但 鑫 ，侯若楠 ，許素環(huán) ，劉璟瑩 ，孫福亮 ，劉彥慧 ，馬宏文

（1.天津中醫(yī)藥大學 a.研究生院；b.護理學院，天津 300193；2.天津市人民醫(yī)院 消化科，天津 300121）

持續(xù)氣道正壓通氣對低氧血癥老年患者腹部術后肺部并發(fā)癥影響的Meta分析和試驗序貫分析

但 鑫1a，2，侯若楠1a，許素環(huán)1a，劉璟瑩1b，孫福亮1a，劉彥慧1b，馬宏文2

（1.天津中醫(yī)藥大學 a.研究生院；b.護理學院，天津 300193；2.天津市人民醫(yī)院 消化科，天津 300121）

目的對持續(xù)氣道正壓通氣對低氧血癥老年患者腹部術后肺部并發(fā)癥的影響進行Meta分析。方法計算機檢索PubMed、Cochrane library、EMBASE、Web of science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫關于持續(xù)氣道正壓通氣對低氧血癥老年患者腹部術后肺部并發(fā)癥影響的隨機對照試驗，并追溯主題相關研究和綜述的參考文獻，由2名研究者獨立根據(jù)納入和排除標準篩選文獻、提取資料和進行質(zhì)量評價，用RevMan 5.3、TSA 0.9進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果共納入12項隨機對照試驗，包括853例患者。Meta分析結(jié)果顯示，干預方式為持續(xù)氣道正壓通氣組（RR=0.35，95%CI：0.19～0.65，P<0.01）、持續(xù)氣道正壓通氣＋呼氣末正壓組（RR=0.70，95%CI：0.52～0.96，P=0.03）與對照組肺不張發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義。干預組肺炎發(fā)生率（RR=0.37，95%CI：0.19～0.69，P<0.01）、氣管再插管率（RR=0.24，95%CI：0.10～0.57，P<0.01）與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義；死亡率（RR=0.86，95%CI：0.30～2.50，P=0.79）與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。試驗序貫分析和敏感性分析證實各結(jié)局指標合并結(jié)果可信。結(jié)論持續(xù)氣道正壓通氣能有效降低低氧血癥老年患者腹部術后肺不張發(fā)生率、肺炎發(fā)生率以及氣管再插管率。

持續(xù)氣道正壓通氣；低氧血癥；腹部手術，老年；手術后肺部并發(fā)癥；Meta分析

手術后肺部并發(fā)癥 （postoperative pulmonary complications,PPC）是指發(fā)生于術后有臨床表現(xiàn)并對疾病的進展產(chǎn)生負面影響的肺功能異常癥狀，包括肺炎、肺不張、需要長期機械通氣的呼吸衰竭及慢性肺部疾病惡化等[1]。國外有研究表明，腹部手術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為17%～88%，特別是低氧血癥老年患者全麻腹部術后，其手術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高居各類并發(fā)癥之首[2]。持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是使有自主呼吸的患者接受高于大氣壓的氣體，增加肺的功能殘氣量，防止呼氣時肺泡塌陷[3]。有研究表明，老年患者腹部術后應用持續(xù)氣道正壓通氣可有效降低肺不張和氣管再插管發(fā)生率，且未增加并發(fā)癥[4-5]。但各研究間對持續(xù)氣道正壓通氣預防腹部術后肺部并發(fā)癥的效果尚存在爭議[6-7]。2008年Ferreyra等[8]發(fā)表的系統(tǒng)評價顯示，腹部術后應用持續(xù)氣道正壓通氣可降低肺炎和肺不張的發(fā)生率，但該研究僅納入英文文獻，發(fā)表時長也超過了Cochrane協(xié)作網(wǎng)規(guī)定的系統(tǒng)評價每2年更新1次的要求[9]。因此，筆者在此基礎上進行了Meta分析，評價持續(xù)氣道正壓通氣應用于低氧血癥老年患者腹部術后的價值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT），文種限中、英文；（2）干預措施：干預組應用持續(xù)氣道正壓通氣呼吸支持模式或持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合其他治療，對照組采用常規(guī)治療（氧療或物理療法）；（3）研究對象：擇期腹部外科手術、年滿60周歲且伴有低氧血癥；（4）結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為肺不張發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、氣管再插管率；次要結(jié)局指標為死亡率。

1.1.2 排除標準 （1）重復發(fā)表的文獻；（2）報告數(shù)據(jù)不完整、與研究無關或無法轉(zhuǎn)換成所需數(shù)據(jù)；（3）綜述、述評、專家意見。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane library、EMBASE、Web of science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫關于持續(xù)氣道正壓通氣對低氧血癥老年患者腹部手術后肺部并發(fā)癥影響的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2017年4月。采用主題詞、自由詞以及布爾邏輯運算符連接詞相聯(lián)合的方式進行檢索。檢索策略以CNKI和PubMed為例，CNKI：#1持續(xù)正壓通氣OR氣道管理 OR正壓通氣OR持續(xù)通氣OR正壓氣道OR “CPAP”；#2腹部手術OR外科手術OR手術；#3并發(fā)癥OR肺功能；#4#1 AND#2 AND#3。 PubMed：#1 Continuous Positive Airway Pressure[Mesh]OR“Positive-Pressure Respiration”O(jiān)R “sustained infla*” OR “positive airway”O(jiān)R “Airway Management”O(jiān)R “CPAP”；#2 General Surgery[Mesh]OR“Surgical Procedur*” OR “abdom?n*”O(jiān)R “Surgery”；#3 Postoperative Complications[Mesh]OR “Postoperative Care” OR “Pulmonary function”；#4 Randomized Controlled Trials as Topic[Mesh]OR Randomized Controlled Trial[Publication Type]OR random*；#5#1AND#2 AND#3 AND#4。

1.3 文獻篩選與資料提取 2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻，提取資料后交叉核對，若有異議由第3名研究者參與并討論解決。提取信息包括：（1）作者、發(fā)表時間；（2）試驗設計類型、分配隱藏和盲法；（3）基線水平、手術方式、干預措施、持續(xù)時間和失訪情況；（4）結(jié)局指標。

1.4 質(zhì)量評價 2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評價風險偏倚評估工具對納入文獻獨立進行質(zhì)量評價，評價的內(nèi)容包括：隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者與干預對象實施盲法、對結(jié)果測評者實施盲法、選擇性報告數(shù)據(jù)、其他偏倚來源。文獻質(zhì)量分為A、B、C級，A級：完全滿足上述質(zhì)量標準；B級：部分滿足上述質(zhì)量標準；C級：完全不滿足上述質(zhì)量標準。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3和TSA 0.9對資料進行分析。計數(shù)資料采用相對危險度（Relative Risk，RR）作為療效分析統(tǒng)計量，以95%可信區(qū)間（95%CI）表示。采用χ2檢驗進行異質(zhì)性分析，若結(jié)果無明顯異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應模型；若存在異質(zhì)性（P＜0.1或 I2≥50%），分析異質(zhì)性來源的原因，根據(jù)可能的異質(zhì)性因素，采用亞組分析或Meta回歸進行消除，需對數(shù)據(jù)進行合并時，采用隨機效應模型，若異質(zhì)性過于明顯且無法判斷來源時，僅采取描述性分析。納入文獻數(shù)量≥10篇時，采用漏斗圖分析有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索的結(jié)果 初檢獲得文獻7 985篇，其中英文文獻6 036篇，中文文獻1 950篇。經(jīng)過逐層篩選后，最終納入12篇文獻[7，10-20]，包含1篇學位論文[20]，共853例患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價 納入12篇文獻，其中5篇[11-13，15-16]采用電腦隨機序列分組，1篇[7]采用隨機數(shù)字表法進行分組，1篇[14]采用分層隨機進行分組，1篇[19]采用隨機區(qū)組進行分組，其余文獻[10，17-18，20]雖提及隨機分組，但具體方法未描述，3 篇[13，15-16]使用分配隱藏，1 篇[7]對研究對象或干預實施者施盲，3篇[10-11，14]對結(jié)局測量者施盲。其余研究雖未對結(jié)果測量者施盲，但結(jié)局指標均為客觀指標，對結(jié)果的測評影響不大，因此，仍將其判定為“低偏倚風險”。此外，納入的研究均對受試者的一般資料進行了基線一致性分析，結(jié)果顯示具有可比性。納入研究基本特征及方法學質(zhì)量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 肺不張發(fā)生率 共納入 8項研究[10-14，16-17，19]，共350例患者。合并結(jié)果存在異質(zhì)性（P=0.04，I2=52%），分析異質(zhì)性的來源可能與干預方式不同有關。按照不同的干預方式進行亞組分析，結(jié)果不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型進行合并。結(jié)果顯示：干預方式為持續(xù)氣道正壓通氣組（RR=0.35，95%CI：0.19～0.65，P<0.01）、持續(xù)氣道正壓通氣＋呼氣末正壓組 （RR=0.70，95%CI：0.52～0.96，P=0.03）與對照組肺不張發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義。而同步間歇指令通氣＋持續(xù)氣道正壓通氣組（RR=0.11，95%CI：0.01～1.97，P=0.13）與對照組相比，肺不張發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見圖2。

圖2 持續(xù)氣道正壓通氣＋呼氣末正壓組、持續(xù)氣道正壓通氣組及同步間歇指令通氣＋持續(xù)氣道正壓通氣組與常規(guī)治療組肺不張發(fā)生率的亞組分析

2.3.2 肺炎發(fā)生率 共納入 7 項研究[7，11，12，15-16，19-20]，共681例患者。合并結(jié)果不存在異質(zhì)性（P=0.73，I2=0），采用固定效應模型進行合并，結(jié)果顯示干預組肺炎發(fā)生率低于對照組（RR=0.37，95%CI：0.19～0.69，P<0.01），見圖3。

圖3 持續(xù)氣道正壓通氣呼吸支持模式或持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合其他治療組與常規(guī)治療組肺炎發(fā)生率的Meta分析

2.3.3 氣管再插管率 納入 4 項研究[7，15，18，20]，共 520 例患者。合并結(jié)果不存在異質(zhì)性（P=0.66，I2=0），采用固定效應模型進行合并，結(jié)果顯示干預組氣管再插管率低于對照組（RR=0.24，95%CI：0.10～0.57，P<0.01），見圖 4。

圖4 持續(xù)氣道正壓通氣呼吸支持模式或持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合其他治療組與常規(guī)治療組氣管再插管率的Meta分析

2.3.4 死亡率 納入3篇文獻[7，15，20]，共460例患者。合并結(jié)果存在異質(zhì)性（P=0.09，I2=59%）。分析異質(zhì)性的來源，可能與干預方式不同有關。按照不同的干預方式進行亞組分析，結(jié)果顯示干預方式為經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣＋呼氣末正壓、持續(xù)氣道正壓通氣及持續(xù)氣道正壓通氣＋呼氣末正壓組死亡率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見圖5。

圖5 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣＋呼氣末正壓、持續(xù)氣道正壓通氣及持續(xù)氣道正壓通氣＋呼氣末正壓組死亡率與常規(guī)治療組死亡率的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析 當納入研究≥10項時，采用漏斗圖進行分析，結(jié)果顯示存在不對稱，提示有發(fā)表偏倚的可能，見圖6。因納入研究的手術方式包含1例腹腔鏡手術，為了盡可能去除異質(zhì)性的影響，使各研究趨于同質(zhì)，遂去除該項研究進行敏感性分析。Meta分析結(jié)果顯示，肺不張、肺炎的發(fā)生率分別為：RR=0.54，95%CI：0.40～0.73，P＜0.01；RR=0.37，95%CI：0.20～0.71，P＜0.05。 表明是否采用腹腔鏡手術在肺不張、肺炎的發(fā)生率上無明顯差異，說明本研究結(jié)論可靠。

圖6 持續(xù)氣道正壓通氣呼吸支持模式或持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合其他治療組與常規(guī)治療組對肺部并發(fā)癥影響的漏斗圖

2.5 試驗序貫分析 選擇固定效應模型，I類錯誤概率設定為5%，II類錯誤水平設定為20%，以樣本量為期望信息量，根據(jù)Meta分析結(jié)果設置相對危險度減少率和對照組事件發(fā)生率，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.5.1 肺不張發(fā)生率 8組肺不張發(fā)生率比較的TSA結(jié)果如圖7所示：累積Z值在納入第7項研究時穿過了傳統(tǒng)界值和TSA界值，提示雖未達到RIS（893），但結(jié)果提前得到了證實。然而，針對該結(jié)局指標納入的8項研究質(zhì)量均為B，因此有必要開展高質(zhì)量研究對結(jié)果進一步驗證。

圖7 持續(xù)氣道正壓通氣呼吸支持模式或持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合其他治療組與常規(guī)治療組肺不張發(fā)生率的試驗序貫分析

2.5.2 肺炎發(fā)生率 7組肺炎發(fā)生率比較的TSA結(jié)果如圖8所示：累積Z值在納入第4項研究時穿過了傳統(tǒng)界值和TSA界值，此時已得到肯定的結(jié)論，之后納入的研究均跨過傳統(tǒng)界值，并在納入第7項研究時達到RIS（672），進一步證實該結(jié)局指標合并結(jié)果可信。

圖8 持續(xù)氣道正壓通氣呼吸支持模式或持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合其他治療組與常規(guī)治療組肺炎發(fā)生率的試驗序貫分析

2.5.3 氣管再插管率 4組氣管再插管率比較的TSA結(jié)果如圖9所示：累積Z值在納入第1項研究時穿過了傳統(tǒng)界值和TSA界值，此時已得到肯定的結(jié)論，之后納入的研究均跨過傳統(tǒng)界值，并在納入第2項研究時達到RIS（242），進一步肯定了結(jié)論并證實該結(jié)局指標合并結(jié)果可信。

圖9 持續(xù)氣道正壓通氣呼吸支持模式或持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合其他治療組與常規(guī)治療組氣管再插管率的試驗序貫分析

2.5.4 死亡率 3組死亡率比較的TSA結(jié)果如圖10所示：累積Z值既未跨越了傳統(tǒng)界值，也未超過TSA界值，表明在尚未達到期望樣本量之前干預組與對照組在死亡率上無統(tǒng)計學意義，目前證據(jù)尚無法得出最終決定性的結(jié)論，還需更多的隨機對照試驗來驗證。

圖10 持續(xù)氣道正壓通氣呼吸支持模式或持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合其他治療組與常規(guī)治療組死亡率的試驗序貫分析

3 討論

3.1 持續(xù)氣道正壓通氣能有效改善低氧血癥老年患者腹部術后的臨床結(jié)局 手術后肺部并發(fā)癥是腹部術后最常見并發(fā)癥[21]，而老年患者由于受到生理機能、免疫功能、營養(yǎng)狀況等影響，其發(fā)生率＞80%[22]。圍手術期和術后通過有效排痰、營養(yǎng)支持、更換體位、呼吸鍛煉以及抗菌藥物的預防可在一定程度上降低手術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[23]，而術后通過使用持續(xù)氣道正壓通氣呼吸支持模式這一措施在降低手術后肺部并發(fā)癥方面，近年來受到廣泛關注。因腹部手術對呼吸系統(tǒng)有顯著影響，在手術麻醉期間，肺通氣功能由于受到機械通氣支持而保持不變，但術后患者麻醉清醒即拔除氣管插管后，因失去呼吸機支持可造成肺順應性下降、氣道阻力增高 、肺不張面積增大、肺內(nèi)氣／血比例分布異常[24]等，均為腹部術后患者采用持續(xù)氣道正壓通氣呼吸支持模式提供了理論依據(jù)。

本次Meta分析評價了持續(xù)氣道正壓通氣對低氧血癥老年患者腹部手術后肺部并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，與常規(guī)治療（氧療式物理療法）相比，持續(xù)氣道正壓通氣可顯著降低肺不張、肺炎、氣管再插管的發(fā)生率。分析原因可能為持續(xù)氣道正壓通氣是患者通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，可增加通氣量，增加跨肺壓，抑制和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷，因此能防止肺不張和肺部感染。Peter等[25]與Esteban等[26]研究顯示，干預組比對照組有更高的氣管再插管率，這與本次Meta分析結(jié)果不一致，原因可能為各研究對象與研究方案不同，腹部術后持續(xù)氣道正壓通氣實施的起始時間、干預持續(xù)的時間、聯(lián)合干預的模式以及治療療程不統(tǒng)一，此外針對這一指標，納入的4篇文獻質(zhì)量均為中等，可能導致結(jié)果存在一定的偏倚。本研究干預組與對照組相比，死亡率有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義，可能是納入的研究較少且樣本量不足，降低了檢驗效能。

3.2 納入研究的局限性及對未來研究的啟示 持續(xù)氣道正壓通氣能有效降低低氧血癥老年腹部手術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但臨床應用尚存在以下問題：（1）持續(xù)氣道正壓通氣應用于低氧血癥老年腹部術后降低手術后肺部并發(fā)癥的效果已逐漸被證實，但干預的最佳持續(xù)時間、最佳干預途徑（nCPAP、鼻咽導管持續(xù)氣道正壓通氣、氣管插管持續(xù)氣道正壓通氣），干預的強度還未形成統(tǒng)一標準；（2）本研究干預措施涉及持續(xù)氣道正壓通氣單獨使用和持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合其他干預，因2種方式的作用機制不同，聯(lián)合使用的效果是否優(yōu)于單獨使用，以及針對不同病情程度的患者，應采取何種模式及強度等均需進一步驗證；（3）本Meta分析研究結(jié)果可能與干預持續(xù)的時間存在一定聯(lián)系，不同的干預持續(xù)時間對老年患者肺不張的發(fā)生率有一定的影響。本研究納入的文獻顯示[11-12]，持續(xù)氣道正壓通氣期間，患者肺不張的發(fā)生率隨干預持續(xù)時間的增加而降低。由于納入的研究數(shù)量較少且文獻質(zhì)量中等，未對持續(xù)氣道正壓通氣不同的持續(xù)時間進行亞組分析，建議今后的研究可針對這方面進一步探討。

3.3 本研究的局限性 （1）本研究只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況；（2）納入的 13篇文獻，文獻質(zhì)量等級均為“B”，可能存在選擇性偏倚和其他偏倚的風險；（3）相關文獻等資料仍然較少，納入的個別研究樣本量不足，可能會影響結(jié)果的可靠性；（4）本研究所需的結(jié)局指標在納入的文獻中大多數(shù)為陽性結(jié)果，存在發(fā)表偏倚的可能，而高估了持續(xù)氣道正壓通氣的治療效果。

4 結(jié)論

目前的證據(jù)顯示，持續(xù)氣道正壓通氣可顯著降低低氧血癥老年患者腹部術后肺不張發(fā)生率、肺炎發(fā)生率及氣管再插管率?，F(xiàn)有結(jié)果尚不能證明持續(xù)氣道正壓通氣可有效降低患者的死亡率。有關持續(xù)氣道正壓通氣對低氧血癥老年患者腹部術后遠期療效仍有待臨床開展多中心、大樣本的隨機對照試驗并進行循證醫(yī)學檢驗以證實。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R473.56

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.032

2017-05-12

但 鑫（1991-），女，四川瀘州人，本科學歷，碩士研究生在讀。

馬宏文（1966-），女，天津人，本科學歷，副主任護師。