法對結(jié)果的影響。

心率變異性(HRV)是指逐次心搏間期的微小差異,有研究表明HRV分析可以反映心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活動的緊張性和均衡性,是衡量心臟自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性的定量指標。在生理條件下,HRV的產(chǎn)生主要是由于心臟竇房結(jié)自律活動通過交感和迷走神經(jīng),壓力反射和呼吸活動等因素的調(diào)節(jié)作用,使得心臟每搏間期一般存在幾十毫秒的差異。HRV包括時域分析的指標和頻域分析的指標,時域分析指標獲取較為直接,但是只能用于描述HRV的整體大小,而頻域分析指標可以具體地分析交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)各自的活動情況。因此本研究采用頻域分析指標來具體觀察右美托咪定對于HRV的影響。頻域分析指標的獲取需要通過快速傅立葉轉(zhuǎn)換計算出不同的頻譜,LF是功率頻譜密度曲線在0.04-0.15 Hz范圍內(nèi)的積分值,可反映交感神經(jīng)張力,HF是功率頻譜密度曲線在0.15-0.40 Hz范圍內(nèi)的積分值,反映迷走神經(jīng)張力[9]。本研究采用HRV頻域指標作為評估術(shù)中心率變異性的無創(chuàng)指標,血中E含量和Ach含量作為評估心率變異性的有創(chuàng)指標。

右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,其作用機制主要為激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藍斑和外周血管血管壁上α2腎上腺素能受體[10]。有研究表明其不但具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,還具備抗交感而無呼吸抑制的臨床特點,在麻醉中使用,可以有效減少同類麻醉藥的用量,并有效減少受體激動帶來的一系列不良反應[11]。因此本研究設(shè)想可以通過靜脈泵注負荷劑量右美托咪定,改善心交感—迷走神經(jīng)的平衡性并維持血流動力學穩(wěn)定。郝靜等[12]學者研究得出右美托咪定可以使后腹腔鏡患者氣腹后血流動力學維持穩(wěn)定的結(jié)論,但是沒有控制年齡和手術(shù)類型,而且在劑量問題上也沒有做進一步的研究,本研究在此基礎(chǔ)上做了進一步的研究,本研究控制年齡為大于65歲,手術(shù)類型均為后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。有文獻報道右美托咪定可降低血漿去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇的濃度,有效減少受體激動帶來的一系列不良反應,還可以有效抑制中樞神經(jīng)對兒茶酚胺的再攝取作用[13],因此本研究選擇右美托咪定來觀察其對老年后腹腔鏡患者術(shù)中心率變異性及血流動力學的影響。

實驗結(jié)果分析:氣腹后對照組患者血流動力學顯著變化,表明老年患者后腹腔鏡術(shù)中氣腹會對血流動力學及交感神經(jīng)產(chǎn)生明顯影響,其機制可能為:CO2吸收可致高碳酸癥和酸中毒,刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)影響B(tài)P、HR[12]。而實驗組血流動力學比較穩(wěn)定,血中E和Ach含量以及HRV頻域指標變化表明右美托咪定可以降低交感神經(jīng)張力,改善心交感—迷走神經(jīng)的平衡性。三組不良反應發(fā)生率比較顯示高劑量組不良反應發(fā)生率明顯大于低劑量組和對照組,因此，與0.8 μg/kg的負荷劑量相比,0.4 μg/kg的負荷劑量更能安全應用于老年后腹腔鏡患者。

本研究的局限性主要有以下兩方面:一方面患者的例數(shù)較少,得出的結(jié)論還需要在以后的臨床中大量論證,另一方面受實驗條件限制,采集的血漿E和Ach保存時間不一致,可能會對實驗結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述,右美托咪定應用于老年后腹腔鏡患者,可以有效降低交感神經(jīng)張力,改善心交感—迷走神經(jīng)的平衡性并維持氣腹后血流動力學穩(wěn)定,且與0.8 μg/kg的負荷劑量相比,0.4 μg/kg的負荷劑量更能安全應用于老年后腹腔鏡患者。

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Effectsofdifferentdexmedetomidineloadingdosesonheartratevariabilityandhemodynamicsinelderlypatientsundergoingretroperitoneallaparoscopy

XU Rui,Lü Jieping*

(DepartmentofAnesthesiology,FirstHospitalAffiliatedtoShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;*Correspondingauthor,E-mail:691597018@qq.com)

ObjectiveTo investigate the effect of different loading doses of dexmedetomidine on heart rate variability and hemodynamics of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic operation.MethodsNinety elderly patients undergoing retroperitoneal laparoscopy for renal cyst were randomly divided into 3 groups:low-dose group,high-dose group and control group. Patients in low-dose group and high-dose group were respectively infused with dexmedetomidine loading doses of 0.4 μg/kg and 0.8 μg/kg before induction, while patients in control group

20 ml normal saline for 15 min. Venous blood samples of patients were taken to measure the plasma epinephrine(E) and acetylcholine(Ach) content before drug infusion (T0), immediately after pneumoperitoneum(T1) and at the end of pneumoperitoneum(T2).The mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR)were recorded, and the ECG signal was collected at the same time. HRV frequency domain indexes were obtained by heart rate variability(HRV) analysis software,including low frequency power(LF) and high frequency power(HF). The adverse reactions of patients including bradycardia,hypotension,nausea and vomiting were recorded.Results①Compared with T0, MAP and HR decreased significantly in three groups at T1,T2,T3(P<0.05). Compared with T1,MAP and HR in control group increased significantly at T2(P<0.05). At T2, MAP and HR were significantly lower in low-dose group and high-dose group than in in control group(P<0.05). At T3, MAP and HR were significantly lower in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05).②Compared with T0, the contents of E in low-dose group, high-dose group and control group were decreased significantly at T1,T2,T3(P<0.05), and the Ach in high-dose group was significantly increased at T3(P<0.05).Compared with T1, the content of E in control group was increased significantly at T2(P<0.05), and the content of Ach in high-dose group was significantly increased at T3(P<0.05). At T2, the content of E was significantly lower than that in low-dose group and high-dose group than in control group(P<0.05). At T3, the content of E was significantly lower in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05),while the content of Ach was significantly higher(P<0.05).③LF was significantly lower in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05),while HF was significantly higher(P<0.05).④The incidence of adverse reactions was significantly higher in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05).ConclusionDexmedetomidine can effectively increase the heart rate variability and maintain the hemodynamic stability in elderly patients with retroperitoneal laparoscopic operation. In addition, 0.4 μg/kg loading dose is safer for elderly patients with retroperitoneal laparoscopic operation than 0.8 μg/kg.

dexmedetomidine; retroperitoneal laparoscopy; heart rate variability; aged

許瑞,女,1992-10生,碩士,住院醫(yī)師,E-mail:1269245906@qq.com

2017-07-26

R614

A

1007-6611(2017)11-1186-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.021