汪 瓚 敖 琴 劉軍安 常 瑞 盧祖洵

華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 湖北武漢 430030

·公共衛(wèi)生·

社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算研究進展

汪 瓚 敖 琴 劉軍安 常 瑞 盧祖洵

華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 湖北武漢 430030

目的：總結(jié)2009年以來我國社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算的研究現(xiàn)狀，為各地區(qū)制定投入補償政策及指導具體工作提供依據(jù)及建議。方法：對2009—2016 年CNKI、維普、萬方等中文文獻數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，使用NoteExpress進行文獻管理，對納入研究的相關(guān)文獻及其參考文獻使用Microsoft excel 2007進行分析比較。結(jié)果：共檢索出相關(guān)文獻817篇，納入研究48篇，有詳實研究結(jié)果的文獻19 篇；就成本測算的方法而言多采用完全成本法，占41.7%；作業(yè)成本法占20.8%；在成本分類的方法上以傳統(tǒng)六分法為主，占54.2%；對于成本測算的研究結(jié)果目前更多運用在對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀評價，占52.1%。成本測算最終結(jié)果顯示：2009—2016年人均服務(wù)成本在20.9～95 元之間；在所有成本的構(gòu)成中，人力成本所占比例最大，在56.59%～74.9%之間。結(jié)論：我國社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算工作目前還有待進一步探索研究，各類成本測算的方法也應在實踐中不斷完善。

成本測算； 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)； 社區(qū)

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，是促進國家基本公共服務(wù)均等化的重要手段。2009年以來，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)得到了普遍開展，并取得了一定成效。但各地在進行基本公共衛(wèi)生服務(wù)補償時，缺乏科學的補償標準和依據(jù)，影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)正常開展。由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公益性的公共物品，其服務(wù)項目的各項開支必須由政府來進行補償。因此，科學測算社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本成為完善社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制重要步驟。本文對2009—2016年社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)檢索，分析評估我國社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算研究現(xiàn)狀和問題，為社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本的科學測算提供依據(jù)，以進一步完善我國社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補償政策。

1 資料與方法

對2009年1月1日—2016年12月31日的中文文獻數(shù)據(jù)庫(包括CNKI、維普、萬方、中國碩士博士學位論文數(shù)據(jù)庫)進行檢索(圖1)。檢索式為:(主題:(“成本”) + 主題:(“公共衛(wèi)生”)，共檢索出817條記錄，同時對納入研究文獻的參考文獻進行檢索。在閱讀標題和摘要的基礎(chǔ)上下載全文，對文獻進行初篩，然后根據(jù)納入及排除標準對文獻進行嚴格核查。

圖1 文獻檢索策略

1.1納入排除標準

納入標準如下:研究對象為社區(qū)；研究內(nèi)容包含公共衛(wèi)生服務(wù)項目；研究中包含成本測算內(nèi)容；關(guān)于我國社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算的理論與方法研究的文獻。排除標準如下：成本測算的方法描述不詳，缺乏必要的信息及數(shù)據(jù)；僅對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)療服務(wù)而非基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本進行測算；重復發(fā)表的文獻；綜述類文獻。

1.2統(tǒng)計分析

本研究在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表。所以自行設(shè)計數(shù)據(jù)提取表以提取如下數(shù)據(jù)：研究地區(qū)、成本測算內(nèi)容及方法。從檢索到的文獻中隨機抽取19篇文獻，2 名研究人員分別獨立地按照納入及排除標準進行篩選，并根據(jù)預先設(shè)計好的數(shù)據(jù)提取表提取所需的數(shù)據(jù)。然后比較各自的結(jié)果，討論篩選及數(shù)據(jù)提取過程中遇到的問題及結(jié)果的差異，并進一步修改和完善數(shù)據(jù)提取表。使用Microsoft excel 2007軟件對研究結(jié)果進行合并分析及分組比較。

2 結(jié)果

2.1文獻基本特征

通過對CNKI、維普等中文數(shù)據(jù)庫及相關(guān)參考文獻的檢索，共檢索出文獻817篇，通過初篩以及下載全文后按本研究的納入排除標準進行文獻整理。最終將41篇期刊文獻、7 篇學位論文納入本研究。納入調(diào)查的48 項研究中有接近一半為高校或其他科研機構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合作完成(23 項，47.9%) 。針對城市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的研究達40篇，占83.4%。48 項研究中大部分集中在一線城市(北京、上海、廣州、深圳)，共25項，占52.1%。2009年我國開始啟動國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，對于其成本測算的研究自2010年逐漸增多。

表1 納入文獻基本特征

2.2成本測算主要涉及項目及方法

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目于2009年正式啟動，2011年和2017年對《國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(簡稱《規(guī)范》)進行了修改，服務(wù)項目呈遞增趨勢。2011年版的《規(guī)范》比2009年增加了突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)，2017年版的《規(guī)范》比2011年增加了肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理。[1-3]在納入調(diào)查的48項研究中，針對老年人健康管理服務(wù)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算研究最多，這符合我國人口日益老齡化的國情。針對肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)項目成本進行測算的研究則最少，其原因是這兩項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為2017年版《規(guī)范(第三版)》中的新增項目，目前各社區(qū)正在逐漸開展。從2016年起國家加強了打擊非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和非醫(yī)學需要的性別選擇和人工終止妊娠，在原衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)項目中加入了計生服務(wù)，所以衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)的成本測算研究也相對較少。其余9項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的研究均較多。

表2 社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算其他研究變量

注：a：按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》分類；b：完全成本法，自上而下測算方法的代表，該方法將機構(gòu)總成本按照直接和間接兩類成本進行逐步分攤，繼而測算某服務(wù)項目的成本；作業(yè)成本法，自下而上測算方法的代表，常以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目為基礎(chǔ)，確定用于該醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目的人力、材料和公用經(jīng)費等成本數(shù)量，進而測算出該醫(yī)療衛(wèi)生項目的成本；當量法，在系統(tǒng)梳理基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，通過測量各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目的單位人時數(shù)，定義標準服務(wù)當量，并以此作為參考，確定各服務(wù)項目的權(quán)重進而測算出成本。c：六分法，指將成本分為人力成本、固定資產(chǎn)折舊和維修、材料成本、公務(wù)費、業(yè)務(wù)費、低值易耗品費。兩分法，指將成本分為固定成本和可變成本。三分法，指將成本分為人力資源的成本、機構(gòu)運行成本、服務(wù)項目成本。[4]

在研究方法上，目前所應用的成本測算方法以完全成本法為主，其次為作業(yè)成本法，當量法從2014年開始出現(xiàn)并逐漸增多，并得到了一定的應用。在進行成本分類時，多采取傳統(tǒng)的六分法。在進行成本測算時，一半以上的研究按照研究對象提供的社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實際情況對服務(wù)量進行測算，按照對社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求期望情況測算的研究相對較少。研究結(jié)果多限于現(xiàn)狀評價，但2011年后對關(guān)于補償方案制定的研究開始增多。

2.3社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算結(jié)果分析

在48項研究中,有19項研究對全部的社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行成本測算，且測算方法及測算項目有具體的說明，并對工作人員人均工作成本或居民人均服務(wù)成本進行測算(表3)。將其結(jié)果做進一步歸納：(1)納入的2009—2016年的19項研究中，城市社區(qū)居民的人均服務(wù)成本平均為49.19元/年，農(nóng)村居民為28.64元/年。此外，不同的成本測算方法得到的人均服務(wù)成本的結(jié)果差異也較大，完全成本法測算所得到的平均人均服務(wù)成本為44.87元/年，作業(yè)成本法為53.71元/年，當量法為68.62元/年。(2)各地研究測算的人均社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本的差異較大。一方面是因為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目增多，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本也隨之增長。如2009年廣州市社區(qū)居民人均服務(wù)成本為37.2元/年，而2014年的研究中測得成本為64.67元/年，5年時間成本增長了73.8%。另一方面，由于地區(qū)之間社會經(jīng)濟狀況的不同，其基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本也存在客觀差異，經(jīng)濟發(fā)達的一線城市其服務(wù)成本要高于其他地區(qū)，如2015年浙江麗水市測算出的城市社區(qū)居民人均服務(wù)成本為43.2元/年，而上海浦東采用同樣的方法測算的成本為59.62元/年，成本高于麗水38%。(3)在各項研究的成本構(gòu)成中，人力成本所占比例最大，平均占總服務(wù)成本的67.45%，而且不同地區(qū)的人員服務(wù)成本差異也較大，如2013年對上海青浦區(qū)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本測算中，城市社區(qū)居民人均服務(wù)成本為61元/年，其中人力成本為45.69元/年，占74.9%。

表3 社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算結(jié)果

3 當前社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算存在的問題

3.1全國范圍內(nèi)缺乏成本測算的統(tǒng)一標準

所納入的研究中，社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本由不同的研究所測算得到成本數(shù)差異較大。分析其原因，一方面是因為目前開展成本測算研究的地區(qū)開展的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目不夠均衡全面，各項研究實際測算的服務(wù)項目以及下屬子項目內(nèi)容也不盡相同，因此測算得到的成本也不同；另一方面，從社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本構(gòu)成角度考慮，人力成本所占比例最大，而不同地區(qū)從事國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員的成本差異較大，這也造成了不同研究成本測算的結(jié)果差異較大。目前全國還缺乏一個統(tǒng)一標準對各地的社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本進行測算，只有統(tǒng)一成本測算范圍和標準，才能進行全國公共衛(wèi)生服務(wù)成本比較，在成本可控目標下推行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

3.2三大成本測算的方法均存在局限性

在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算方法上，完全成本法、作業(yè)成本法、當量法各有其優(yōu)勢和不足。多項研究表明，完全成本法更強調(diào)總體，對于測算項目或者活動的總成本和平均成本有一定的優(yōu)勢，該方法的缺點是如果測算的項目或者活動涉及到多個機構(gòu)和層級，測算的成本精確性相對較差；由于受到權(quán)重和分攤系數(shù)的影響，測算的結(jié)果可能難以真實反映實際的資源消耗情況。作業(yè)成本法是依據(jù)實際貢獻將相關(guān)資源對應的成本分攤到該項目或者活動, 這在一些間接成本如管理成本等占成本比例較大時表現(xiàn)得更為明顯。作業(yè)成本法屬于自下而上的測算方法更有助于跟蹤相關(guān)機構(gòu)或者個人對項目或者活動的貢獻,從而有助于更好地進行成本管理。成本測算的層級越多或者涉及的機構(gòu)越復雜, 則測算的成本越準確；它的不足之處在于對相關(guān)部門或者機構(gòu)的信息系統(tǒng)要求較高, 同時要求有詳細的活動記錄, 因此測算的過程比較復雜,收集數(shù)據(jù)的成本相對較高,對測算者的要求也較高。[4]而當量法引入了“標準服務(wù)當量值”的概念，將各基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的工作人時數(shù)轉(zhuǎn)化為當量值，使得各服務(wù)項目的工作量可以直接相加和比較，對新增的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的測算有著不可替代的作用，缺點是在計算“一個標準服務(wù)當量”的成本時多數(shù)時候僅考慮了人力成本(人時數(shù))，對于其他成本,如材料成本、公用經(jīng)費等采用直接分攤的方式影響了成本測算的準確性。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算中，上述方法均有運用，為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本管理提供了直接證據(jù)，但社區(qū)基本公共衛(wèi)生項目成本測算方法還需要進一步規(guī)范，以促進成本測算和管理工作更加科學，這也是今后研究的重要方向。[26]

3.3多數(shù)地區(qū)尚未考慮工作強度和難度對總工作量的影響

目前多數(shù)研究在進行成本測算時均未考慮不同服務(wù)項目之間工作強度和工作難度的差異對總工作量的影響，僅按照完成各項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目所消耗時間對其所需的工作量進行測算，進而測算出服務(wù)成本。但不同服務(wù)項目在工作強度和難易程度上存在差異，完成不同工作項目所付出的腦力和體力也不盡相同，如“設(shè)置健康教育宣傳欄”和“預防接種異常反應的處理”，而且服務(wù)的質(zhì)量也應當在成本的分攤上有所考慮，一旦忽視這些差別，成本測算的結(jié)果很難準確反映實際工作量。[27]

4 建議

4.1建立全國統(tǒng)一的社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本分類

在當前的社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本的分類中，主要有3種方法，六分法是借鑒醫(yī)院會計法則成本核算費用中的六大類來作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共衛(wèi)生服務(wù)項目的成本分類[28]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)本身存在巨大差別，完全將醫(yī)院會計法則中的“六大類”照搬，不一定符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本的實際情況；“兩分法”和“三分法”是目前的研究中對于社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本分類的兩種嘗試，但仍然存在成本考慮不全的問題。國家應制定與社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)相配套的專用會計法則，并推廣到全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，這樣才能避免各地對成本的分類盲目性，提高成本測算的效率和準確性。

4.2進一步規(guī)范成本測算方法提高科學性

目前三種主要的成本測算方法都有其明顯的優(yōu)勢和不足，在今后的成本測算研究中應不斷完善現(xiàn)有的成本測算方法。在運用“當量法”時，如果服務(wù)項目的下屬子項目較多，而且子項目的服務(wù)量較小，對總成本的影響小，現(xiàn)有信息系統(tǒng)又無法提供準確數(shù)據(jù)，可以篩選一些服務(wù)當量較大的公共衛(wèi)生服務(wù)項目作為研究的核心服務(wù)項目，而將那些當量值小的服務(wù)項目統(tǒng)一歸入“其他”。[29]國外對于成本測算的近五年研究中多采用“作業(yè)成本法”，在利用其測算服務(wù)項目成本時，加入“時間因素”即“時間驅(qū)動作業(yè)成本法”(Time-driven Activity-based Costing，TDABC)，將 “人時數(shù)”作為成本分攤的依據(jù),主要應用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目的成本測算和分析，如急癥醫(yī)療[30]、頭部畸性治療[31]、CT檢查[32]、短距離放射治療[33]等服務(wù)項目的成本以及檢驗科成本評估[34]。在2015年的研究中海地運用TDABC模型，促進了米爾巴萊地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的利用[35]，引起了學者的廣泛關(guān)注。另一方面，可以對各服務(wù)項目的子項目進行標準化分類，并列出各子項目的詳細工作步驟，設(shè)計“基本項目單元”。[36]此外，還應該改變目前多數(shù)地區(qū)僅對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀(實際成本)的評價，建議根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的理想收入和合理的工作量，測算出國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的標準成本，分析實際成本與標準成本的差距[37]，這樣才能對各級政府起到警示作用。

4.3引入工作強度系數(shù)修正各服務(wù)項目的實際服務(wù)成本

在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算中，要考慮工作強度和難度對成本形成的影響。在國際上，美國哈佛大學開發(fā)了RBRVS(The Resource-based Relative Value Scale)[38]，設(shè)計了以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值量表，從工作時間、腦力勞動、體力勞動、精神壓力等維度描述醫(yī)師工作量的差異，克服了腦力勞動、體力勞動、精神壓力等維度的工作量難以測量的問題。深圳市社區(qū)預防接種服務(wù)成本測算的研究從工作時間、腦力勞動、體力勞動、精神壓力4個維度衡量預防接種服務(wù)的工作量，提高了成本測算的準確度，為社區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本的精確測算提供了借鑒。[27]只有準確地測算公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本，才能為政府制定補償政策提供依據(jù)[4]，促進社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

[1] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》的通知[Z]. 2009.

[2] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》的通知[Z]. 2011.

[3] 國家衛(wèi)生計生委. 關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》的通知[Z]. 2017.

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2017-03-07

2017-06-19]

(編輯 趙曉娟)

ResearchprogressofcostestimationofcommunitybasicpublichealthserviceinChina

WANGZan,AOQin,LIUJun-an,CHANGRui,LUZu-xun

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalcollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: To summarize the cost of basic community public health service in Chinese community for the period 2009 to 2016 and to provide suggestions for the formulation of the compensatory policy and work instruction in each region．Methods: The literature search conducted on Chinese literature database(including CNKI, VIP, Wan Fang) from the period of 2009 to 2016．The literature was analyzed with the help of NoteExpress managing Literatures, and the relevant papers and their references were comparatively analyzed by using Microsoft excel 2007．Results: There were a total of 817 relevant articles, of which, 48 were included in this study and 19 with detailed research results．For the 48 articles, 41.7% adopted full costing method and 20.8% used activity-based costing method, 54.2% using six-item screener. More research of cost estimation applied to current evaluation of public health service in community, the results of cost estimation showed that the cost of basic community public health service per capita was significantly different among the studies in the period of 2009to2011 (20.9 RMB to 95 RMB)．The man-power cost was the main cost of basic community public health service (between 56.59% and 74.9%)．Conclusions: Further exploration and research on the cost estimation of national basic community public health service in China requires to be performed, and the cost estimation methods are supposed to improve in practice.

Cost estimation; National basic public health service; Community

華中科技大學研究生“實踐育人”項目

汪瓚，男(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生服務(wù)研究。E-mail：672509565@qq.com

劉軍安。E-mail：lja10_11@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.008