周 軍，單 凱，張秀富

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院放射科，重慶 402260)

40排螺旋CT血管成像對疑似顱內動脈瘤患者的應用價值研究

周 軍，單 凱，張秀富

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院放射科，重慶 402260)

目的探討40排螺旋CT血管成像(CTA)對疑似顱內動脈瘤患者的應用價值。方法對153例疑似顱內動脈瘤患者分別采用40排螺旋CTA和數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，對比兩種方法檢測顱內動脈瘤的例數(shù)、敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值、真陽性率、假陽性率、假陰性率。結果40排螺旋CTA與DSA比較，檢出顱內動脈瘤患者55例、敏感性為100%、特異性為98.99%、準確性為99.35%、陽性預測值為98.18%、陰性預測值為100%、真陽性率為100%、假陽性率為1.01%、假陰性率為0%。其圖像能夠清楚地顯示動脈瘤位置、瘤體的大小、載瘤動脈與血管的三維空間關系等。結論40排螺旋CT可以作為疑似顱內動脈瘤患者篩查的主要手段。

顱內動脈瘤；CT血管成像；數(shù)字減影血管造影

顱內動脈瘤是腦血管局部異常改變而產生的血管瘤樣突起，占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的50%～80%[1]，病死率、致殘率極高，總病死率40%～50%[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并確診顱內動脈瘤對患者的治療及預后意義重大。本研究通過對153例臨床疑似顱內動脈瘤的患者分別行CT血管成像(CTA)與相應數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查對比分析，探討40排螺旋CTA檢查在篩查顱內動脈瘤中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009～2015年我院收治的153例疑似顱內動脈瘤患者，男90例，女63例；年齡29～75歲[(43.2±17.5)歲]。均行40排螺旋CT腦血管成像檢查和DSA檢查。入選標準：臨床表現(xiàn)為突發(fā)異常劇烈全頭痛不典型，或伴發(fā)一過性意識障礙和惡心、嘔吐，或發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛表現(xiàn)，或頭痛可持續(xù)數(shù)日不變而10天后逐漸減輕，或頭痛再次加重，或有一項以上流行病學因素如吸煙，高血壓，飲酒(特別是在一次性社交聚會后或狂飲后)，或有一項以上SAH的個人史或家族史如多囊腎、遺傳性結締組織缺陷病如肌纖維性發(fā)育不良等，或有一項以上體征如視網(wǎng)膜或玻璃體膜下出血、頸強、任何確切的局部或全身的神經體征等，或鐮狀細胞貧血和al-抗胰島蛋白酶缺乏等；但均無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙。

1.2CTA儀器與方法應用SemenzsSomatom Sensation 40排螺旋CT掃描系統(tǒng)，DSA模式進行掃描(雙序列，即平掃+增強雙期)；應用370 mgI/100 ml造影劑，注射速度4.5～5.0 ml/s，注射總量65～75 ml；掃描參數(shù)：由顱底至顱頂掃描，100 kV，160 mAs，探測器用64×0.6 mm，掃描層厚0.75 mm，螺距0.75∶1，轉速0.33 s/周，床速13.90 mm/s；CTDIvol：2～4 mSv，平均2.39 mSv。獲得圖像自動傳輸至工作站進行圖像后處理，分別進行減影后容積再現(xiàn)(volune rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，動脈期VR、曲面重組(cured planner reformation，CPR)、多平面重組(multiple planner reformation，MPR)等，由2名長期從事血管影像診斷的高年資醫(yī)師負責對圖像進行獨立分析，遇有爭議者兩人協(xié)商取得共識。

1.3DSA儀器與方法檢查時間為發(fā)病后1～30天，采用SemenzsArtis zee floor DSA系統(tǒng)，頭部掃描定位后行對比增強掃描，經頸內靜脈注入非離子造影劑1.0～2.0 ml/kg，共6 s，延遲0.5 s開始掃描，顱內動脈在掃描過程中持續(xù)顯影，原始圖像傳至思創(chuàng)工作站進行后處理。高壓注射器采用MEDRAD 公司的MARKⅡ 型高壓注射器系統(tǒng)。

1.4判定標準顱內動脈薄弱部分局限性膨出改變[3]。以DSA檢查結果作為“金標準”[4～6]，若兩種檢查結果同為陽性，則定義CTA結果為真陽性；兩種檢查結果同為陰性，則定義CTA結果為真陰性；DSA結果陰性，而CTA結果陽性，則定義CTA結果為假陽性；DSA結果陽性，而CTA結果陰性，則定義CTA結果為假陰性。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，Kappa指數(shù)評估兩種方法的一致性。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組CTA檢出顱內動脈瘤55例，陽性檢出率35.95%，陰性檢出率64.05%；DSA檢出顱內動脈瘤54例，陽性檢出率35.29%，陰性檢出率64.71%。40排螺旋CTA檢出動脈瘤瘤體75個，其中直徑小于10 mm的一般性動脈瘤瘤體數(shù)55個(73.33%)，直徑10～25 mm的大動脈瘤瘤體數(shù)15個(20.00%)，直徑大于25 mm的巨大動脈瘤瘤體數(shù)5個(6.67%)；小于30歲3例(5.45%)，30～50歲38例(69.09%)，大于50歲14例(25.46%)；檢出顱內動脈瘤位置分布見表1。DSA檢出動脈瘤瘤體74個，其中直徑小于10 mm的一般性動脈瘤瘤體數(shù)54個(72.97%)，直徑10～25 mm的大動脈瘤瘤體數(shù)15個(20.27%)，直徑大于25 mm的巨大動脈瘤瘤體數(shù)5個(6.76%)(圖1～圖3)。其中小于30歲3例(5.56%)，30～50歲38例(70.37%)，大于50歲13例(24.07%)，檢出顱內動脈瘤位置分布見表2。以DSA檢查結果作為“金標準”，兩種方法對顱內動脈瘤檢測結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，Kappa=0.986，說明兩種方法檢測顱內動脈瘤一致性好，見表3。40排螺旋CTA檢測顱內動脈瘤的敏感性為100%、特異性為98.99%、準確性為99.35%、陽性預測值為98.18%、陰性預測值為100%、真陽性率為100%、假陽性率為1.01%、假陰性率為0%。

表1 40排螺旋CTA檢出顱內動脈瘤位置分布情況

表2 DSA檢出顱內動脈瘤位置分布情況

圖1 顯示前交通動脈動脈瘤VR圖像 a：去骨斜位長徑；b：去骨正位短徑

圖2 顯示后交通動脈瘤VR圖像 a：去骨斜位短徑；b：去骨斜位長徑

圖3 顯示后交通動脈動脈瘤VR圖像 a：帶骨正位；e：去骨正位；b：帶骨斜位；c：去骨斜位短徑；d：去骨斜位長徑

CTA檢查DSA檢查陽性(+)陰性(-)合計陽性(+)54155陰性(-)09898合計5499153

3 討論

臨床上顱內動脈瘤的平均發(fā)病率為2.4%[1]，總死亡率卻高達40%～50%[2]，該病早期診斷主要依賴于影像學檢查。DSA一直被認為是評價顱內血管病變的“金標準”，尤其對于動脈瘤等有較高的診斷價值[4～6]。近年來隨著多層螺旋CT技術的不斷發(fā)展，CT在本病診斷中發(fā)揮著重要作用，尤其對疑似顱內動脈瘤患者的篩查，意義更是日趨顯著。

3.140排螺旋CTA與DSA檢查對疑似顱內動脈瘤患者的比較本研究CTA檢出顱內動脈瘤55例，陽性檢出率35.95%；DSA檢出54例，陽性檢出率35.29%，陽性病例年齡30～50歲，與既往研究一致[7，8]。與DSA檢查結果相比，CTA檢出1例假陽性，且CTA在顱內動脈瘤檢出率、敏感性、陰性預測值方面與DSA一致，與既往報道一致[9，10]。值得注意的是，DSA為有創(chuàng)檢查且操作復雜，在圖像采集過程中因顱內動脈持續(xù)顯影，成像時間長，加大了患者的X射線輻射劑量；此外，該檢查費用昂貴，對比劑使用量大，檢查過程中有一定誘發(fā)動脈瘤破裂的風險，因此，臨床上大多數(shù)患者不愿作為動脈瘤篩查首選的檢查手段，更多作為介入治療手段[11]。

3.240排CT的CTA檢查疑似顱內動脈瘤的優(yōu)點隨著多層螺旋CT技術的迅速發(fā)展及相關后處理軟件的日益成熟，目前CTA檢查已成為顱內動脈瘤診斷及篩查的主要檢查方法。Westerlaan等[12，13]報道，CTA檢出顱內動脈瘤的敏感性為77%～97.8%，特異性為100%，檢出的動脈瘤最小直徑為2 mm，本研究40排螺旋CTA檢查對疑似顱內動脈瘤的檢出率、靈敏度和特異度分別為100%、100%和98.99%，與上述報道差別不大；此外，本研究中顱內動脈瘤多位于Willis環(huán)，與相關文獻報道一致[14]。多排螺旋CTA檢查因其強大的后處理技術，其中薄層多平面重建不僅減少了腦皮質干擾，使細小血管分支顯示更清晰，而且在保持血管連續(xù)性的同時，更加便于影像醫(yī)生觀察血管走行及其鄰近關系，如：VR動態(tài)圖像能夠清晰地顯示瘤體與血管及鄰近結構情況，使得顱內動脈瘤顯示更加清晰和立體，在提高診斷特異性的同時[15]，還為臨床醫(yī)生制定手術方案提供了重要信息。此外，CTA檢查憑借無創(chuàng)，價格低廉，檢查時間短，低造影劑使用量，低輻射劑量，低動脈瘤破裂風險率等優(yōu)點，患者更容易接受行該種檢查方法進行篩查。

3.3CTA檢查疑似顱內動脈瘤展望顱內動脈瘤致使SAH 30～40歲發(fā)病率最高，出血后及時明確診斷對患者治療和預后有重要意義，出血前及時篩查對顱內動脈瘤患者的的治療和預后意義重大[3，7]。近年來，有研究表明CTA檢查顱內動脈瘤的X線輻射量顯著下降，其CTA檢查顱內動脈瘤的劑量相當于CT平掃的檢查劑量，遠遠低于DSA檢查的輻射劑量[16]。

綜上所述，40排螺旋CT的CTA檢查可以作為疑似顱內動脈瘤患者篩查首選，陽性患者可以根據(jù)CTA評估情況選擇DSA放射介入治療或手術治療，陰性患者結合臨床評估確定是否進一步行DSA檢查，以減少患者痛苦和經濟負擔。

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ZHOU Jun，SHAN Kai，ZHANG Xiu-fu

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2017-05-23)