朱明芹

(江蘇省如皋市博愛醫(yī)院消化內(nèi)科， 江蘇 如皋 226500)

分層護理干預在肝硬化患者中的應用

朱明芹

(江蘇省如皋市博愛醫(yī)院消化內(nèi)科， 江蘇 如皋 226500)

目的探討基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預對肝硬化患者血清營養(yǎng)學指標及預后的影響。方法選擇2013年1月至2016年7月我院收治的肝硬化患者98例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各49例，對照組采用常規(guī)護理干預，觀察組實施基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預，比較兩組營養(yǎng)風險發(fā)生情況、血清營養(yǎng)學指標、肝功能、并發(fā)癥。結果觀察組有營養(yǎng)風險比例明顯低于對照組(P< 0.05)；血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白等含量均明顯高于對照組(P< 0.05)；谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素均低于對照組，凝血酶原活動度高于對照組(P< 0.05)；肝昏迷等并發(fā)癥也明顯低于對照組(P< 0.05)。結論基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預有助于改善肝硬化患者血清營養(yǎng)學指標，延緩肝功能進一步惡化，減少并發(fā)癥發(fā)生。

肝硬化；營養(yǎng)風險評估；分層護理干預；營養(yǎng)學指標；肝功能

肝硬化是由一種或多種病因?qū)е碌慕M織學特點為肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成和再生結節(jié)的慢性進行性肝病[1]。肝硬化患者營養(yǎng)攝入和利用能力均明顯降低，營養(yǎng)不良狀態(tài)會加速肝衰竭的過程，不利于阻止病程進展[2]?；跔I養(yǎng)風險評估策略下分層護理干預是通過評估患者的實際營養(yǎng)狀況，進行分類分層有針對性地進行護理干預的一種方法[3]。本研究探討基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預對肝硬化患者血清營養(yǎng)學指標及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年7月我院收治的肝硬化患者98例，均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[4]肝硬化診斷標準；年齡34～81歲；胃腸功能良好；具有正常溝通交流能力；護理依從性良好且能夠堅持隨訪。排除：嚴重肝性腦??；不能堅持治療；隨訪脫落失訪者。其中男70例，女28例；年齡34～81歲[(62.15±5.26)歲]；病程5個月至6年[(4.32±0.52)年]；Child Pugh分級：A級25例，B級54例，C級19例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各49例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法對照組采用肝硬化常規(guī)護理干預，包括遵醫(yī)囑給予口服和靜脈藥物、心理護理、飲食干預、運動干預等。觀察組在常規(guī)護理的基礎上，采取基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預，具體措施如下：

1.2.1風險量化評估 所有患者入院時，采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會營養(yǎng)風險篩查量表(NRS2002)[5]評估自身存在的營養(yǎng)風險。包括營養(yǎng)狀況、原發(fā)病對營養(yǎng)狀況的影響、過去3個月體重變化、膳食攝入、年齡等，無營養(yǎng)風險：NRS2002評分=0分；可能存在營養(yǎng)風險：0分≤NRS2002評分<3分；有營養(yǎng)風險：NRS2002評分≥3分。

表1 兩組肝硬化患者一般資料比較

1.2.2護士分層配備 根據(jù)護士學歷、職稱、工作年限等相關指標將護士分為一級、二級、三級。對不同營養(yǎng)狀況患者配備不同級別患者：NRS2002評分≥3分患者：護患比2∶1，護士為一級護士、三級護士；0分

1.2.3營養(yǎng)宣教 患者可能對營養(yǎng)干預措施存在諸多疑問，護士應詳細解答。制定飲食計劃后，護理工作者應對患者進行有效的監(jiān)督，鼓勵患者堅持，改變不良的膳食習慣。對于肝硬化晚期攝食困難的患者，經(jīng)口進食往往不能滿足患者的營養(yǎng)需求，可給予腸內(nèi)和腸外的營養(yǎng)支持。對于消化不良的患者，可配合使用促胃腸動力藥物。

1.2.4營養(yǎng)干預 對患者進行全身系統(tǒng)的體格檢查和內(nèi)分泌代謝實驗室檢查，參考每日基礎能量標準20～25 kcal/(kg·d)，確定患者每日需要攝入的能量。調(diào)查分析患者日常飲食習慣，合理安排三大營養(yǎng)元素(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)攝入比例。適量補充維生素和礦物質(zhì)，為患者安排詳細的進餐食譜。營養(yǎng)補充劑能量：402 kcal/100 g；包括蛋白質(zhì)(14.7 g)、脂肪(6.8 g)、碳水化合物(74.1 g)，根據(jù)患者實際情況為患者提供121～362 kcal/d能量，鼓勵患者進食。

1.3觀察指標①血清營養(yǎng)學指標：入院時，出院前，采集患者空腹靜脈血4 ml取血清，檢測血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)含量。②肝功能指標：入院時，出院前，同上取血清，檢測谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原活動度(PTA)等肝功能指標。③并發(fā)癥：統(tǒng)計分析兩組發(fā)生肝昏迷、繼發(fā)性感染、肝細胞腦病、消化道出血等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組干預前后營養(yǎng)風險比較入院時兩組營養(yǎng)風險比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；出院時，兩組有營養(yǎng)風險均明顯低于同組入院時(χ2=22.072，8.277，P< 0.01，P< 0.05)，且觀察組有營養(yǎng)風險比例明顯低于對照組(χ2=4.009，P< 0.05)。見表2。

表2 兩組肝硬化患者干預前后營養(yǎng)風險比較 [n(%)]

2.2兩組血清營養(yǎng)學指標入院時兩組患者PA等營養(yǎng)學指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；出院時，兩組PA等營養(yǎng)指標均明顯高于入院時(P< 0.05)，且觀察組血清PA、ALB、Hb等含量均明顯高于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組肝硬化患者干預前后血清營養(yǎng)學指標比較

△與入院時比較，P< 0.05；＊與對照組比較，P< 0.05

2.3兩組肝功能指標比較入院時，兩組患者ALT等肝功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；出院時，兩組患者ALT、TBil均明顯低于入院時，PTA明顯高于入院時(P< 0.05)，且觀察組ALT、TBil明顯低于對照組，PTA明顯高于對照組(P< 0.05，P< 0.01)，見表4。

表4 兩組患者干預前后肝功能指標比較

△與入院時比較，P< 0.05；＊與對照組比較，P< 0.05

2.4兩組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.765，P< 0.05)，見表5。

表5 兩組肝硬化患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

中晚期肝硬化以門靜脈高壓和肝功能減退為主要臨床表現(xiàn)，其中肝功能減退直接決定患者預后[6]。隨著肝功能不斷衰退，肝臟的解毒、消化和代謝能力均減弱，最終導致上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而直接導致死亡[7，8]。

基于營養(yǎng)風險評估策略的分層干預在各類惡性腫瘤晚期化療患者、惡性代謝性疾病患者、嚴重感染性疾病患者中都取得了良好的應用效果[9]。入院時，通過對患者年齡、既往病史、體重、飲食等資料的分析，將患者分為無營養(yǎng)風險、可能存在營養(yǎng)風險、存在營養(yǎng)風險三個等級，不同級別的護士負責相應級別患者的護理。為每位患者制定個體化的營養(yǎng)攝入清單，督促患者執(zhí)行，特殊患者通過補充腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，適當使用促胃腸動力藥物[10]。營養(yǎng)風險評估能夠讓醫(yī)護工作者更為詳細地掌握患者營養(yǎng)不良程度，分層護理使得患者得到個性化的合理的護理服務[11]。本研究中，觀察組ALT、TBil、PTA均明顯高于對照組，刁建輝等[12]、Delarue等[13]也有類似的文獻報道，提示基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預可顯著改善肝硬化患者血清營養(yǎng)學指標。

肝功能是影響人體營養(yǎng)物質(zhì)吸收的重要因素，同時，營養(yǎng)不良又會加速肝硬化患者肝功能的衰退和其他臟器功能的異常，導致患者預后極差。基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預依據(jù)患者肝功能受損的程度，給予不同營養(yǎng)元素的配比，最大程度滿足營養(yǎng)需求的同時，減輕肝臟的吸收代謝負擔[14]。葉小芳等[15]通過對120例肝硬化患者隨機對照研究報道，營養(yǎng)干預能夠改善肝硬化患者乏力、食欲減退等癥狀，改善肝功能，本文研究結果也支持這一觀點。

本文研究結果表明，基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預有助于改善肝硬化患者血清營養(yǎng)學指標，延緩肝功能進一步惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文研究的局限性在于樣本對象較少，且缺乏對血清營養(yǎng)學指標的動態(tài)觀察，這均有待于今后擴大樣本、展開多中心前瞻性研究去證實。

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The application of stratified nursing intervention in patients with hepatic cirrhosis

ZHU Ming-qin

R473

B

1672-6170(2017)06-0261-03

2017-05-08；

2017-09-03)