劉偉軍， 胡奕山， 陳展鵬

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院骨外科， 廣東 汕頭 515031)

經(jīng)皮和經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根釘內(nèi)固定對無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折療效對比研究

劉偉軍， 胡奕山， 陳展鵬

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院骨外科， 廣東 汕頭515031)

目的比較經(jīng)皮和經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根釘內(nèi)固定對無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的療效。方法選取成年無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折50例，按隨機對照設(shè)計，采用經(jīng)椎旁肌間隙入路及經(jīng)皮椎弓根釘固定。比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況、椎弓根釘置釘成功率、術(shù)后后凸矯正率、JOA評分。結(jié)果經(jīng)皮組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面有優(yōu)勢(P<0.05)，而釘置釘成功率、術(shù)前Cobb's角、術(shù)后Cobb's角、JOA評分、術(shù)后后凸矯正率兩者無明顯區(qū)別(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，值得推廣。

經(jīng) 皮； 椎旁肌間隙； 椎弓根釘； 胸腰椎骨折

目前治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術(shù)方法最常用的是椎弓根釘撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路有正中入路、經(jīng)椎旁肌間隙、經(jīng)皮微創(chuàng)等。后正中入路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定是治療腰椎骨折的最常用方法之一，但存在椎旁肌的廣泛剝離從而形成瘢痕組織，容易發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)。而腰椎椎旁肌間隙入路手術(shù)則對椎旁肌幾乎沒有損傷，并不容易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動脈后支的降肌支，造成椎旁肌的失神經(jīng)支配萎縮和缺血性萎縮，從而引起FBSS的后遺癥比例減少。而經(jīng)皮微創(chuàng)入路，理論上對椎旁肌的損傷更小，可能取得更好臨床效果。本院自2014年6月至2017年9月選取成年無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折50例，按隨機對照設(shè)計，采用經(jīng)椎旁肌間隙入路及經(jīng)皮椎弓根釘固定進行治療，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:2014年6月至2017年9月選取成年無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折病例50例，其中男32例、女18例；年齡22～61歲，平均41歲。其中T11骨折4例，T12骨折25例，L1骨折15例，L2骨折3例，L3骨折3例。按隨機數(shù)字法將患者隨機分為兩組，分為A組和B組，A組：采用經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定，男性17例，女性8例。骨折按AO分型，A1型12例，A2型9例，A3型4例。B組采用經(jīng)皮椎弓根釘固定，男性15例，女性10例，A1型10例，A2型11例，A3型4例。兩組患者手術(shù)時間距傷后2～5d內(nèi)完成，平均3d。兩組患者年齡、性別及分化程度等一般資料比較，差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2手術(shù)方法:兩組都采用氣管插管全麻。A組采用椎旁肌間隙入路，先C臂定位傷椎，以傷椎棘突旁約1.5～2cm取長約6～8cm切口(多階段適當(dāng)延長)，切開皮膚、腰背筋膜，探得內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌和髂肋肌之間的肌間隙，顯露椎弓根進針點，植入定位針，c臂透視確定導(dǎo)針位置正確，置入椎弓根釘，直視置入連接棒，撐開復(fù)位，再次C臂透視確定復(fù)位滿意，取髂骨并咬成骨粒，去皮質(zhì)化植骨床，固定節(jié)段后外側(cè)植骨，分層縫合關(guān)閉手術(shù)切口，不留置引流管。B組采用經(jīng)皮椎弓根釘操作，用網(wǎng)格狀定位器先用C臂定位，以皮膚切口標(biāo)記點為中心分別作長1.5～2cm縱形切口，鈍性分離至骨面，指尖觸摸關(guān)節(jié)突周圍，置入導(dǎo)針，C臂透視確定導(dǎo)針位置合適，攻絲擴大釘?shù)?，沿?dǎo)針置入椎弓根釘，經(jīng)皮置入連接棒，撐開復(fù)位固定，C臂X光機透視骨折復(fù)位滿意后，沖洗縫合手術(shù)切口，不留置引流管。

1.3術(shù)后處理:兩組病例都不留置引流管。術(shù)后第1～3天每天復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測血象變化情況。兩組均預(yù)防性使用抗生素1d，呼吸道有感染或懷疑手術(shù)切口感染者，抗菌素應(yīng)用至感染治愈時為止，低分子肝素抗凝治療7d，術(shù)后麻醉消退后即開始行股四頭肌收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后第1天即可佩帶胸腰支具坐起，術(shù)后2d可扶拐下地行走，術(shù)后3d復(fù)查CT統(tǒng)計椎弓根釘置釘成功率；術(shù)后3d、1個月、3個月、6個月、1年、2年復(fù)查胸腰椎正側(cè)位片，測量術(shù)前術(shù)后Cobb角，計算后凸矯正率。

1.4觀察指標(biāo):記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后復(fù)查CT統(tǒng)計椎弓根釘置釘成功率；術(shù)后3d、1個月、3個月、6個月、1年、2年復(fù)查胸腰椎正側(cè)位片，測量術(shù)前術(shù)后Cobb角，計算后凸矯正率。(術(shù)前、術(shù)后、隨訪時均攝正側(cè)位X線片，測量并計算損傷椎體前后緣高度比值及后凸Cobb's角。)，術(shù)后1年應(yīng)用JOA評分對患者術(shù)后功能進行評價。

2 結(jié) 果

兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。椎弓根穿出率、術(shù)前Cobb角、術(shù)后Cobb角、后凸矯正率、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組出現(xiàn)2例傷口局限性脂肪液化，換藥后愈合;B組無傷口液化愈合不良；A組及B組都無椎弓根穿出椎弓根。B組有1例1個椎弓根釘發(fā)生斷裂，但斷釘時骨折已愈合，內(nèi)固定物予取出后，患者無明顯不適，見表1。

圖1 典型病例圖片

典型病例分析:患者，女，43歲，因"跌倒致傷腰背部疼痛1d"入院。術(shù)前正側(cè)位X線片示L1椎體壓縮性骨折(圖A、B)。擇期行經(jīng)皮入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3d正側(cè)位X線片示L1椎體恢復(fù)正常高度，內(nèi)固定位置良好(圖C、D)。術(shù)后6個月復(fù)查正側(cè)位X線片示L1椎體高度無丟失，內(nèi)固定位置良好。

表1 A組與B組各指標(biāo)比較

3 討 論

2008年李楠等報道了經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段骨折[1]。1982年magarl首先報道應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘固定加用外固定裝置治療胸腰椎骨折，之后有多篇文獻介紹同類技術(shù)。目前治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術(shù)方法最常用的是椎弓根釘撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路有正中入路、經(jīng)椎旁肌間隙、經(jīng)皮微創(chuàng)等。后正中入路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定是治療腰椎骨折的最常用方法之一，但存在椎旁肌的廣泛剝離從而形成瘢痕組織，容易發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)。FBSS是腰椎手術(shù)后一種常見的并發(fā)癥被定義為：腰骶椎術(shù)后未緩解或復(fù)發(fā)的慢性疼痛。在美國FBSS在腰椎手術(shù)患者中的發(fā)病率為5%～40%，平均為15%[2,3]。以往研究顯示：椎旁肌的神經(jīng)源性改變和肌源性改變是造成這種并發(fā)癥的兩大原因。目前，神經(jīng)源性改變學(xué)說為大多學(xué)者所認(rèn)可，該學(xué)說認(rèn)為：術(shù)后腰痛是由于脊神經(jīng)后支受損，椎旁肌失神經(jīng)支配萎縮致腰背肌無力[4]。另一些學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后腰痛、腰背肌萎縮是由于術(shù)中所用牽開器引起肌肉內(nèi)壓升高，導(dǎo)致血供受阻所致[5,6]。

椎旁肌間隙入路以傷椎后正中皮膚切口，腰背筋膜使用雙切口，棘突旁1.5～2cm切開腰背筋膜，從內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌和髂肋肌之間的肌間隙鈍性分開進入直達(dá)關(guān)節(jié)突，顯露椎弓根進針點后再進行其他操作[7,8]。經(jīng)皮椎弓根釘操作，先用C臂定位，根據(jù)定位標(biāo)志，以標(biāo)志點為中心取一長約1.5cm切口顯露椎弓根釘進釘點，置入導(dǎo)針，C臂透視確定位置正確、長度合適，再植入中空椎弓根釘，再通過定位裝置置入連接棒。而腰椎椎旁肌間隙入路手術(shù)則對椎旁肌幾乎沒有損傷，并不容易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動脈后支的降肌支，造成椎旁肌的失神經(jīng)支配萎縮和缺血性萎縮，從而引起FBSS的后遺癥比例減少。而經(jīng)皮微創(chuàng)入路，置釘雖然可能穿過肌肉，理論上對椎旁肌有一定損傷，但該術(shù)式對椎旁肌不做剝離，損傷較小[9]。

行經(jīng)皮椎弓根釘固定的患者術(shù)前俯臥于手術(shù)臺上，腹部懸空并盡量使局部前凸、可于體外適當(dāng)力量按壓骨折椎體復(fù)位。術(shù)前C臂X線機透視確定進針位點和手術(shù)切口部位。因受切口大小限制，椎弓根釘穿刺需要有熟練的操作技術(shù)：開口點左側(cè)位于椎弓根“眼睛”2點鐘方向，而右側(cè)位于其11點鐘方向，與矢狀面成8～11度角。平行椎體終板進針，確保定位針在骨道內(nèi)不發(fā)生移位，沿定位針攻絲擴大釘?shù)?，沿?dǎo)針置入長尾U形椎弓根釘，經(jīng)皮置入連接棒縱向撐開復(fù)位，最大程度恢復(fù)骨折椎體高度。

雖然經(jīng)皮椎弓根釘創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、效果好、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短。然需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，筆者認(rèn)為該術(shù)式主要適用于以下情況：胸腰椎壓縮骨折，椎體壓縮介于40%和60%間；骨折未累及椎體后緣；骨折累及椎體后緣，但椎管占位<30%，MRI顯示無脊髓損傷，無需行椎管減壓。對于伴有脊髓，伴馬尾神經(jīng)損傷，伴神經(jīng)根壓迫刺激癥狀，以及MRI顯示后縱韌帶撕裂的患者不適合椎旁肌間隙入路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)。

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1006-6233(2017)11-1877-04

廣東省科技計劃項目，(編號：2013B03184)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.034