沈玉萍，湯菊萍

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

·護理管理·

病歷書寫督導員對改善低年資護士電子病歷書寫質(zhì)量的作用

沈玉萍，湯菊萍

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

目的：探討病歷書寫督導員干預對低年資護士電子病歷書寫質(zhì)量的影響。方法按照隨機數(shù)字表法選取我院2014年8-12月未實施病歷書寫督導員進行督導的低年資護士電子病歷460份和2015年1-5月實施病歷督導員進行督導的低年資護士電子病歷460份。按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》的有關規(guī)定，以診療護理規(guī)范和護理常規(guī)作為主要評價標準，對護理電子病歷進行缺陷記錄，比較實施前后電子病歷質(zhì)量的差異。結果實施病歷書寫督導員進行督導的低年資護士電子病歷書寫缺陷率(12.6%)明顯低于實施前的缺陷率(36.7%)(P<0.05)。結論病歷書寫督導員對低年資護士電子病歷書寫質(zhì)量的提升有積極的促進作用，有效減少了低年資護士病歷書寫缺陷，提升了電子病歷質(zhì)量，在保證護理安全的同時提高了護理管理質(zhì)量。

病歷書寫督導員；低年資護士；電子病歷質(zhì)量

護理電子病歷是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程的客觀記錄，它也是病歷的重要構成部分。護理病歷不但要客觀、準確地反映患者的病情與護理活動，同時還應達到時限性、連續(xù)性、規(guī)范性等質(zhì)量要求[1]。低年資護士是指在臨床工作5年以下的護士，其在護理電子病歷的記錄過程中存在諸多問題，如記錄漏項、缺項、?？瓢Y狀及體征記錄不完善、護理措施針對性欠缺、突發(fā)事件的記錄欠缺、效果評價實效性差等[2-3]。為提高低年資護士電子病歷書寫的規(guī)范性、準確性、客觀性和完整性，我院于2015年1月開始開展針對低年資護士由病歷書寫督導員干預的電子病歷的質(zhì)量控制，成效顯著。現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

低年資護士152名。性別：女性150名，男性2名；學歷：大專70名，本科82名；職稱：護士48名，護師104名。按照隨機數(shù)字表法選取我院2014年8-12月未實施病歷書寫督導員進行督導的低年資護士電子病歷460份，2015年1-5月實施病歷督導員進行督導的低年資護士電子病歷460份。其中，實施前手術病歷和非手術病歷分別為100份和360份，實施后手術病歷和非手術病歷分別為80份和380份。

1.2 研究方法

1.2.1 成立病歷書寫督導員小組 于2015年1月成立病歷書寫督導小組，小組成員由各科護士長從各自病區(qū)推薦具有15年以上工作經(jīng)驗的主管護師組成，針對督導前電子病歷存在的問題，由病歷書寫督導員對我院各病區(qū)低年資護士進行培訓，對其書寫的電子病歷的及時性、完整性和病歷質(zhì)量每周檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時與當事人及護士長進行反饋溝通，實時整改，并將護理記錄書寫缺陷記錄表反饋給相關科室，由各科護士長組織討論，提出整改方法。

1.2.2 電子病歷質(zhì)量檢查、評價方法 由護理部病歷書寫質(zhì)控小組人員對所納入本研究的病歷進行檢查，按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》[4]的有關規(guī)定，以診療護理規(guī)范和護理常規(guī)作為主要評價標準，檢查病歷的護理文件包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、入院評估單、壓瘡評估單、墜床跌倒高危評估單、ADL評估單、健康教育評估單、護理記錄單等。對護理措施記錄的完整性，護理效果動態(tài)的評價性，書寫的及時性、規(guī)范性、書寫中專科知識的掌握程度、風險評估的有效性、護理記錄的缺陷，對所存在的問題逐條記錄在護理記錄檢查評分表上。每發(fā)現(xiàn)1處缺陷記為1次，采用百分比統(tǒng)計法，比較實施病歷書寫督導員制度前后的缺陷率。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施前后護理電子病歷缺陷率比較

實施病歷書寫督導員干預后低年資護士書寫的電子病歷其體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、入院評估單、壓瘡評估單、墜床跌倒評估單、ADL評估單、健康教育評估單、護理記錄單各項缺陷率均較實施前降低；其中體溫單、入院評估單、ADL評估單、護理記錄單降低明顯，與實施前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 實施前后護理電子病歷缺陷率比較[N(%)]

2.2 實施前后護理電子病歷總?cè)毕萋时容^

實施病歷書寫督導員干預后低年資護士書寫的電子病歷總?cè)毕萋时葘嵤┣帮@著降實施前為36.7%(169/460)，實施后為12.6%(58/460)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=70.501，P=0.000)。

3 討論

3.1 病歷書寫督導員提高了低年資護士電子病歷書寫質(zhì)量

本組研究表明，實施病歷書寫督導員干預后低年資護士書寫的電子病歷的總體缺陷率明顯低于實施前，說明病歷書寫督導員在提升低年資護士書寫電子病歷質(zhì)量具有積極的促進作用。病歷書寫督導員均是由各病區(qū)年資、學歷、經(jīng)驗較高的護士擔任，其準確掌握病歷書寫規(guī)范，工作責任心強，定期有針對性地、有計劃性地組織低年資護士進行電子病歷書寫的規(guī)范化培訓，對護理記錄上出現(xiàn)的問題反復提醒，不僅使其掌握更多的電子病歷書寫知識，也加強了低年資護士對護理記錄的的重視，從而有效減少了低年資護士電子病歷書寫缺陷，提高了電子病歷書寫質(zhì)量。因此，實施病歷書寫督導員工作對改善低年資護士電子病歷書寫具有重要意義。

3.2 實施病歷書寫督導員工作的重點

3.2.1 提高病歷書寫督導員工作能力 病歷書寫督導員有統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范模板，但在實施過程中，臨床經(jīng)驗、工作能力等因素，都將導致病歷書寫督導效果各有高低。護理部可利用護理查房、業(yè)務培訓、晨間小講課、?？谱o士學習、電腦技術操作講解等形式，鞏固和提高其?？浦R的掌握。不斷拓展知識面，更新知識結構，不斷提高病歷書寫督導員的綜合能力和水平。

3.2.2 增強低年資護士法律意識 病歷書寫督導員反饋低年資護士在電子病歷書寫時，往往會忽視護士合法權益的法律證據(jù)。在今后的工作中，應增強其法律意識，從法律角度理解護理電子病歷記錄的重要性，充分認識護理電子病歷在解決糾紛中的重要作用。

總之，護理電子病歷是護理工作者對患者的病情觀察以及護理措施的原始記錄，電子病歷的使用可提高護理效率、護理質(zhì)量等。此外，護理電子病歷不僅是護士勞動價值的體現(xiàn)，也是保護護士合法權益的重要證據(jù)。因此，客觀、準確的護理電子病歷對臨床護理工作具有重要意義。本組研究以病歷書寫督導員干預，提高低年資護士電子病歷質(zhì)量，僅是提升護理電子病歷質(zhì)量的途徑之一。如何以全面質(zhì)量管理的理念，從整體上提升護理電子病歷質(zhì)量還有待進一步探索。

[1] 張靜梅.科室質(zhì)量管理小組在護理文件全程監(jiān)控中的作用[J].護理管理雜志，2009，9(9)：27.

[2]李新忠，王玉玲，侯銘．低年資護士溝通能力調(diào)查分析[J].中國護理管理，2011，11(15)：68-70．

[3]陳云秀．案例分析法在低年資護士評判性思維能力培訓中的實施[J]．齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(22)：3750-3751．

[4]陳鵬．病歷書寫規(guī)范[M]．杭州：浙江大學出版社，2003：53-61．

Effectevaluationofelectronicmedicalrecordqualityofjuniornurseswith

SHENYuping，TANGJuping

(The Third People's Hospital of Hangzhou，Hangzhou 310009，China)

ObjectionTo study the effect of improvement of electronic medical record quality of junior nurses with the supervision by medical record writing supervisor.Method460 electronic medical records written by junior nurses from August to December in 2014 without the supervision by medical record writing supervisor, were selected as control group. Another 460 records written by junior nurses from January to May in 2015 with the supervision by medical record writing supervisor were selected as observation group. The defects of these records were record and the quality differences were compared between the two groups.ResultThe defect rate (12.6%) of electronic medical record in observation group was obviously less than that (36.7%) of the control group.ConclusionMedical record writing supervisor has a positive role in promoting junior nurses’ electronic medical record quality, reducing writing defects, improving the quality of electronic medical records. It can guarantee nursing safety and improve the quality of nursing management.

medical record writing supervisor; junior nurse; quality of electronic medical records

沈玉萍(1972-)，女，浙江杭州人，本科，副主任護師。研究方向：護理管理及臨床護理

R192.2

B

1672-0024(2017)04-0030-03

supervisionbymedicalrecordwritingsupervisor