1/3管型防滑鋼板治療三踝骨折中后踝骨折的臨床研究

解品亮　殷勇　李云飛　張秋琴　高生

[摘要] 目的 探討應用1/3管型防滑鋼板治療三踝骨折中后踝骨折的手術方法及臨床療效。 方法 收集2011年9月～2015年1月間我院58例三踝骨折包含后踝骨折患者，其中男26例，女32例。年齡21～72歲，平均46.5歲。對于后踝骨折使用1/3管型防滑鋼板固定48例，單純拉力螺釘固定10例。手術入路采用外踝外側切口，外踝骨折復位固定后，沿跟腱外側前緣切開深筋膜，顯露踇短屈肌，切開部分骨膜或部分踇短屈肌，顯露近端骨折線，然后復位、透視，并放置內固定。術后1周開始無負重功能鍛煉，6周后拐杖或助行器下逐步部分負重，60歲以上患者術后8周開始逐步負重。 結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13.5個月。隨訪期間，所有患者均獲得Ⅰ期愈合，骨折愈合時間3～4.2個月，平均3.5個月。隨訪期內無術后復位丟失，無創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎發(fā)生。術后采用Olerud-Molander評分標準對踝關節(jié)功能評分，鋼板固定組術后6個月平均93.7分，單純拉力螺釘固定組術后6個月平均91分。 結論 對于患者使用1/3管型防滑鋼板治療三踝骨折中后踝骨折具有復位精確、術后并發(fā)癥少、實現(xiàn)早期功能鍛煉及負重行走、能有效減少畸形愈合的優(yōu)點，為三踝骨折中后踝骨折較理想的手術固定方法。

[關鍵詞] 三踝骨折；后踝骨折；關節(jié)內骨折；手術；1/3管型防滑鋼板

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）36-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the surgical method and clinical effect of applying one-third tubular non-slip steel plate in the treatment of posterior malleolus fracture of triple-malleolus fracture. Methods 58 patients with ankle fracture including posterior malleolus fracture from September 2011 to January 2015 in our hospital were collected， including 26 males and 32 females. And the patients were aged 21 to 72 years old， with an average of 46.5 years old. For the posterior ankle fracture， there were 48 cases of using one-third tubular non-slip steel plate for fixation and 10 cases of simple pull screw fixation. The lateral malleolus incision was used as surgical approach. After lateral malleolus fracture reduction and fixation， deep fascia was incised along lateral front edge of the achilles tendon， and short flexor was revealed. Part of the periosteum and short thumb flexor was incised. The proximal fracture line or short flexor was revealed， and then reset， perspective was performed. And internal fixation was placed. From one week after operation， no weight-bearing functional exercise was taken. 6 weeks later， gradually partial load was added under crutches or aids. And the patients over 60 years of age started to gradually take load 8 weeks later. Results All patients were followed up for 6-18 months with an average of 13.5 months. During the follow-up period， all patients got the first phase of healing， and the fracture healing time was 3 to 4.2 months， with an average of 3.5 months. No postoperative reduction loss and no invasive osteoarthritis occurred during the follow-up period. The Olerud-Molander grading standard was used to evaluate the ankle joint function after surgery. The average score was 93.7 points in the plate fixation group and 91 points in simple pull screw fixation group at 6 months after surgery. Conclusion The one-third tubular non-slip steel plate in the treatment of posterior malleolus fracture of triple-malleolus fracture has the advantages of accurate reduction， less postoperative complications， early functional exercise and weight-bearing walking， which can effectively reduce malunion， and is an ideal surgical fixation for posterior malleolus fracture of triple-malleolus fracture.

[Key words] Triple-malleolus fracture； Posterior malleolus fracture； Intra-articular fracture； Surgery； One-third tubular non-slip steel plate

踝關節(jié)骨折是骨科門急診中的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約占全身骨折的3.9%，累及后踝骨折占14%～44%[1-3]。后踝骨折是影響踝關節(jié)骨折預后的重要因素，后踝的完整性和韌帶附著點對脛距關節(jié)負荷轉移、距骨后方穩(wěn)定性、踝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性有著非常重要的作用。作者認為后踝骨折進行良好的復位和確切的固定對踝關節(jié)骨折的預后很有幫助。本研究采用1/3管型防滑鋼板技術來完成對三踝骨折之后踝骨折的復位和內固定，對于粉碎骨折和存在骨折疏松的患者相對于單純拉力螺釘在理論和實踐上均具有優(yōu)勢。三踝骨折之后踝骨折如不能確切有效復位并固定，則導致踝關節(jié)關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎[4-6]。自2011年9月～2015年1月我院應用1/3管型防滑鋼板治療三踝骨折中后踝骨折48例，對比單純拉力螺釘固定后踝10例，均獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例患者，男26例，女32例。年齡21～72歲，平均（46.5±4.15）歲。使用1/3管型防滑鋼板固定48例，其中男22例，女26例，平均年齡（46.8±4.11）歲。單純拉力螺釘固定10例，其中男4例，女6例，平均年齡（45.1±4.01）歲。兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 術前準備

常規(guī)拍攝踝關節(jié)正側位X片，同時行踝關節(jié)CT三維重建?；颊呔趥?～14 d內接受手術。術前予以消腫、止痛處理，包含足踝部抬高、冰敷，七葉皂苷鈉、地塞米松靜滴等。術前30 min 應用抗生素預防感染。

1.3 手術方法

1.3.1 鋼板固定組 患者先取健側側臥位，患肢在上。手術在止血帶下施行。常規(guī)患肢外踝外側切口，靠近腓骨遠端后側緣，根據腓骨骨折位置選擇切口位置及長短，但要保證充分顯露后踝。顯露外踝或腓骨遠端骨折部位，將骨折復位，并用鋼板部分螺釘（2～4枚螺釘）固定或克氏針臨時固定。C臂機透視骨折復位情況，如外踝復位固定成功，則沿跟腱外側前緣切開深筋膜，顯露踇短屈肌，根據術前研判后踝骨折部位，切開部分骨膜或部分踇短屈肌，顯露近端骨折線。一般不必全部顯露骨折片或骨折塊，將骨折片或骨折塊復位，1～2枚克氏針臨時固定，須注意克氏針進針處要避開鋼板放置位置。術中透視檢查骨折片或骨折塊復位情況，注意踝穴曲線是否完整光滑。復位滿意后，將已經進行遠端適當塑形的1/3管型鋼板放置在合適的位置上，必要時再次透視確定鋼板位置。分別于骨折線的遠端和近端的鋼板螺釘孔內打入螺釘各1枚，透視檢查螺釘的位置和長度，滿意后適當增加1～2枚螺釘固定，去除臨時固定的克氏針。透視下外踝及后踝固定滿意后，將病人變換仰臥位，常規(guī)內踝處切口，顯露內踝骨折，根據骨折情況，選擇空心螺釘或鋼板固定。透視復位及固定滿意后，關閉內外踝切口。

1.3.2 單純拉力螺釘固定組 按上述體位步驟對外踝進行復位固定，成功后，按上述同一入路顯露后踝骨折，復位并應用克氏針臨時固定，予以1～2枚拉力螺釘固定骨折遠端透視滿意，去除克氏針。轉換體位后，對內踝骨折切開復位，適當固定。

1.4 術后處理

術后常規(guī)予以抗生素及消腫藥使用，術后24 h內患側予以冰敷。1周后開始無負重功能鍛煉，主要以踝關節(jié)背屈-跖屈交替活動為主。術后6周內患肢不負重，6周后拐杖或助行器下逐步部分負重。60歲以上患者術后8周開始逐步負重。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數據錄入統(tǒng)計學軟件19.0，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

58例患者均獲得隨訪。隨訪時間6～18個月，平均（13.5±2.3）個月。見表1，所有患者均獲得I期愈合，骨折愈合時間3～4.2個月，鋼板組平均（3.5±0.3）個月，螺釘組平均（3.6±0.5）個月，兩組間無明顯差異（P>0.05）。隨訪期內無術后復位丟失，無創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎。采用Olerud-Molander評分標準，鋼板固定組術后3個月為（91.3±4.6）分，單純拉力螺釘固定組術后6個月為（87.6±3.1）分，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。鋼板固定組術后6個月為（93.7±3.9）分，單純拉力螺釘固定組術后6個月為（91.0±2.4）分，兩組間無明顯差異（P>0.05）。圖1、圖2的上圖為不同患者骨折的情況，下圖顯示骨折復位及愈合情況均較為理想。

表1 骨折愈合時間及術后踝關節(jié)功能評分

3討論

3.1 后踝骨折的手術指征

目前在后踝骨折的處理上存在著很多爭議，爭議點主要集中在手術指征的把握上。傳統(tǒng)上以后踝骨折塊大小為判斷標準，以其占據前后位關節(jié)面大于25%則具有手術指征，這一點主要考慮的后踝骨折塊所占脛距關節(jié)負重面的比率[2，5，7-8]。而隨著CT掃描技術的發(fā)展和生物力學的研究，關節(jié)面骨折塊壓縮，關節(jié)面粉碎，脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性等因素也成為手術治療考慮的指征[9-11]。按Lauge-Hansen分析三踝骨折多為旋后外旋型骨折，多為旋轉暴力導致，這種暴力導致的后踝骨折除了有側方的移位，也有軸向的移位，這一點可在CT掃描時發(fā)現(xiàn)[8，12，13]。Verhage SM等[13]對243例踝關節(jié)骨折患者進行了平均9.6年的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，累計后踝的骨折患者發(fā)生慢性疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的比例最高。我們將后踝骨折軸向移位大于2 mm或骨折塊粉碎作為手術指征，這一點主要考慮踝關節(jié)的穩(wěn)定性及術后早期功能鍛煉。手術過程中按外踝手術切口，不需要另外做切口，減少了骨膜和軟組織的剝離，并不明顯延長手術時間及增加術中出血[9，15，16]。

3.2 鋼板固定的優(yōu)勢

在研究之初，有8例患者采取了閉合復位，經脛前方克氏針引導下拉力螺釘固定后踝骨折塊，但由于后踝骨折塊較小，C臂及透視下并不能觀察到理想的復位效果，經術后CT證實有6例患者的后踝骨折塊復位效果不理想，移位程度較術前并沒有改善，所以在后來的研究中，對于單純螺釘固定組本研究采取了同樣的入路對骨折復位，由于擔心骨折固定的不確定性，也是對患者采取了負責任的態(tài)度，單純拉力螺釘固定組的病例相對較少。1/3管型鋼板固定可以防止后踝骨折片向上向后移位，主要表現(xiàn)為鋼板遠端可適當塑形，使之與后踝形狀相適配，固定面積比較合適，既有點狀固定，又有面積固定。隨著給螺釘擰緊加壓，可以使鋼板較好貼伏于骨折塊表面，并對骨折復位起到一定作用。在臨床應用之前，我們通過生物力學測定結果表明[17]，鋼板固定既能滿足踝關節(jié)的軸向壓縮強度、剛度和扭轉力學穩(wěn)定性的要求，又使踝關節(jié)接觸面積增大，應力分布更均勻，足部生物力學性能能得到有效的改善。鋼板近端螺釘起到防止骨折片向后移位的作用，鋼板遠端螺釘起到防止骨折片向上移位的作用。而單純螺釘固定不能有效防止骨折片向上移位，后踝遠端部分為松質骨，且部分患者骨折或呈粉碎性，螺釘固定加壓后導致骨折粉碎加重，不加壓則不能固定住骨折塊，尤其是對于老年骨質疏松患者，固定失敗幾率較大。因此單純螺釘固定要求骨折片沒有粉碎，且強度相對硬度能承受拉力螺釘的加壓力。單純螺釘加壓固定要求螺釘穿出脛骨前骨皮質，否則導致加壓力不足，而螺釘突出于脛前皮下，容易給患者帶來較多不適，且容易損傷脛前血管、肌腱，帶來嚴重的并發(fā)癥。有學者指出橈骨遠端鋼板固定后踝骨折也能收到較好的效果[18]，而本研究則顯示1/3管型板固定可以減少顯露的范圍和面積，減少創(chuàng)傷及手術時間，且此板塑形更為容易，因為鋼板的塑形主要在遠端0.5～1.0 cm部分，T型鋼板更厚，遠端需要兩個方向的塑形，而且水平面塑形較困難，矢狀面塑形距離遠端較遠，不能有效控制后踝遠端碎片的固定。還有1個優(yōu)勢就是T型板為鎖定板，價格昂貴，容易更患者帶來更大的負擔。1/3管型鋼板固定穩(wěn)定性的增加同時讓早期踝關節(jié)的活動更為安全。患者可在術后早期進行功能鍛煉，有利于術后的關節(jié)功能盡快恢復，使術后康復變得容易迅速。也因為上述原因，對于手術耐受性差、骨質疏松的老年人尤為適用[19]。圖1及圖2顯示兩組患者手術前后的對比，盡管在術后3個月所有骨折都能達到臨床愈合，根據表1的統(tǒng)計的結果，從術后功能恢復情況看，鋼板固定組患者術后早期獲得了更好的功能。早期負重及功能鍛煉能更早的恢復患者的社會角色，從而獲得更高的滿意度[20，21]。由于單純螺釘固定的不可靠性，部分患者術后需石膏固定，此組患者術后負重鍛煉的時機往往被延后。雖然早期也有無負重的功能鍛煉，其功能的恢復最終取決于下地負重行走的鍛煉的結果。

綜上所述，對于患者使用1/3管型防滑鋼板治療三踝骨折中后踝骨折具有復位精確，術后并發(fā)癥少，實現(xiàn)早期功能鍛煉及負重行走，能有效減少畸形愈合，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。為三踝骨折中后踝骨折較理想的手術固定方法。能較好地恢復踝關節(jié)功能，患者滿意度高，是一種安全、有效的手術方法。

[參考文獻]

[1] Su AW，Larson AN. Pediatric Ankle Fractures：Concepts and treatment principles[J]. Foot & Ankle Clinics，2015， 20（4）：705.

[2] 劉子雙一，王德利，李海峰，等. 后踝骨折治療的研究進展[J].實用骨科雜志，2014（8）：732-735.

[3] 何錦泉，馬信龍，馬寶通，等.后踝骨折分型及治療的研究進展[J].中華骨科雜志，2016，36（13）：863-870.

[4] Goost H，Wimmer MD，Barg A，et al. Fractures of the ankle joint：Investigation and treatment options[J]. Deutsches Arzteblatt International，2014，111（21）：377-388.

[5] Palmanovich E，Brin YS，Laver L，et al. The effect of minimally displaced posterior malleolar fractures on decision making in minimally displaced lateral malleolus fractures[J]. International Orthopaedics，2014，38（5）：1051-1056.

[6] Comat G，Barbier O，Ollat D. The posterior malleolar fracture：A parachute injury not to be overlooked[J]. Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research，2014， 100（4）：419-422.

[7] 尹建文，王旭，王成偉，等. 后踝骨折內固定方法的選擇[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（6）：545-549.

[8] Alonsorasgado T，Jimenezcruz D，Karski M. 3-D computer modelling of malunited posterior malleolar fractures：Effect of fragment size and offset on ankle stability，contact pressure and pattern[J]. Journal of Foot & Ankle Research，2017，10（1）：13.

[9] 張東，薛鋒.后外側入路手術治療Maisonneuve損傷并后踝骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2016，18（9）：765-768.

[10] 馮曉冰，羅軼，張龍. HaraguchiⅡ型后踝骨折兩種內固定方式的生物力學研究[J]. 中國矯形外科雜志，2017， 25（12）：1129-1133.

[11] 王志生，吳志新. 26例特殊后踝骨折的診斷及治療[J]. 實用骨科雜志，2016，22（3）：277-279.

[12] Tartaglione JP，Rosenbaum AJ，Abousayed M，et al. Classifications in brief：Lauge-hansen classification of ankle fractures[J]. Clinical Orthopaedics & Related Research，2015， 473（10）：3323-3328.

[13] Verhage SM，Schipper IB，Hoogendoorn JM. Long-term functional and radiographic outcomes in 243 operated ankle fractures[J]. Journal of Foot and Ankle Research，2015，8（1）：1-6.

[14] Min BK，Lee YH，Kim JH，et al. Lateral transmalleolar approach and miniscrews fixation for displaced posterolateral fragments of posterior malleolus fractures in adults[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2014，29：105-109.

[15] 付解輝，張玉富，王金輝，等. 后外側入路手術在三踝關節(jié)骨折患者中的應用[J]. 山東醫(yī)藥，2015（36）：75-76.

[16] 楊國躍，江漢，劉智，等. 跟腱旁后內側入路治療HaraguchiⅡ型后踝骨折[J]. 中華骨科雜志，2016，36（21）：1348-1354.

[17] 解品亮，李云飛，高生. 1/3管型防滑鋼板治療后踝骨折的生物力學研究[C]//長三角地區(qū)創(chuàng)傷學術大會暨2014年浙江省創(chuàng)傷學術年會，2014.

[18] 李洪飛，嚴鋒合，李二虎，等. 橈骨遠端掌側解剖鋼板在老年骨質疏松性后踝骨折脫位中的應用[J]. 實用老年醫(yī)學，2016，（2）：147-149.

[19] Rammelt S. Management of ankle fractures in the elderly[J].Efort Open Reviews，2016，1（5）：239-246.

[20] Smeeing DPJ，Houwert RM，Briet JP，et al. Weight-bearing and mobilization in the postoperative care of ankle fractures：A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials and cohort studies[J]. Plos One，2015，10（2）：e0118320.

[21] Briet JP，Houwert RM，Smeeing DP，et al. Weight bearing or non-weight bearing after surgically fixed ankle fractures，the WOW！ Study：Study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials，2015，16（1）：175.

（收稿日期：2017-09-12）