■文／鄭少斐

家庭醫(yī)生助力基層首診

■文／鄭少斐

開展簽約家庭醫(yī)生服務，為社區(qū)家庭提供主動、連續(xù)、穩(wěn)定、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務和契約化的健康綜合管理，做社區(qū)居民健康的“守門人”，成為我國現階段提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、保障城鄉(xiāng)居民健康的重要舉措。自國務院辦公廳下發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》后，廣州市政府辦公廳也出臺了《廣州市加快推進分級診療制度建設實施方案》，提出到2017年底實現“家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達60%以上”，到2020年實現“家庭醫(yī)生簽約服務全覆蓋，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系”的制度實施目標，并提出了具體措施和考核標準，同時對廣州市發(fā)改委、市衛(wèi)計委、市編辦、市人社局等多個部門和各區(qū)政府的職責進行了具體劃分，使各單位全面聯動，共同推進符合廣州實際的分級診療制度建設。

完善體系 打好基礎

明確各級各類醫(yī)療機構功能定位。理順職責定位：三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，以及承擔人才培養(yǎng)、 醫(yī)學科研和公共衛(wèi)生、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等任務，充分利用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥， 下同） 技術方法和現代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫(yī)診療服務和中醫(yī)優(yōu)勢病種的門診診療服務。區(qū)級及二級醫(yī)院主要承擔接收三級醫(yī)院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及急危重癥穩(wěn)定期患者，提供區(qū)域內居民常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構和康復醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期癌癥患者等提供治療、康復、護理和臨終關懷服務，并承擔常見病、多發(fā)病診療、婦幼保健、健康管理等基本衛(wèi)生服務的作用。

加快標準化建設，提高基層服務能力。市、區(qū)聯動，加大財政資金投入，完善各區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設，加強中醫(yī)藥綜合服務區(qū)建設，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用；落實基層業(yè)務用房建設，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生標準化項目建設。

降低大醫(yī)院門診比例，暢通雙向轉診通道。鼓勵大醫(yī)院逐步取消普通門診，實施“非急診全面預約”，大力推進日間手術；完善基本藥物制度，加強各級醫(yī)療機構用藥銜接，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構藥品配備，推廣中醫(yī)藥綜合服務模式；延長基層醫(yī)療機構服務時間；同時重點發(fā)揮三級綜合醫(yī)院在醫(yī)學科學研究等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發(fā)病診療和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，促進雙向轉診機制暢通運作，提高運行效率。

加快醫(yī)聯體建設，推進區(qū)域資源共享。鼓勵大型醫(yī)院與區(qū)級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構結成緊密型醫(yī)聯體，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、慢性病醫(yī)療機構和家庭醫(yī)生團隊開放二級以上醫(yī)院現有的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、病理診斷、血液凈化機構、消毒供應中心等資源，推進同級醫(yī)院醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、病理診斷結果互認。

通過組建醫(yī)療聯合體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式，落實三級公立醫(yī)院醫(yī)務人員職稱晉升在基層工作一年以上的制度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平；鼓勵醫(yī)師、護士多點執(zhí)業(yè)，加強社區(qū)護士、老年護理人員隊伍建設；推進緊密型鎮(zhèn)村一體化建設，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)。

加大全科醫(yī)生隊伍建設力度，明確全科醫(yī)生培養(yǎng)目標。加快推進全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，繼續(xù)實施全科醫(yī)生規(guī)范化培訓骨干項目和學員項目，多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生。建立完善全科醫(yī)生激勵機制，在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫(yī)生傾斜。目標是達到每萬名城市居民至少擁有 2 名以上全科醫(yī)生，每個鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少擁有 1 名以上全科醫(yī)生。提高人員編制標準，規(guī)范全科醫(yī)生崗位設置，明確全科醫(yī)生崗位的執(zhí)業(yè)條件、薪酬待遇、服務方式、職稱晉升、職責任務等要素，在獎勵性績效工資中設立全科醫(yī)生專項補貼項目。

醫(yī)保引導 健全機制

推動專家、名醫(yī)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供診療服務或開辦醫(yī)生工作室，鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資分配機制，建立健全簽約醫(yī)生以基本醫(yī)療工作量、慢病管理成效、簽約服務滿意度等為主要依據的績效考核制度；探索建立簽約醫(yī)生服務團隊中全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生之間的協作分配制度。

逐步建立完善和應用分級診療信息系統(tǒng)，按職責建立和完善醫(yī)院、科室、醫(yī)師、門診號池、醫(yī)院床位池、檢查池等基礎數據庫，實現區(qū)域內預約診療服務、雙向轉診等分級診療信息管理功能。充分發(fā)揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用，大力發(fā)展“互聯網＋醫(yī)療”。積極推進網絡醫(yī)院和智能化護理醫(yī)院發(fā)展。

以簽約服務為基礎，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診率為抓手，通過多種途徑引導和支持患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為患者提供轉診服務；二級以上醫(yī)院要為基層轉診預留一定比例的門診號源和住院床位；各級醫(yī)療機構設置或指定專門管理部門、人員負責轉診服務，建立轉診綠色通道。對向上轉診患者要簡化相關手續(xù)，及時優(yōu)先安排專家門診、檢查檢驗和住院等；對向下轉診患者，上級醫(yī)院要明確接續(xù)治療、康復治療和護理方案并定期隨診指導。急危重癥患者可以直接到二級以上醫(yī)院就診。

進一步開展醫(yī)保支付制度改革。推進醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)?；鹗罩ьA算，全面開展基本醫(yī)療保險付費總額控制，實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式；同時探索試行醫(yī)聯體總額控制，試點開展針對特定人群的政策性長期護理保險等。

研究出臺推進家庭醫(yī)生式服務的實施意見，按照廣東省有關規(guī)定并結合廣州市實際明確簽約服務收費方式，服務費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民個人三方分擔，根據資金規(guī)模合理確定分擔比例，通過醫(yī)?；鹭摀糠旨彝メt(yī)生費用的方式促進簽約服務全覆蓋。

家庭醫(yī)生簽約服務優(yōu)先覆蓋老年人和高血壓、糖尿病等慢性病患者以及殘疾人等重點人群。明確簽約服務內容和簽約條件，確定雙方責任、權利、義務及其他有關事項。根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約醫(yī)生團隊責任區(qū)域，實行網格化管理。目標是2017年家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達60%以上；到2020年實現家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。

建議與展望

調查顯示，2015年在廣州有96.5%的居民表示支持家庭醫(yī)生式服務政策，66.0%的居民愿意簽約一名家庭醫(yī)生，這反映了簽約家庭醫(yī)生服務有著非常高的市場需求。建立家庭醫(yī)生制度是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、保障城鄉(xiāng)居民健康、促進醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉變的重要舉措。要妥善推進簽約家庭醫(yī)生服務工作，完善分級診療制度建設，不但需要依靠衛(wèi)生行政制度的引領和保障，也離不開醫(yī)療保險政策的引導。如何全面推進醫(yī)保支付方式改革，建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，體現醫(yī)保待遇對居民就醫(yī)習慣的杠桿引導作用，是留給廣州醫(yī)保的重要命題。在筆者看來，主要應在以下幾個方面著力：

一是守住底線。在遵守法律法規(guī)、確?；鸢踩那疤嵯?，繼續(xù)發(fā)展以總額控制、按病種付費為主，單項目、服務項目結算為輔的復合型付費方式，探索建立醫(yī)聯體總額付費、按診斷相關組（DRGS）付費，可實行病種分值，將公立醫(yī)院績效與醫(yī)保支付掛鉤，同時試行長期護理保險制度，并探索制定合理的家庭醫(yī)生簽約服務費醫(yī)保分擔方案，健全專業(yè)化、信息化的醫(yī)保管理手段。

二是抓住重點，發(fā)揮醫(yī)保的杠桿性作用和引導性作用。合理調整醫(yī)保報銷待遇比例，拉開參保人在大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構就醫(yī)的報銷比例差距，特別是對簽約家庭醫(yī)生服務的居民實行差異化的醫(yī)保待遇政策，體現簽約服務優(yōu)勢；運用轉院政策和差異化結算方法，在制度上引導參保人形成首診在社區(qū)的就醫(yī)習慣；

三是協助理順轉診標準和轉診流程，確保上下轉診有依據可操作，并賦予家庭醫(yī)生團隊一定比例的大醫(yī)院專家號、預約掛號、預留床位等資源，以方便簽約居民優(yōu)先就診和住院；上級醫(yī)院應該開通綠色通道，優(yōu)先接納家庭醫(yī)生申請的轉診患者，為暢通的上下轉診機制和日后的長期護理打下基礎，進一步體現簽約家庭醫(yī)生服務優(yōu)勢，引導城鄉(xiāng)居民優(yōu)先利用家庭醫(yī)生診療服務?！?/p>

作者單位：廣州市醫(yī)保局