彭孜溯

立足構筑民生保障網積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設
——江陰太平洋人壽深度融入醫(yī)保體系建設調查報告

彭孜溯

2015年李克強總理在十二屆全國人大二次會議作政府報告時提出政府要織密織牢民生保障網，增進人民福祉?，F(xiàn)代保險服務業(yè)作為重要的金融工具著眼于服務國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，在服務民生保障領域大有所為。早在2001年，在國家正式提出建立新型農村合作醫(yī)療制度以前，太平洋人壽江陰中心支公司率先參與該市農村住院醫(yī)療保險管理，并在接下來的14年里構筑完成包含新農合、大病保險、商業(yè)保險和醫(yī)療救助的“四保一平臺”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障網，取得了有效控制虛假醫(yī)療費用、控制不合理醫(yī)療費用和控制疾病發(fā)生率的良好成效。

醫(yī)療保險管理；商業(yè)保險公司；四保一平臺

2015年7月22日國務院常務會議指出，城鄉(xiāng)居民大病保險是中國特色社會主義醫(yī)療保障體系的重要組成部分，把社會保障和商業(yè)保險相結合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。2016年10月19日保監(jiān)會黃洪副主席出席國務院新聞辦公室新聞發(fā)布會上指出城鄉(xiāng)居民大病保險是用中國式智慧解決醫(yī)療這個世界性難題的重大制度創(chuàng)新。2001年中國太平洋人壽保險股份有限公司在保險監(jiān)管部門指導下，探索參與江蘇江陰市農村住院醫(yī)療保險（2003年按國家政策轉為新型農村合作醫(yī)療保險）管理，14年來逐步拓展服務范圍，通過承辦城鄉(xiāng)居民大病保險、發(fā)展商業(yè)健康保險、管理民政救助等多種方式，優(yōu)化醫(yī)保管理服務水平，豐富醫(yī)療保障制度的內涵和外延，為江陰市人民群眾筑牢織密民生保障網發(fā)揮了重要作用。

一、主要做法

（一）基本醫(yī)保?；荆椘鹨粡埍Ｕ暇W

“江陰模式”建立了政府領導下的“征、管、監(jiān)”相分離的新農合管理制度，政府負責新農合制度整體設計和基金征繳，衛(wèi)生部門根據(jù)保險公司提供的監(jiān)測數(shù)據(jù)監(jiān)管醫(yī)療機構的診療行為，財政部門負責基金監(jiān)督，審計部門對基金使用情況進行審計。太平洋人壽負責具體經辦管理服務，包括醫(yī)療費用結報、就醫(yī)引導、監(jiān)控診療行為、確保基金合理使用以及為政府提供醫(yī)保管理方案建議等。2014年，江陰新農合參合人數(shù)為56.67萬人，參保率100%，籌資水平為660元/人，籌資總額為3.73億元，住院結報支出3.29億元，門診結報支出0.42億元，實際保障水平47.9%，新農合醫(yī)保制度為人民群眾提供了最基礎的風險保障。

（二）大病保險保大額，織牢一張保障網

2012年國家發(fā)改委等六部委下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號），江陰市迅速啟動大病保險相關工作，太平洋人壽整合已有資源，承辦大病保險不需要提取任何額外的管理費用，按照高效務實的原則，江陰市政府選擇由太平洋人壽承辦江陰市新農合大病保險。2014年，江陰市大病保險籌資水平為50元/人，大病保險賠付2712.29萬元，結報人數(shù)為3089人，負擔高額醫(yī)療費用的參合人群通過大病保險實際報銷比例提高7個百分點，達到了54.9%。大病保險有效緩解了參合群眾“因病致貧、因病返貧”的問題。

（三）商業(yè)保險保補充，織密一張保障網

江陰市統(tǒng)一了新農合醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保用藥目錄，新農合的參合人群和城鎮(zhèn)職工享受同樣的保障范圍，但考慮到繳費水平和政策公平性，參合群眾的實際報銷比例仍然低于城鎮(zhèn)職工。為解決上述問題，2010年起，太平洋人壽發(fā)揮商業(yè)保險優(yōu)勢，推出了專屬參合群眾的商業(yè)補充醫(yī)療保險，2015年參合群眾只需要繳納90元/人即可享受到商業(yè)保險的醫(yī)療保障，該險種主要賠付新農合基本藥品診療目錄之外和大額費用患者的醫(yī)療費用，2015年1－10月約賠付11000人次，賠付金額2363萬元，個人最高賠付已經達到82954.5元，該險種從開辦至今累計賠付46500人次，賠付金額1.07億元。

（四）醫(yī)療救助保弱勢，織好一張保障網

政府各部門為人民群眾提供各項保障制度，但由于各部門缺乏有效溝通，部門間掌握的信息不均衡，造成了部分困難群眾被遺漏在民生保障網的縫隙之間，在社會上更出現(xiàn)了沖擊道德底線的事件。為了打通不同保障制度之間的隔閡，有效銜接基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、慈善救助等醫(yī)保制度，太平洋人壽積極作為，在政府的幫助和指導下，建立了醫(yī)保管理系統(tǒng)、醫(yī)療機構系統(tǒng)、民政救助系統(tǒng)和保險公司業(yè)務系統(tǒng)間的信息交換通道，患病群眾在出院時一并享受到新農合報銷、大病保險補償、商業(yè)保險賠付和醫(yī)療救助，真正實現(xiàn)了“一站式”結報，既避免參合群眾報銷、理賠過程中奔波勞碌之苦，又防止參合群眾由于對政策不了解而造成無法享受到制度保障，更是發(fā)揮保險的杠桿作用，即使沒有足夠的醫(yī)療費用也不會給醫(yī)院拒之門外。

二、主要成效

（一）精細管理，有效控制虛假醫(yī)療費用

近年來，通過假發(fā)票、假病歷騙取醫(yī)?；鸬陌咐唤^于耳，更有醫(yī)療機構通過空掛床、女藥男用、虛列醫(yī)療耗材等手段套取醫(yī)?；?。為解決上述問題，太平洋人壽建立集遠程審核結報、實時監(jiān)控診療行為等功能于一身的網絡信息系統(tǒng)并組建專業(yè)化巡診團隊。網絡信息系統(tǒng)與229個定點醫(yī)療機構連接，可以將參?；颊叩木驮\信息實時傳遞到保險公司的業(yè)管中心，再由業(yè)管中心聘請的專業(yè)醫(yī)生對各醫(yī)療機構診療行為進行實時監(jiān)督，對不合理診療行為提前干預。57名專管員在各定點醫(yī)療機構開展巡查、打擊虛假病案。

（二）科學管理，有效降低不合理費用支出

不合理費用支出主要包括兩個方面：一是減少醫(yī)療機構不合理醫(yī)療費用支出。太平洋人壽積極參與江陰市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，受江陰市政府委托，太平洋人壽制定了支付方式改革的方案并與醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，通過支付方式改革達到控制不合理醫(yī)療費用的目的，控費不是降低參合群眾的保障水平，而是對醫(yī)療機構進行有效監(jiān)管。以江陰為例，2014年江陰新農合預算為30420萬元，預計醫(yī)療費用為72772萬元，預計新農合保障水平為41.8%。2014年新農合實際結報32858萬元（新農合支付30358萬元），實際醫(yī)療費用為68597萬元，實際保障水平為47.9%。根據(jù)服務協(xié)議，醫(yī)療機構主動承擔2500萬的醫(yī)療費用，相當于2014年醫(yī)療機構不僅主動減少了約4175萬不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，而且醫(yī)療機構主動認可5219萬元實際發(fā)生的醫(yī)療費用為不合理費用。二是降低參合群眾因看病發(fā)生的不合理負擔。太平洋人壽以江陰市人民醫(yī)院為依托，投入專項資金，商業(yè)化運作遠程專家會診中心。中心聘請了來自上海、南京、蘇州等地重點醫(yī)院的53名知名專家，通過先進的遠程會診專用網絡，每年免費兩次為參合農民提供專家會診服務，診斷疑難病情和確定治療方案。會診中心開辦至今，累計會診5293人次，太平洋人壽支付會診費用約570萬。運營遠程會診中心有利于將患者留在當?shù)乜床∫越档歪t(yī)療費用支出，而且使患者和患者家屬減少了差旅費的支出和奔波勞碌之苦，更是提高了當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)護人員的醫(yī)療診斷水平。

（三）統(tǒng)籌管理，有效控制疾病發(fā)生率

經過14年苦心經營和長期沉淀，太平洋人壽積累了大量江陰市人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，該公司通過數(shù)據(jù)分析，了解當?shù)氐牡胤讲『投喟l(fā)病，有針對性地開發(fā)出價格低、保障高的健康保險產品。同時注重宣傳和引導健康生活理念，降低疾病發(fā)生率，為建設“健康江蘇，美好生活”做出保險業(yè)應有的貢獻。

三、主要啟示

（一）正確定位政府和市場的關系是保險業(yè)深入融合醫(yī)保體系建設的重要基礎

黨的十八屆三中全會提出要處理好政府與市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用。地方政府不能只是說了算，更要幫著干。保險公司無論是承辦大病保險、還是發(fā)展商業(yè)健康保險都是自負盈虧，地方政府不能橫加干涉，不能搞說了算，而是要尊重金融機構的自主決策權和經營權，但當?shù)胤浇洕鐣慕鹑谝鬅o法通過市場配置得到滿足時，就需要發(fā)揮地方政府這只“有形的手”，幫著干，以彌補市場失靈的不足。從太平洋人壽經辦“江陰模式”實踐經驗可以看出，江陰市政府非常信任太平洋人壽，這種信任來源于雙方的長期合作，江陰市政府將在醫(yī)保制度中的職責做到了能放盡放，為保險公司專業(yè)化管理創(chuàng)造了廣闊的舞臺，但當保險公司遇到類似保險公司管控醫(yī)療機構診療行為、與醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議、保險機構參與支付方式改革等問題時，江陰市政府主動作為，協(xié)調各方的權利和義務，保證各項工作順利推進。

（二）提升專業(yè)化能力是保險業(yè)深入融合醫(yī)療保障體系建設的主要支撐

保險業(yè)經辦基本醫(yī)療保險、承辦大病保險實質上都是做健康保險管理，有別于經營壽險，健康保險管理的專業(yè)性更強，具體體現(xiàn)在以下兩點：一是要采取有效措施管控診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。太平洋人壽搭建一系列專業(yè)平臺，實現(xiàn)對就醫(yī)行為事前引導、診療過程事中監(jiān)控、疾病發(fā)生及治療費用事后分析匯總，有效規(guī)范了醫(yī)療機構診療行為，減少了醫(yī)療資源的浪費。二是要保證基本醫(yī)保安全高效運行。太平洋人壽依托專業(yè)管理平臺積累的大量經驗數(shù)據(jù)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢為江陰市政府制定支付方式改革方案，同時商業(yè)化運作遠程會診中心，在為參合群眾提供便利的同時有效控制醫(yī)療費用的增長，使有限的醫(yī)療資源運行得更有效率。正是具備了上述專業(yè)的人才、專業(yè)的技術和專業(yè)的管理平臺，太平洋人壽“江陰模式”才能取得較大成功。

（三）建立集“結、監(jiān)、統(tǒng)、管”一體化信息平臺是保險業(yè)深入融合醫(yī)療保障體系建設的必要保障

無論是為參合群眾提供“一站式”的結算服務，對醫(yī)療機構診療行為進行有效監(jiān)管，還是統(tǒng)計分析基本醫(yī)保基金的運行情況，為政府決策提供數(shù)據(jù)支撐，都離不開信息化建設。太平洋人壽始終把信息平臺建設與日常管理服務工作如何有效結合作為提升專業(yè)化能力的重中之重。太平洋人壽自主開發(fā)了新農合結算平臺，該平臺主要功能包括參合人員信息管理、賬戶及卡(證)管理功能、日常業(yè)務處理模塊、基金及各類情況統(tǒng)計分析、醫(yī)療救助申請等模塊。通過該平臺實現(xiàn)了參合群眾一站式即時結報（住院和門診），為廣大參合群眾提供了方便快捷的醫(yī)藥費用報銷結算流程，減少參合群眾的報銷難度，避免群眾多次來回奔走，讓參合群眾切實的感受到了新農合報銷的便利，極大地提高了群眾的滿意度。

彭孜溯，東南大學經濟管理學院2014級工商管理。

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1008-4428（2017）03-143-02