鄧朝華，洪紫映

華中科技大學 醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢 430030

在線醫(yī)療健康服務醫(yī)患信任影響因素實證研究

鄧朝華，洪紫映

華中科技大學 醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢 430030

在線醫(yī)療健康服務作為線下醫(yī)療健康服務的補充對緩解醫(yī)療資源相對不足等問題有著重要的意義，而信任作為人際關系的基石對在線的醫(yī)患關系有深刻影響，因此有必要研究在線醫(yī)療健康服務中的醫(yī)患信任問題。

有諸多因素影響醫(yī)患信任，醫(yī)患信任的提升對患者的行為意向也有積極影響。以在線醫(yī)患信任為核心，重點從患者角度研究在線醫(yī)療健康網(wǎng)站中醫(yī)患信任的影響因素，分析個人、網(wǎng)站、醫(yī)院和醫(yī)生4個方面的影響。同時，感知風險和感知收益從宏觀上也會影響在線患者信任和患者行為意向，也將其納入分析?；诖?，以信任模型的概念框架以及感知風險和感知收益等理論為基礎構建模型，提出9個假設。以有在線醫(yī)療健康網(wǎng)站中服務經(jīng)驗的用戶為研究對象，使用問卷調(diào)查的方法進行調(diào)研，獲得271份有效樣本，利用結(jié)構方程模型的實證方法對研究假設進行檢驗。

研究結(jié)果表明，除個人信任傾向外，醫(yī)患信任影響因素中的網(wǎng)站、醫(yī)院和醫(yī)生的可信度均對在線患者信任有顯著影響，其中網(wǎng)站因素的影響程度最高，在線患者信任也顯著影響患者行為意向。感知收益和感知風險對在線患者信任也有顯著影響，但對患者行為意向的影響不顯著。

將醫(yī)患信任的研究從線下延伸至線上，探討在線患者信任的影響因素。研究結(jié)果為研究在線醫(yī)療健康服務中的患者信任提供理論依據(jù)，同時為在線醫(yī)療健康服務的發(fā)展提供參考策略。

醫(yī)療健康網(wǎng)站；醫(yī)患信任；感知風險；感知收益；行為意向

引言

近年來，人口老齡化的趨勢加強、慢性病患者增加等問題給醫(yī)療衛(wèi)生領域帶來了很大的挑戰(zhàn)，而互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展為緩解這些問題提供了契機，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)也開始尋求與互聯(lián)網(wǎng)的融合。用戶對醫(yī)療健康服務需求的持續(xù)增長進一步促進了醫(yī)療健康與互聯(lián)網(wǎng)的結(jié)合，催生出在線醫(yī)療健康這種新的服務模式，該模式的出現(xiàn)為醫(yī)療資源的高效及有效分配提供了新途徑。美國的健康調(diào)查顯示，2012年美國成年人使用互聯(lián)網(wǎng)進行健康診斷的比例達到35%，而其中有一半的人隨后會進行專業(yè)的診療[1]。中國互聯(lián)網(wǎng)信息中心的調(diào)查結(jié)果表明，截至 2015年12月，中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的用戶達到1.52億，占全體網(wǎng)民的22.1%，然而相對于其他網(wǎng)絡應用，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用習慣仍有待培養(yǎng)[2]。這些數(shù)據(jù)表明在線醫(yī)療健康服務在國內(nèi)外都有著巨大發(fā)展?jié)摿蛷V闊前景。

醫(yī)療服務供需雙方的信任是使衛(wèi)生保健達到良好效果的重要保障因素[3]，而在線環(huán)境的出現(xiàn)使原本的信任問題更加復雜。在線醫(yī)療健康服務的發(fā)展促進了國內(nèi)外對于在線情景中信任問題的關注，但目前這類情景下的信任研究主要側(cè)重于互聯(lián)網(wǎng)上的醫(yī)療健康信息，包括對一些健康網(wǎng)站[3-4]、論壇[5]和健康社區(qū)等[6]的信息質(zhì)量和信任研究。KHOSROWJERDI[7]對這類研究中的實證分析進行綜述，其中涉及的研究大部分以在線醫(yī)療健康信息和服務為切入點，分析網(wǎng)站的信息質(zhì)量、信息可信度和用戶的信任行為等，用戶信任的對象為網(wǎng)站和網(wǎng)站提供的信息。隨著在線醫(yī)療健康服務的發(fā)展，健康類網(wǎng)站不僅提供醫(yī)療健康信息，而且逐步開始與醫(yī)院和醫(yī)生合作并提供簡單的咨詢問診服務，因此對于這類在線醫(yī)療健康服務中的信任研究需要將線上因素與線下因素結(jié)合起來，創(chuàng)新原有的理論模式。本研究以在線信任的模型框架為基礎，將線下醫(yī)患信任的影響因素與在線醫(yī)療健康服務的特點結(jié)合，分析在線患者信任的影響因素，為有在線醫(yī)療健康服務的醫(yī)療衛(wèi)生部門和網(wǎng)站等提供決策依據(jù)和借鑒，促進在線醫(yī)療健康服務的發(fā)展。

1 相關研究評述

1.1醫(yī)療健康網(wǎng)站

互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展對各行各業(yè)都產(chǎn)生了深刻影響，在醫(yī)療健康領域也是如此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也隨之產(chǎn)生。在線醫(yī)療健康服務是指支持醫(yī)生與患者間交互和分享醫(yī)療健康信息的網(wǎng)絡平臺所提供的服務[8]。從20世紀90年代開始建立各類醫(yī)療健康網(wǎng)站，隨著互聯(lián)網(wǎng)的逐步普及，醫(yī)療健康網(wǎng)站也迎來了發(fā)展的新階段。醫(yī)療健康網(wǎng)站是一種健康交流和服務的平臺，將互聯(lián)網(wǎng)信息技術與傳統(tǒng)醫(yī)療相結(jié)合，為用戶提供全面、權威的醫(yī)療健康信息和咨詢診療服務[9]。在線醫(yī)療健康網(wǎng)站為患者提供健康信息并進行健康咨詢，患者也可以進行信息和診療經(jīng)驗的共享。

根據(jù)定位和側(cè)重不同，醫(yī)療健康網(wǎng)站一般分為4類。第1類是健康門戶網(wǎng)站，主要為所有尋求健康信息的人群服務，目標對象為所有可以接入網(wǎng)絡的人群，主要功能為提供與醫(yī)療健康相關的資訊和信息，代表網(wǎng)站為39健康和尋醫(yī)問藥網(wǎng)。第2類是導醫(yī)服務類網(wǎng)站，這類網(wǎng)站主要為用戶提供在線咨詢和電話咨詢等服務，提供服務的一般為專業(yè)的醫(yī)療工作人員，網(wǎng)站還可以通過網(wǎng)站預約醫(yī)生，醫(yī)生也可以入駐網(wǎng)站提高知名度，以好大夫在線、春雨醫(yī)生和有問必答網(wǎng)為主的這類網(wǎng)站近年來發(fā)展速度很快。第3類是醫(yī)學信息類健康網(wǎng)站，這類網(wǎng)站定位于醫(yī)學科研人員、臨床醫(yī)生和醫(yī)學院校的師生，網(wǎng)站有很強的學術性，可以查詢醫(yī)學知識和文獻等，知名度相對較高的有丁香園和首席醫(yī)學網(wǎng)等。第4類是電子商務類健康網(wǎng)站，這類網(wǎng)站實質(zhì)上是醫(yī)療領域的電子商務平臺，可以進行藥品和醫(yī)療的在線交易，國家對這類網(wǎng)站的管理相對嚴格，代表性網(wǎng)站為上海藥房和九州通醫(yī)藥網(wǎng)。在線醫(yī)療服務具有巨大的潛在價值，能給病患和醫(yī)療行業(yè)發(fā)展帶來諸多便利。本研究側(cè)重醫(yī)患間的信任，主要涉及的網(wǎng)站為第2類導醫(yī)服務類網(wǎng)站，對患者的定義也泛化至這類網(wǎng)站的用戶。

1.2醫(yī)患信任與患者信任

信任是各種人際關系的基礎，信任的本質(zhì)是一種對自己弱勢地位的接受。信任關系的建立涉及到相對弱勢的一方，如果沒有這種弱勢地位，信任也就沒有存在的必要。醫(yī)患關系間天然的不對等使信任在醫(yī)患關系中扮演重要角色，醫(yī)患信任對于構建和諧的醫(yī)患關系至關重要。解釋醫(yī)患信任首先要分析這種信任關系的主體，目前此類研究較多。信任關系本質(zhì)上是相互的，一般對信任主體的研究涉及患者和醫(yī)療服務提供方兩個方面。信任是條雙行道，我們需要值得信任的醫(yī)生，也要信任醫(yī)患關系中的患者[10]。已有研究表明，相對于患者對醫(yī)生的信任研究，從醫(yī)生角度研究醫(yī)生對患者的信任尚未開始[11]。多數(shù)對醫(yī)患信任的定義研究也都從患者的角度進行，一般認為醫(yī)患信任指患者對醫(yī)生診療能力的信心，并且相信醫(yī)生會將患者的利益放在首位[12]。信任的一方處于一種相對弱勢的地位，這也可以理解成一種信托行為，信任者相信委托方會按信任者的最佳利益行事，從這種相對弱勢的思路而言，研究的重點一般會偏向弱勢的一方，本研究中的醫(yī)患信任研究也遵循已有研究的思路，主要從患者的角度進行，文中的醫(yī)患信任即指患者信任。

患者信任可以被理解為醫(yī)療過程中，患者在缺乏對醫(yī)生的監(jiān)督和控制能力的條件下，接受自己處于相對弱勢地位的事實，并且期待醫(yī)療服務提供方會采取對自己有利的行為[13]。根據(jù)信任對象的不同，患者信任可以劃分為患者對醫(yī)療衛(wèi)生體系的機構信任和患者與醫(yī)生間的人際信任[14]，患者信任會對患者的健康結(jié)果等產(chǎn)生影響[15]，對患者的健康行為和社會整體的和諧有重要意義。

已有研究從多方面探討線下患者信任的影響因素。李一帆等[16]的研究表明，醫(yī)院的規(guī)章制度、醫(yī)生的醫(yī)療技術和態(tài)度等對患者信任產(chǎn)生影響，影響因素一般集中在醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和就醫(yī)情景3個方面。對患者信任的影響因素研究較多，但一般從人口統(tǒng)計學特征和醫(yī)務工作者的個人特質(zhì)等個體因素出發(fā)，從類別方面進行的研究較少。

1.3感知風險和感知收益

感知風險最早是心理學領域的概念，1960年，BAUER[17]將它從心理學延伸到消費領域，用來分析消費者的購買行為，認為消費者在進行購買行為前無法確認自己的預期結(jié)果，這些結(jié)果可能存在偏差，因此在決定是否購買時會涉及對結(jié)果的不確定性，這種對結(jié)果無法確定的感覺被認為是風險最初的含義。BAUER[17]研究中的感知風險是指消費者購物時感受到的購買風險，這種風險與消費者的內(nèi)在感受息息相關，與實際存在的風險有區(qū)別，當消費者感受到這種風險時，內(nèi)心會產(chǎn)生消極不安的感覺，通常會采取相應行為減少這種風險。本研究中的感知風險是指患者在利用在線醫(yī)療健康服務時感受到的、可能出現(xiàn)的、不確定的消極后果，由于在線環(huán)境的不確定性，用戶可能會感受到來自各方面的風險。針對感知風險的分類研究也比較充分，JACOBY et al.[18]的分類被應用得最廣，將感知風險的維度分為財務風險、功能風險、身體風險、心理風險和社會風險5種。在這5個維度的基礎上，PETER et al.[19]加入時間風險，此后大多數(shù)風險研究都以這6個維度為基礎。

在進行消費時，風險并不是消費者唯一考慮的因素。STEYN et al.[20]的研究中提出在消費環(huán)境中，感知收益與感知風險同樣會對在線消費的意圖產(chǎn)生作用，進而影響其消費行為。感知收益是指個人在進行某項行為時感受到的可能給自己帶來的收益或回報，也是一種主觀的感受。

研究消費行為時通常會使用效益風險分析模型(benefit-risk analysis model,BRA)[21]，BRA模型中感知風險和感知收益的過程可以由態(tài)度、信任等因素進行解釋。信任與感知風險和感知收益存在密切聯(lián)系，信任過程中也包含著一種對風險的評估，VELIDO et al.[22]在分析感知風險時也提到可信性這一概念。感知風險和感知信任通常被視為對立的因素同時進行研究，信任可能會產(chǎn)生于感知風險較低而感知收益較高的環(huán)境。

1.4患者行為意向

行為意向的概念產(chǎn)生于理性行為理論和計劃行為理論，通常指一個人執(zhí)行某些特定行為的意志指向[23]，即個體產(chǎn)生某種特定行為的趨勢。電子商務環(huán)境中一般認為信任會對行為意向產(chǎn)生積極影響[24]，主要原因在于信任會減少對系統(tǒng)和相關進程的不確定性，而這種在線信任可以保障網(wǎng)站的訪問者和供應商保持一種穩(wěn)定的關系[24]。李慢等[25]結(jié)合網(wǎng)絡服務場景對在線購物環(huán)境中的行為意向進行研究；BART et al.[26]對在線信任可能的結(jié)果變量進行研究，認為行為意向是受信任影響最大的關鍵因素。

已有研究表明，用戶會自愿宣傳他們所信任的企業(yè)，并再次購買或使用該企業(yè)提供的服務[27]。將健康服務視為服務行業(yè)的一種，患者可被認為是用戶，在醫(yī)療服務領域中，由于患者(用戶)缺乏診療相關的專業(yè)知識，他們往往會評估醫(yī)療服務過程中獲取的信息，然后決定是否信任服務提供方，進而影響患者(用戶)的后續(xù)行為意向。

2 研究模型和假設

與在線環(huán)境里的患者信任相比，在線信任的研究起步相對較早，研究也比較成熟，對在線醫(yī)患信任的研究也可以參考原有對在線信任的研究。在線信任一般指電子商務環(huán)境里的信任，因為難以確定信任對象，很難對在線信任作出精準的定義。CORRITORE et al.[28]認為在線信任是一種期望態(tài)度，處于在線環(huán)境時認為其自身的脆弱性不會被攻擊。在電子商務初步興起時，對在線信任的研究一度是熱點。很多研究都將這種在線信任或網(wǎng)上信任歸為電子商務環(huán)境中的消費者信任[29-31]，即在線交易環(huán)境中的信任。研究者一般把在線信任因素分為消費者、商家、網(wǎng)站和第三方4個方面[31]。SHANKAR et al.[32]提出在線信任的泛式模型，把該模型進一步分類和簡化，模型被整合為信任前因、在線信任和信任結(jié)果3個部分，見圖1。

圖1 在線信任的前因和后果的概念框架Figure 1 Conceptual Framework of Antecedents and Consequences of Online Trust

框架的左邊指在線信任產(chǎn)生的前因，包括用戶信任傾向和網(wǎng)站特性等多方面因素，這些因素涉及網(wǎng)站、用戶、賣方及供應商、第三方等各個主體，主體的范圍很廣泛；中間環(huán)節(jié)是在線信任，包括對商家和網(wǎng)站等的信任；最右邊是信任的結(jié)果，包括將網(wǎng)站推薦給他人、給出正面評價和購買等。

在線環(huán)境中的患者信任既受傳統(tǒng)線下患者信任的影響，也與在線信任密切相關，綜合兩者的影響因素，本研究認為在線患者信任的前因主要來源于個人、網(wǎng)站、醫(yī)院、醫(yī)生、感知風險和感知收益6個方面，患者信任的結(jié)果主要指患者行為傾向。

2.1在線患者信任與其影響因素

信任傾向在不同個體和情景的表現(xiàn)有所不同，它可以反映信任者在多數(shù)情況下對大多數(shù)人的一般信賴程度[33]。MCKNIGHT et al.[33]分析總結(jié)了前人關于信任的研究成果，對信任的定義做了語義方面的剖析，提出一個跨學科的高級在線信任概念模型，該模型區(qū)分信任傾向、信任信念和信任意圖的定義并簡要分析它們之間的聯(lián)系。模型中提出信任傾向會影響消費者的在線信任。MAYER et al.[34]對信任的前因、本質(zhì)和信任結(jié)果進行研究分析，在MCKNIGHT et al.[33]的研究基礎上提出另一個完整的信任模型，其模型中也涉及到信任者的信任傾向?qū)π湃蔚挠绊?。隨后各學者在這些研究的基礎上對在線環(huán)境中的信任做了進一步研究，GHAZALI et al.[35]用實證分析的方法證實了信任傾向?qū)οM者信任存在顯著影響。在線健康領域中對信任傾向的研究相對較少，將在線醫(yī)療健康服務視為一種特殊的商品，本研究認為這些學者對在線信任的研究也適用于對在線健康服務中患者信任的分析，并將在線患者信任定義為患者對在線醫(yī)療健康服務整體的信任程度，有較高信任傾向的患者可能對在線醫(yī)療健康服務產(chǎn)生較高的信任，將個人信任傾向定義為個人愿意或不愿意相信并信任他人的趨勢。因此，本研究提出假設。

H1個人信任傾向?qū)υ诰€患者信任有顯著影響。

對于在線信任前因變量的研究中，SHANKAR et al.[32]認為網(wǎng)站特性和消費者特性都是重要因素。LEE et al.[36]提出四因素模型研究顧客在線購物信任的影響因素，模型假設互聯(lián)網(wǎng)商家的可信度、互聯(lián)網(wǎng)購物媒介的可信度、情景因素和其他因素會影響顧客對在線購物的信任。也有學者從來源方向指出消費者對在線購物的信任主要源于網(wǎng)絡商家、網(wǎng)絡購物媒介和有關因素3個方面的信任度[32]。不同的研究者根據(jù)其研究對象對信任因素有著不同的分類，一般將在線信任的影響因素分為消費者相關因素、網(wǎng)站相關因素、交易相關因素、環(huán)境相關因素和第三方因素5類。

以在線信任模型為基礎分析在線醫(yī)療健康服務中的患者信任，消費者因素和網(wǎng)站因素可以直接選用，在線醫(yī)療健康服務涉及醫(yī)院和醫(yī)生，影響因素包括消費者、網(wǎng)站、醫(yī)院和醫(yī)生4個方面。消費者因素以上文的信任傾向替代，網(wǎng)站、醫(yī)院和醫(yī)生的影響用網(wǎng)站可信度、醫(yī)院可信度和醫(yī)生可信度表示。越來越多的人傾向于就醫(yī)前訪問相關網(wǎng)站收集信息，在正式就診前就已形成了對醫(yī)院和醫(yī)生的初步感覺，產(chǎn)生信任或者不信任的想法，網(wǎng)站同時也是在線醫(yī)療健康服務中的重要部分。增加醫(yī)患間的人際信任可能帶來健康水平的提升[37]，患者對醫(yī)生的信任的提升可能會增強在線患者信任的程度。本研究將網(wǎng)站可信度定義為利用在線醫(yī)療服務時網(wǎng)站讓人信任的程度，將醫(yī)院可信度定義為利用在線醫(yī)療服務時網(wǎng)站入駐醫(yī)院讓人信任的程度，將醫(yī)生可信度定義為利用在線醫(yī)療服務時提供服務的醫(yī)生讓人信任的程度。因此，本研究提出假設。

H2網(wǎng)站可信度顯著影響在線患者信任。

H3醫(yī)院可信度顯著影響在線患者信任。

H4醫(yī)生可信度顯著影響在線患者信任。

2.2患者信任與行為意向

行為意向在電子商務領域和醫(yī)療健康領域都有相關研究，且不同領域?qū)W者對信任與行為意向間的關系研究有不同的思路。電子商務領域中，LIU et al.[38]將信任進行程度劃分，分析信任對行為意向各維度的影響，實證結(jié)果表明信任度越高越有可能產(chǎn)生積極的行為意向；PAPPAS[39]把在線消費者信任分為產(chǎn)品信任和供應商信任，研究兩者對購買意向的影響，其顯著性也得到驗證；GHAZALI et al.[35]分析在線消費環(huán)境下信任主體和客體對信任和消費意向的影響，實證結(jié)果表明消費信任會顯著影響消費意向。醫(yī)療領域中，HALL et al.[40]提出信任是決定態(tài)度、行為和結(jié)果的基礎，信任對患者的滿意態(tài)度和行為均會產(chǎn)生影響，如會提高患者對醫(yī)療的滿意度、患者更愿意遵從醫(yī)生的醫(yī)囑和建議等。在醫(yī)療健康服務背景下，本研究將患者行為意向定義為患者產(chǎn)生持續(xù)使用在線醫(yī)療健康服務的意愿?；颊咝湃问怯脕碓u價醫(yī)患間關系質(zhì)量的重要標準，在線患者信任對患者是否有意愿繼續(xù)使用在線醫(yī)療健康服務具有十分重要的影響，在線患者信任的程度越高患者更有可能產(chǎn)生積極的行為意向。因此，本研究提出假設。

H5在線患者信任對患者行為意向有顯著影響。

2.3感知風險和感知收益與在線患者信任和行為意向

感知風險被認為是一種主觀上的風險，在BAUER[17]將感知風險這一概念引入消費領域后，學者們開始對感知風險進行研究，而感知風險與信任的關系一直是研究人員的關注點。信任的過程一般會包含對風險的評估，兩者密切相關。BANSAL et al.[41]對3個健康網(wǎng)站進行的實證分析表明，風險對信任該網(wǎng)站有負向的影響；YANG et al.[42]對購物情景下在線支付的研究中也證實感知風險越高則信任程度越低；MUN et al.[43]對在線健康信息的研究也驗證了感知風險對信任顯著的負向影響。當患者的感知風險較高時，患者對在線醫(yī)療健康服務產(chǎn)生不信任的感覺；當患者的感知風險較低時，信任感會較高。

當產(chǎn)品或服務讓消費者感受到較高的價值和收益時，消費者可能會更愿意信任它。BRONFMAN et al.[44]對機構信任的研究結(jié)果說明感知收益、感知風險和信任間存在著密切聯(lián)系。在患者或用戶利用在線醫(yī)療健康服務時，能否獲得預期收益是影響在線患者信任的重要原因。物品實際的價值會對再購買的意向產(chǎn)生影響[45]，而感知收益也會對消費者的購買態(tài)度產(chǎn)生直接或間接的影響，這種態(tài)度是消費者購買意向的重要前因。

BRA模型是進行決策分析和消費行為研究的一個重要框架。根據(jù)BRA模型，消費者的消費意愿選擇由其感知風險和感知收益決定，消費意愿被認為是行為意向的一種形式。CHEN et al.[46]的研究顯示，在線購物情景中的感知收益和感知風險均對顧客的再消費意向有顯著影響；而MOU et al.[4]的研究也驗證了在線健康服務中的感知收益和感知風險對行為意向的顯著影響。本研究將感知風險定義為利用在線醫(yī)療健康服務時感受到的不確定性和嚴重性，將感知收益定義為利用在線醫(yī)療健康服務時感受到的收益或回報。基于此，本研究提出假設。

H6感知風險對在線患者信任有顯著影響。

H7感知風險對患者行為意向有顯著影響。

H8感知收益對在線患者信任有顯著影響。

H9感知收益對患者行為意向有顯著影響。

根據(jù)以上所述的理論假設，構建模型見圖2。

圖2 研究模型Figure 2 Research Model

3 研究設計

3.1變量測量

無法對模型中的變量進行直接測量，因此需要構建多維可測的變量。本研究的測量量表均來自已有研究，部分結(jié)合本研究的特殊情景進行相應修訂，以保證各測量變量的信度和效度。測量個人信任傾向的題項主要根據(jù)HOFFMANN et al.[30]對在線信任的研究改編，刪去其中因子載荷最小的題項；測量網(wǎng)站可信度的題項參考HARRIS et al.[47]的研究設計；測量醫(yī)院可信度的題項改編自RACTHAM et al.[48]的研究，針對本研究情景將原有的3個題項改編為6個題項；測量醫(yī)生可信度的題項來源于ANDERSON et al.[49]編制的醫(yī)生信任量表，經(jīng)過專家討論后選擇其中的6個題項；參考SHANKAR et al.[32]對在線信任的維度分析測量在線患者信任；根據(jù)風險的維度，從6個方面測量感知風險，在小規(guī)模試測后，刪除時間和功能兩個因素；測量感知收益的題項來源于KIM et al.[50]對在線決策的研究；對患者行為意向測量以LIU et al.[38]的研究為依據(jù)，包含3個題項。

為了提高問卷的內(nèi)容效度，通過專家討論以及與相關使用人員進行訪談，對原有量表進行修訂和完善。為了避免措辭不當?shù)日Z言描述性問題導致受訪者產(chǎn)生誤答，調(diào)查前用前測的方式對問卷的整體內(nèi)容進行修正。前測的參與者主要是10位衛(wèi)生信息和技術研究的老師和25位碩博研究生，請他們根據(jù)自己的背景和理解對問卷的題項和描述方式提出調(diào)整意見。此外，還咨詢了醫(yī)療信息化方面的專家，請他們對問卷提出修正意見。根據(jù)前測對象和專家的反饋，對問卷進行修正，以保證最終量表的信度和效度。本研究涉及的變量定義和題項見表1。

各題項均使用Likert 5級量表進行測量，表達受訪者對描述語句的贊同程度，1為強烈反對，5為完全贊同。

3.2數(shù)據(jù)收集

本研究采用問卷調(diào)查的方式獲取研究數(shù)據(jù)，問卷確定后成立研究小組，小組成員在醫(yī)院等公共活動場所門口分發(fā)紙質(zhì)問卷，首先詢問受訪對象是否有在線醫(yī)療健康服務的使用經(jīng)驗，對那些回答是的對象，讓其現(xiàn)場填答，并分發(fā)小禮品作為回饋。同時在相關論壇等用戶交流區(qū)針對有在線醫(yī)療健康服務使用經(jīng)歷的患者或用戶發(fā)放電子問卷，電子問卷的收集過程進行相應的控制，如限制IP和終端不能重復填寫提交問卷等，對合乎要求的填答者贈送小禮品或是給予一定的現(xiàn)金獎勵。

2016年5月開始發(fā)放問卷，經(jīng)過一個月的數(shù)據(jù)收集，回收293份問卷，對問卷進行篩選，剔除所有答案都一樣和填寫不完整的22份問卷，最終得到有效問卷271份，樣本分布特征見表2。其中，男性比例為49.446%，女性為50.554%，78.229%的問卷填答者年齡在30歲以下，70.480%的受訪者是大學本科生，16.605%是研究生。從樣本特征看，年輕群體對新理念的接受度相對較高，新的事物和技術一般從年輕群體中開始普及。另外，健康已經(jīng)是全民關注的社會熱點，大學生對健康及公共衛(wèi)生等問題也普遍關注。基于以上分析可以認為本研究樣本抽樣合理。

4 實證檢驗

4.1信度和效度檢驗

對量表的信度和效度進行檢驗，利用SPSS軟件對數(shù)據(jù)進行主成分分析，樣本的KMO值為0.920，表示適合進行因子分析。信度用復合信度(CR)和Cronbach′sα值測量，各潛變量的平均方差提取值(AVE)以及各測量變量的因子載荷可以測量量表的效度，具體結(jié)果見表1。由表1可知，所有潛變量的CR值均大于0.700，α值也都大于0.700，表明測量的潛變量的信度較好；所有變量的標準化因子載荷(FL)和平均方差提取值均大于0.500，表明樣本數(shù)據(jù)的內(nèi)斂效度和區(qū)分效果良好。分析結(jié)果表明，測量量表的信度和效度符合研究要求。

4.2假設檢驗結(jié)果

本研究利用AMOS軟件對結(jié)構模型進行檢驗，檢驗結(jié)果見圖3。路徑系數(shù)反映潛變量間作用的程度，系數(shù)值的正負反映影響作用的正向和負向，系數(shù)值越大相關性越強。R2值主要反映結(jié)構模型中內(nèi)生潛變量被外生潛變量解釋的程度，數(shù)值越大被解釋的程度越高。本研究提出的9個假設中有6個假設得到支持。

采用逐步檢驗法[51]對該模型進行中介作用檢驗，感知收益和感知風險對患者行為意向的作用不顯著，不納入分析。結(jié)果表明在線患者信任中介了其余所有潛變量對患者行為意向的影響，個人信任傾向?qū)颊咝袨橐庀虻挠绊懕辉诰€患者信任完全中介，網(wǎng)站、醫(yī)院、醫(yī)生的可信度被部分中介。

假設檢驗的結(jié)果表明，在線醫(yī)療健康服務中的個人信任傾向?qū)υ诰€患者信任沒有顯著影響，這與很多學者對在線信任的研究結(jié)果不相符，與OLIVEIRA et al.[52]對初始信任的研究結(jié)果相似，他們對使用手機銀行的研究表明信任傾向?qū)Τ跏夹湃蔚慕o顯著影響。這可能是由醫(yī)療健康服務的特殊性導致的，利用在線醫(yī)療健康服務比一般的購物行為風險更高，在利用醫(yī)療健康服務時個體的脆弱性更顯著，這種心態(tài)可能會影響個體的信任感，可以理解為信任傾向為通常情況下的信任趨勢，而尋求健康信息和服務時的心理狀態(tài)可能與普通情形有一定區(qū)別。醫(yī)療健康環(huán)境中的個人信任傾向可能與其他情景不同，有必要進一步研究。同時，在線患者信任對患者行為意向有顯著正向影響，表明可以通過提高在線患者信任來引導患者的行為意向，促進對在線醫(yī)療健康服務的利用。

在線患者信任影響變量中網(wǎng)站、醫(yī)院、醫(yī)生的可信度都對患者信任有顯著影響，網(wǎng)站可信度(路徑系數(shù)為0.350)比醫(yī)生可信度(路徑系數(shù)為0.220)和醫(yī)院可信度(路徑系數(shù)0.170)影響程度高。因此，提高醫(yī)院、醫(yī)生、網(wǎng)站的可信度都會帶來在線醫(yī)患信任的提升，也說明線上的環(huán)境無法避開線下醫(yī)患信任原有的問題，醫(yī)院和醫(yī)生仍然在在線醫(yī)療健康服務中扮演重要角色，但在線環(huán)境最突出的特點是對互聯(lián)網(wǎng)的應用，因此網(wǎng)站可信度的影響作用相對較大。

表1 測量量表以及信度和效度檢驗結(jié)果Table 1 Measurement Items and Tests Results of Reliability and Convergent Validity

表2 樣本描述性統(tǒng)計結(jié)果Table 2 Samples Descriptive Statistics Results

假設檢驗的結(jié)果顯示，感知風險和感知收益都對患者信任有顯著影響，感知收益的影響比較大(路徑系數(shù)為0.500)，感知收益對在線患者信任有積極影響，而感知風險的影響是負向的，感知收益的作用效果相對更大。用戶或患者在使用在線醫(yī)療健康服務時，提高其感知收益或是降低感知風險都會帶來在線患者信任的提高，而且患者或用戶更傾向于考慮收益，提高患者感知收益的作用效果更好。感知收益和感知風險對患者行為意向的影響均不顯著，這可能是由于在線醫(yī)療健康領域中的患者或用戶的行為意向不直接受感知因素的影響，需要通過其他媒介才能產(chǎn)生作用。

5 結(jié)論

本研究以在線信任概念框架為基礎，整合信任因素與感知收益和感知風險理論建立研究模型，結(jié)合線上和線下背景分析在線情景下患者信任的主要影響因素。研究結(jié)果表明，①網(wǎng)站、醫(yī)院、醫(yī)生的可信度都對在線患者信任有顯著影響，其中網(wǎng)站因素的正向影響最大，因此通過提高對網(wǎng)站、醫(yī)院、醫(yī)生的可信度可以帶來在線患者信任的提升，這個結(jié)果深化了對線上和線下因素的理解。②感知風險和感知收益對在線患者信任的影響顯著，降低感知風險或是提高感知收益都可以提升在線患者信任，表明患者或用戶在感受到高收益和低風險時對在線醫(yī)療健康服務的信任程度會上升，且感知收益的影響高于感知風險。③在線患者信任對行為意向有正向影響，在線患者信任的提高可以對其行為意向產(chǎn)生積極作用，最終提升在線醫(yī)療健康服務使用效率。

本研究的意義在于：①對在線醫(yī)患信任的來源進行分析，揭示了在線醫(yī)療健康服務中網(wǎng)站因素對在線患者信任的重要作用，說明在線情景中網(wǎng)站是重要的信任來源，但仍無法割裂線下醫(yī)院和醫(yī)生的因素。②感知風險和感知收益在不同的領域作用不同，對于在線醫(yī)療健康服務而言，感知收益的作用相對更明顯。③證實了在線患者信任對患者行為意愿的正向推動作用，同時也表明對在線患者信任的研究有實踐性意義。

研究結(jié)果可以為在線醫(yī)療健康服務的發(fā)展提供參考策略。①推行在線醫(yī)療健康服務時，服務提供方不僅要重點考慮網(wǎng)站各方面的特性(如界面設計、信息更新、支付手段等)，也需要考量醫(yī)院和醫(yī)生等傳統(tǒng)因素(如入駐可信度高的醫(yī)院和醫(yī)生)，即線上和線下的環(huán)境并不是相對孤立而是互相影響的，推廣服務時要線上與線下相結(jié)合，重點在于線上信任環(huán)境的構建，在線醫(yī)療服務提供方需要有針對性地改善網(wǎng)絡環(huán)境，提高使用者的信任水平。②患者的行為意向可以從提高在線患者信任方面進行引導，提供服務時有必要提高信任度進而對患者使用在線健康服務的意向產(chǎn)生影響。③用戶使用在線醫(yī)療健康服務時感知收益比感知風險對信任的影響顯著，因此提供服務時應該更針對用戶的需求，提高服務的質(zhì)量，多方面提升用戶感受到的收益和回報。在進行服務的設計和提供時，要考慮不同對象的個性特點，兼顧不同類型的用戶群。

注：*為顯著性水平為0.050，**為顯著性水平為0.010，n.s為在0.050水平下不顯著，下同。

圖3結(jié)構方程模型檢驗結(jié)果
Figure3TestResultsofStructuralEquationModel

本研究也存在一些不足之處，需要在未來研究中進一步完善。①沒有重點分析在線醫(yī)療健康服務與一般在線消費的區(qū)別，醫(yī)療健康服務和普通物品有顯著差異，醫(yī)療服務本身也具有特殊性，利用醫(yī)療健康服務與自身的身體狀況有密切關系。后續(xù)研究可對醫(yī)療服務和一般購物的區(qū)別進行調(diào)查。②本研究目的是促進在線醫(yī)療健康服務的利用，而這類服務對老年人和慢性病患者的作用相對突出，但研究時沒有進行關注和區(qū)分。未來研究應該對更多類型的用戶進行調(diào)查，針對不同的服務類型和用戶類型進行更加系統(tǒng)的實證研究。③問卷調(diào)查法受被訪者的主觀影響較大，可能會存在一定的測量偏差。未來研究可以嘗試進行深度訪談或采用深度的案例研究進行探索，如SHI et al.[53]認為深度的案例研究在進行動態(tài)性的現(xiàn)象分析時比問卷調(diào)查法更具優(yōu)勢。

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FundedProject:Supported by the National Natural Science Foundation of China(71671073)

Biography:DENG Zhaohua, doctor in management, is an associate professor in the School of Medicine and Health Management at Huazhong University of Science and Technology. Her research interests include health information management and users′ adoption behavior of health information. Her representative paper titled “Understanding customer satisfaction and loyalty: an empirical study of mobile instant messages in China” was published in theInternationalJournalofInformationManagement(Issue 4, 2010). E-mail：zh-deng@hust.edu.cn

HONG Ziying is a master degree in the School of Medicine and Health Management at Huazhong University of Science and Technology. Her research interest focuses on health information management. E-mail：hong9147@163.com

□

AnEmpiricalStudyofPatient-physicianTrustImpactFactorsinOnlineHealthcareServices

DENG Zhaohua，HONG Ziying

School of Medicine and Health Management, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China

The service delivery model of online healthcare has

much more attention under the growing demand of healthcare service and the development of Internet information technology. Online healthcare service delivery serves as a supplementary delivery of the health service delivery offline, and it can help alleviate the problems of relatively insufficient medical resources. As the cornerstone of interpersonal relationship, trust plays an important role in the relationship between patients and physicians, especially given the online environment. Therefore, the study of patient-physician trust in online healthcare service delivery is of great importance.

Improving the trust between patients and physicians will led to an effective use of online healthcare services. Previous studies have indicated that there are many factors affecting the trust between patients and physicians, however, the study in regard to online patient-physician trust is not sufficient. This study explores the factors affecting online patient-physician trust from the patients perspective; and the influences from personal, website, hospital and physician are discussed. The perceived risks and perceived benefits are also included as they have an impact on the online patient-physician trust and the behavioral intention of the patients. The research model is built on the basis of online trust conceptual framework and the theory of perceived benefits and perceived risks. To verify the assumptions of this paper, questionnaires were carried out among the users who have used the online healthcare services, and statistics of 271 people were taken as the valid samples. The structural equation model was used to verify the assumptions.

The results are as follows: the propensity to trust has no significant impact on trust of online patients; the credibility of websites, credibility of hospitals and credibility of physicians are strong determinants of online patients′ trust, and the credibility of websites has a stronger impact than that of other determinants′; the trust of online patients has significant positive impact on the behavioral intention of patients; perceived benefits and perceived risks have significant impacts on trust of online patients, however, the behavioral intention of patients are not significantly affected by the perceived benefits and perceived risks.

By extending the study of patient-physician trust from the offline to online environment, this research explores the factors of online patients′ trust. The results provide a theoretical framework for the research of online patients′ trust, and strategies are proposed to the providers of online healthcare services delivery. It may have practical significance on attracting more users and enhancing comprehensive competitiveness of online healthcare services delivery.

healthcare website；patient-physician trust；perceived risk；perceived benefit；behavioral intention

Date:September 8th, 2016AcceptedDateNovember 30th, 2016

G20

A

10.3969/j.issn.1672-0334.2017.01.004

1672-0334(2017)01-0043-10

2016-09-08修返日期2016-11-30

國家自然科學基金(71671073)

鄧朝華，管理學博士，華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副教授，研究方向為健康信息管理和健康信息用戶采納行為等，代表性學術成果為“Understanding customer satisfaction and loyalty:an empirical study of mobile instant messages in China”，發(fā)表在2010年第4期《International Journal of Information Management》，E-mail：zh-deng@hust.edu.cn 洪紫映，華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院碩士研究生，研究方向為健康信息管理等，E-mail：hong9147@163.com