鄒云奇

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的沿革

（一）與新中國(guó)同生的醫(yī)療保障

新中國(guó)成立后，黨和政府非常重視人民的健康問(wèn)題，在解決當(dāng)時(shí)所面臨的主要衛(wèi)生問(wèn)題的同時(shí)，注重醫(yī)療保險(xiǎn)的制度建設(shè)。

1951年2月26日，中央政府（當(dāng)時(shí)稱(chēng)政務(wù)院）頒發(fā)了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》標(biāo)志著我國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療保健制度的確立，規(guī)定全民所有制和勞動(dòng)群眾集體所有制企業(yè)職工享有勞保醫(yī)療。

1952年6月27日，政務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》，規(guī)定從1952年7月起，全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、工、青、婦等團(tuán)體，以及文化、教育、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員和殘廢軍人，逐步實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，其待遇與“勞保醫(yī)療”總體上基本相同，“公費(fèi)醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”構(gòu)成了我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的基本框架。

在農(nóng)村，在進(jìn)行土改和農(nóng)業(yè)合作化過(guò)程中，組織農(nóng)民按照自愿原則，逐步建立起農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度，它對(duì)于保障廣大農(nóng)民的健康，解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，發(fā)揮了積極作用。1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站掛牌，成為中國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的標(biāo)志。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的誕生

1998年12月14日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā) [1998]44號(hào)）頒布，標(biāo)志著中國(guó)進(jìn)入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)新階段，具有劃時(shí)代意義。

2003年1月，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)[2003]3號(hào)），提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”。這標(biāo)志著數(shù)億農(nóng)民無(wú)醫(yī)保的歷史從制度上宣告結(jié)束。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生

2007年7月10日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā) [2007]20號(hào)）發(fā)布。開(kāi)宗明義地指出：“為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從今年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)?！边@標(biāo)志著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最后一塊空白——城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的病有所醫(yī)也有了制度安排。至此，我國(guó)新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本健全，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。根據(jù)2016年的審計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本覆蓋全民，并形成完整的制度框架、政策體系和管理體系。

（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌整合

2016年1月12日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2016]3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）發(fā)布。國(guó)家正式啟動(dòng)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度?！兑庖?jiàn)》提出要推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理、管理體制等方面的全面統(tǒng)一，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。這標(biāo)志著本屆政府已經(jīng)決心要在任期之內(nèi)，在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的發(fā)展目標(biāo)。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集管理中的問(wèn)題

（一）資金征集不到位

資金籌集不到位，包括用人單位和征收機(jī)構(gòu)少繳少征、財(cái)政對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)助補(bǔ)貼資金未及時(shí)足額撥付到位。與此同時(shí)，還出現(xiàn)了新問(wèn)題，即將醫(yī)保基金挪用于對(duì)外借款，或?qū)⑨t(yī)?；鹩糜谄渌鐣?huì)保障等支出。

那么，為什么資金籌集不到位的問(wèn)題會(huì)依舊存在呢？政府、單位和個(gè)人的責(zé)任不落實(shí)是問(wèn)題的癥結(jié)所在：醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助、補(bǔ)貼資金未及時(shí)足額撥付到位、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征等，都說(shuō)明政府的責(zé)任不到位；用人單位少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，說(shuō)明參保單位的責(zé)任不到位；一部分職工未參加職工醫(yī)保，說(shuō)明政府的責(zé)任和個(gè)人的責(zé)任均不到位。

（二）應(yīng)繳未繳和應(yīng)保未保

應(yīng)該說(shuō)，我國(guó)職工醫(yī)保籌資機(jī)制是相對(duì)規(guī)范的，但也存在不穩(wěn)定的因素，用人單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和參保人數(shù)的現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，再加上醫(yī)保機(jī)構(gòu)因人力所限監(jiān)管乏力，直接導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)的應(yīng)繳未繳和法定人員的應(yīng)保未保，以至兩次審計(jì)均存在用人單位少繳醫(yī)保費(fèi)（社保費(fèi)）的問(wèn)題。有專(zhuān)家指出，職工醫(yī)保的籌資存在的問(wèn)題更加突出，指的就是少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和參保人數(shù)而未能實(shí)現(xiàn)應(yīng)繳盡繳和應(yīng)保盡保。

（三）籌資機(jī)制不穩(wěn)定

除了應(yīng)保未保、應(yīng)征未征、應(yīng)撥付未及時(shí)足額撥付之外，政府、單位、個(gè)人的籌資分擔(dān)責(zé)任不合理、不均衡的問(wèn)題也相當(dāng)突出。居民醫(yī)保籌資中的政府責(zé)任過(guò)重、個(gè)人責(zé)任過(guò)輕，已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。

自從新醫(yī)改以來(lái)，財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民的參保補(bǔ)助年年在增加，從2009年的人均80元增加到2016年的人均430元，而居民個(gè)人繳費(fèi)雖然總體上也有增加，但個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任仍然過(guò)輕，有些地方不足100元，有的甚至僅為20元。

人社部、財(cái)政部在2016年的籌資文件中明確提出居民個(gè)人繳費(fèi)要達(dá)到財(cái)政補(bǔ)助的30%，但不少地方并未落實(shí)，政府與個(gè)人的分擔(dān)責(zé)任依然存在著畸重畸輕的失衡現(xiàn)象。

籌資機(jī)制不穩(wěn)定的另一個(gè)突出表現(xiàn)就是居民醫(yī)保的定額籌資。它的好處是直觀，缺陷是預(yù)期差，讓人難以知道明年、后年等年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少。另一個(gè)缺陷是補(bǔ)助的數(shù)額往往由領(lǐng)導(dǎo)拍板決定，而不是由機(jī)制決定，很容易隨著領(lǐng)導(dǎo)人的變化而發(fā)生變化，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

（四）自定政策的籌集方式隨意性大

如果說(shuō)在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整方面各地存在著決策混亂的問(wèn)題，那么，籌資中的決策混亂現(xiàn)象同樣嚴(yán)重存在。自定繳費(fèi)政策的主要表現(xiàn)是拋開(kāi)社會(huì)保險(xiǎn)法，自定降低繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例政策。某些地方?jīng)Q策的隨意性太大，以致出現(xiàn)了自定繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)，甚至參保年齡、戶(hù)籍等嚴(yán)重問(wèn)題。

（五）企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金封閉運(yùn)行

企業(yè)封閉運(yùn)行是個(gè)老問(wèn)題，實(shí)際上還是企業(yè)保險(xiǎn)，包括企業(yè)出資建保險(xiǎn)、企業(yè)出人辦保險(xiǎn)，加重企業(yè)負(fù)擔(dān)，與社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的時(shí)代潮流極不相稱(chēng)，不符合社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一性和整體性的要求。在一些審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，有些企業(yè)因經(jīng)營(yíng)困難，而拖欠醫(yī)院和職工的醫(yī)療費(fèi)。

三、完善籌集方式與加強(qiáng)管理的對(duì)策

（一）構(gòu)建多元化籌資渠道

政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度進(jìn)一步加強(qiáng)，可以有效減少民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為了避免不稱(chēng)職行為的出現(xiàn)，需要完成監(jiān)督保障機(jī)制的建設(shè)和完善，并且逐漸實(shí)現(xiàn)籌資渠道的多元化發(fā)展。在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，資金的籌措主要來(lái)自于政府財(cái)政的支持，但不能因此就將政府視為唯一籌資渠道，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是未來(lái)的主流趨勢(shì)。看病難和看病貴等問(wèn)題的存在，資源配置的有效性缺乏是根本原因，各種調(diào)控措施的初衷是好的，但是真正的作用沒(méi)有得到體現(xiàn)。而上述問(wèn)題的存在，直接導(dǎo)致了當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的錯(cuò)綜復(fù)雜，也從客觀角度凸顯了民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏購(gòu)買(mǎi)力，使其市場(chǎng)中的主體地位得不到體現(xiàn)。

（二）強(qiáng)化繳費(fèi)政策的統(tǒng)一性

籌資中的決策混亂現(xiàn)象突出表現(xiàn)在自定政策和部分企業(yè)封閉運(yùn)行兩個(gè)方面。

由于采取行政方式，按各地具體情況征收統(tǒng)籌基金，而統(tǒng)籌的范圍層次以市縣為主，省、地、縣各種規(guī)格的均有，交納統(tǒng)籌基金的比例和計(jì)算辦法，不同地區(qū)、不同所有制性質(zhì)均存在差異，這導(dǎo)致出現(xiàn)一個(gè)突出問(wèn)題，即各地各自為政，各地方財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)水平極不平衡，從而使社會(huì)保障的社會(huì)性未能得到充分體現(xiàn)，降低了統(tǒng)籌基金分擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。

對(duì)工作單位來(lái)講，退休員工數(shù)量的猛增，使其對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納壓力難以承擔(dān)，為了改變這樣的局面，很多單位開(kāi)始減少保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)力度，甚至?xí)霈F(xiàn)停止購(gòu)買(mǎi)和支付不及時(shí)等現(xiàn)象。受此影響，醫(yī)療保險(xiǎn)很難獲得全額的資金來(lái)源，個(gè)人賬戶(hù)的資金額度也受到了不同程度的限制，直接導(dǎo)致了支出能力的下降。

因此，亟待重申社會(huì)保險(xiǎn)和國(guó)家政策的統(tǒng)一性和整體性，將封閉運(yùn)行企業(yè)盡快納入社會(huì)保險(xiǎn)體系。在決策方面，有必要進(jìn)一步明確地方政府的政策權(quán)限、調(diào)整依據(jù)和決策程序，明確規(guī)定地方政府越權(quán)的處理措施。

（三）重申第一機(jī)制的地位和作用

籌資機(jī)制是社會(huì)保險(xiǎn)的第一機(jī)制，社會(huì)保險(xiǎn)的首要功能就是為制度的運(yùn)行籌集資金。如同“兵馬未動(dòng)，糧草先行”一樣，建立社會(huì)保險(xiǎn)制度必須籌資先行。有了籌資機(jī)制這個(gè)前提和基礎(chǔ)，才有待遇的支付和制度的可持續(xù)發(fā)展。

這些年來(lái)，由于醫(yī)保基金在不少地區(qū)均有一定數(shù)量的累計(jì)結(jié)存，再加上就醫(yī)診療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)加大，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的注意力放在了支付環(huán)節(jié)，對(duì)籌資的重視程度和敏感度有所下降，一些用人單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征或未足額征收的現(xiàn)象在一些地區(qū)多年存在。

為此，要充分認(rèn)識(shí)籌資機(jī)制的重要性，把它作為制度實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)，逐步建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，使籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)保法制建設(shè)

健全法制，建設(shè)法治醫(yī)保，是建立穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制的法制保障，是克服地方?jīng)Q策的隨意性、單位和個(gè)人參保繳費(fèi)的隨意性的治本之道。我國(guó)醫(yī)保法制建設(shè)目前處于滯后狀態(tài)，已成為制約醫(yī)保制度公平可持續(xù)的一塊短板，亟待補(bǔ)齊。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，應(yīng)在制定《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法》的同時(shí)，注意配套出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)，與其他法律部門(mén)相結(jié)合，建立強(qiáng)有力的制約機(jī)制，保證社會(huì)保障法律規(guī)范的有效實(shí)施。

我國(guó)已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的大局已定，超過(guò)10億參保人員的管理體制已經(jīng)歸屬社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)主管部門(mén)，醫(yī)保理論研究和技術(shù)支撐體系建設(shè)取得較大發(fā)展，并具有中國(guó)特色。所有這些都表明，加快建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)體系的時(shí)機(jī)和條件已經(jīng)成熟。加快補(bǔ)齊醫(yī)療保險(xiǎn)法制短板已成為當(dāng)務(wù)之急。

（五）完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策

只進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)登記，不繳費(fèi)不算參保，不能享受醫(yī)保待遇。因?yàn)槲覈?guó)建立的是權(quán)利義務(wù)相對(duì)應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人承擔(dān)一定的繳費(fèi)責(zé)任是社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)的要求，有利于增強(qiáng)參保人的節(jié)約意識(shí)，從而形成全民繳費(fèi)參保、全民共建共享的格局。

將“參保繳費(fèi)”改為“繳費(fèi)參保”，其意在于形成一種理念，即權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)理念，進(jìn)而形成一種機(jī)制，即享受權(quán)利必須首先履行繳費(fèi)義務(wù)，承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任。

同時(shí)，個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任不可過(guò)輕或過(guò)重，目前的問(wèn)題是個(gè)人繳費(fèi)偏少，財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重。應(yīng)體現(xiàn)減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)、發(fā)揮個(gè)人在籌資中的作用的精神，在財(cái)政和個(gè)人承擔(dān)的份額中，逐年提高個(gè)人負(fù)擔(dān)的份額，財(cái)政與企業(yè)負(fù)擔(dān)會(huì)呈逐年下降趨勢(shì)。參照國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件規(guī)定的單位6%、個(gè)人2%的籌資標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)達(dá)到財(cái)政補(bǔ)助的30%是可行的，關(guān)鍵在于落實(shí)。

四、結(jié)語(yǔ)

盡管中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式還存在一些問(wèn)題，但是我們應(yīng)該可以看到，我國(guó)已經(jīng)吸取了一些之前的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。通過(guò)分析我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集出現(xiàn)的問(wèn)題，我們發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式還需要進(jìn)一步完善，還需要在繳費(fèi)政策、籌資渠道以及法制建設(shè)等多方面進(jìn)一步改革，以推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

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