劉黨奇 王輝 黃權

侵犯視神經(jīng)管鞍區(qū)腦膜腫瘤術后視力影響因素分析☆

劉黨奇*王輝*黃權△○☆

目的 探討改善侵犯視神經(jīng)管的腦膜腫瘤術后視力水平的影響因素。方法 收集侵犯視神經(jīng)管的腦膜腫瘤患者的臨床資料，logistic回歸分析性別、年齡、腫瘤大小、術前視力、腫瘤切除程度、腫瘤粘連周圍結構程度、視神經(jīng)管減壓時機和患者視力轉歸的關系。結果 共55例，術后視力改善26例，無改善29例。早期硬膜外視神經(jīng)管減壓17例，視力好轉15例；后期視神經(jīng)管減壓9例，視力好轉5例；單純刮除29例，視力好轉6例。單因素分析提示切除級別、腫瘤粘連程度和早期硬膜外視神經(jīng)管減壓可影響術后視力改善；logistic回歸分析顯示早期硬膜外視神經(jīng)管減壓是改善術后視力的唯一保護因素。結論 對于術前考慮已經(jīng)侵犯視神經(jīng)管的鞍區(qū)腦膜腫瘤，術中宜行早期硬膜外視神經(jīng)管減壓以改善患者術后視力。

視神經(jīng)管 腦膜腫瘤 視力 Logistic回歸

臨床經(jīng)驗和文獻[1-4]提示腫瘤切除和早期視 神經(jīng)管減壓有利于鞍區(qū)腦膜腫瘤患者的視力恢復。鞍區(qū)腦膜腫瘤壓迫視神經(jīng)可導致視力下降，其表現(xiàn)是壓迫視神經(jīng)顱內段或同時壓迫視神經(jīng)管內段。后者表現(xiàn)為瘤體向視神經(jīng)管生長，瘤體可以僅僅在視神經(jīng)管內口區(qū)域生長，也可見達到視神經(jīng)管的外口。臨床發(fā)現(xiàn)體積小、單純壓迫視神經(jīng)顱內段的腦膜腫瘤，術后視力獲得改善的機會極大。但仍有較多的鞍區(qū)腦膜腫瘤術后視力未見明顯改善，回顧磁共振掃描和手術記錄，認為該部分病例的瘤體可能侵犯了視神經(jīng)管。同時發(fā)現(xiàn)臨床神經(jīng)外科醫(yī)師對該類病例存在三種處理方式：早期硬膜外視神經(jīng)管減壓、后期視神經(jīng)管減壓和單純剔除視神經(jīng)管內瘤體。相對于后兩種處理方式，早期硬膜外視神經(jīng)管減壓是否更加有利于改善該類患者術后視力，相關文獻很少。承接作者前期的研究結果[4]，本研究通過繼續(xù)收集該類病例，分析早期硬膜外視神經(jīng)管減壓技術對于改善術后視力的意義。

1對象與方法

1.1研究對象 收集2010年1月至2016年10月侵犯視神經(jīng)管鞍區(qū)腦膜腫瘤的病例資料。納入標準：①根據(jù)2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦膜腫瘤分型標準，綜合頭顱MR檢查、視力視野檢查和手術記錄確認腦膜腫瘤侵犯視神經(jīng)管；②成年患者；③選擇顯微手術治療；④條件受限，只有兩家醫(yī)院的手術病例資料，假設兩家醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)師的顯微手術水平是一致的。排除標準：①圍手術期死亡病例；②合并眼部疾病；③黑色素細胞腫瘤；④術后出現(xiàn)腦卒中者；⑤II型神經(jīng)纖維瘤病患者；⑤既往有外院顱腦手術病史；⑥選擇保守治療或放射治療者。

1.2觀察指標 收集患者病例資料，包括性別、年齡、癥狀、術前視力（參照國際標準視力表）及視野；手術記錄的瘤體最大徑、腫瘤切除級別、腫瘤粘連程度、磨開視神經(jīng)管時機和方式；術后2周患者視力變化，如檢測視力進步，則為視力改善，否則為視力未改善。按照磨開視神經(jīng)管的方式和時機，分為早期硬膜外視神經(jīng)管減壓和后期視神經(jīng)管減壓，以及未行視神經(jīng)管減壓三組。前者定義：手術早期，硬膜外磨開視神經(jīng)管，再進行腫瘤切除；后期視神經(jīng)管減壓定義：切除腫瘤時，發(fā)現(xiàn)瘤體侵犯視神經(jīng)管，磨開視神經(jīng)管；而單純剔除視神經(jīng)管內瘤體，歸為未行視神經(jīng)管減壓。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，計數(shù)資料采用構成比進行描述，單因素分析計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，多因素分析采用logistic回歸。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1一般資料 共55例，42例來源于中山大學附屬第一醫(yī)院，13例來源于佛山市第一人民醫(yī)院。男 18 例，女 37 例；年齡 27～72 歲，平均（49±10）歲；術前視力 0.01～1.0，平均（0.39±0.33），單側視力小于0.2者23例，不小于0.2者32例。腫瘤起源于鞍結節(jié)21例，起源于床突15例，起源于視神經(jīng)管、床突及鞍結節(jié)的19例。腫瘤明顯粘連31例。瘤體大小約 1.0～9.0 cm，平均（4.3±1.4）cm。病理分型：上皮型38例，纖維型9例，混合型3例，非典型3例，血管外皮細胞瘤2例。SimpsonⅠ級切除31例，視力改善19例；SimpsonⅡ級切除19例，視力改善4例；不全切除5例，視力改善3例。早期硬膜外視神經(jīng)管減壓17例，平均年齡 （46±12）歲，瘤體最大徑（4.9±1.6）cm，視力好轉 15 例；后期視神經(jīng)管減壓9例，平均年齡（45±9）歲，瘤體最大徑（3.1±1.4）cm，視力好轉 5例；單純刮除 29例，平均年齡（53±9）歲，瘤體最大徑（4.2±1.1）cm，視力好轉6例。術后2周視力改善26例，未見明顯改善的29例。術后3個月均獲得隨訪，門診復診30例，電話隨訪25例，視力改善情況同術后2周。

2.2統(tǒng)計結果 單因素分析 （見表1）顯示切除級別、腫瘤粘連程度和早期硬膜外視神經(jīng)管減壓和術后視力改善相關有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。切除級別分組的年齡差異和瘤體最大徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。視神經(jīng)管減壓分組間的年齡差異（P=0.015）和瘤體最大徑差異（P=0.008）有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 多因素 logistic回歸分析（Forward）顯示早期視神經(jīng)管減壓的患者術后視力改善的風險概率為未進行早期視神經(jīng)管減壓的患者的0.289 倍 （χ2=8.145，P ＜0.05，OR=0.289,95%CI 0.123-0.678），是改善術后視力的唯一保護因素。

表1術后視力改善的單因素分析

2.3典型病例 女性，59歲，因左眼視力下降，MR檢查提示左側床突腦膜瘤，左眼術前視力0.4，左眼內下象限視野缺損。行左側改良翼點入路，硬膜外磨除前床突和行左側視神經(jīng)管減壓 （圖1A和B），再打開硬膜，切除瘤體及其附著的硬膜和骨質（C和D）。術后視力為0.9，視野缺損較術前明顯改善（E、F和G）。MR顯示瘤體已切除（H和I）。

3討論

本研究顯示早期硬膜外視神經(jīng)管減壓是唯一的改善術后視力的保護因素，考慮機制為早期硬膜外視神經(jīng)管減壓后，視神經(jīng)獲得了較大的移動度，預防了手術操作對視神經(jīng)的誤傷。相關的動物試驗[5]顯示視神經(jīng)管減壓后，可使視神經(jīng)受牽拉導致視覺誘發(fā)電位減少至50%的時間延遲2~4倍。文獻[6]揭示對于侵犯視神經(jīng)管的腦膜瘤，影響其術后視力的因素包括瘤體大小、術前視力狀態(tài)和視神經(jīng)被包繞。在視神經(jīng)管創(chuàng)傷性骨折病例[7]，予以視神經(jīng)管減壓可讓部分患者術后視力獲得恢復。同理，在侵犯視神經(jīng)管的腦膜腫瘤中，視神經(jīng)受到了明顯的擠壓，視神經(jīng)管內壓力明顯升高，出現(xiàn)了該段視神經(jīng)缺血、缺氧等改變，而手術中必然存在的牽拉瘤體，可能引起視神經(jīng)管內壓力明顯持續(xù)升高，造成視神經(jīng)不可逆的損傷。而早期硬膜外視神經(jīng)管減壓，則盡量減緩了該類不良事件的發(fā)生。文獻[8]顯示該操作可以讓視神經(jīng)和頸內動脈視神經(jīng)三角暴露增加一倍。根據(jù)我們的觀察，早期視神經(jīng)管減壓可以讓視神經(jīng)獲得3～4 mm的活動度空隙，在手術顯微鏡下4～10倍放大倍數(shù)和顯露細節(jié)下，視神經(jīng)獲得了充分移動的空間，預防了牽拉操作加重視神經(jīng)的損傷，結合精細的顯微手術操作，有充分的術野空間分離瘤體界面并保護視神經(jīng)，同時切除瘤體。同時，磨開視神經(jīng)管后，可妥善處理視神經(jīng)管內的瘤體，可能是術后患者視力水平獲得改善的原因。以往文獻[9,10]顯示的腫瘤粘連程度未能進入方程的原因可能是其屬于主觀判斷，容易出現(xiàn)各個手術醫(yī)師的判斷不一，或早期視神經(jīng)管減壓后，提供了分離腫瘤的清晰界面，利于保護視神經(jīng)；而供應視神經(jīng)的微小血管是否保留一般不會見于手術記錄，不利于納入觀察指標。

圖1A和B硬膜外磨除前床突和視神經(jīng)管。C打開硬膜，切除了瘤體和附著的硬膜。D切除下來的瘤體和附著的硬膜。E術前視野檢查；F術后早期視野檢查；G術后4月隨訪視野檢查。顯示術前視野缺損明顯緩解，但新出現(xiàn)左眼內下視野局部缺損，考慮高速磨鉆工作時存在熱力損傷，強烈要求使用高速磨鉆時需要持續(xù)注水降溫。H術前MR，I術后MR

本研究存在以下不足：樣本量偏小，病例的均衡性較差；術前確認瘤體侵犯視神經(jīng)管較困難。前者的原因主要是病例收集的醫(yī)院較少，存在選擇偏倚；后者與臨床應用的磁共振診斷技術精準水平不足相關。因此，結合術前的單眼視野檢查和視神經(jīng)管薄層磁共振掃描，提示了瘤體侵犯視神經(jīng)管，為提高術后視力的改善概率，術中宜行早期硬膜外視神經(jīng)管減壓。

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Analysis of relative factors associated with the improvement in postoperative vision in patients with meningeal tumors of sellar region invaded the optic canal.

LIU Dangqi,WANG Hui,HUANG Quan.Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,No.58,Zhongshan 2nd Road,Guangzhou City,Guangdong Province,China,510080.Tel：0757-83161216.

Objective To investigate the clinical factors which improved the postoperative vision in patients with meningeal tumor of sellar region invaded the optic canal.Methods Clinical data was collected from medical records of patient with meningeal tumors invaded optic canal from Jan.2010 to Oct.2016.A multiple factor analysis with logistic regression method was used to analyze these data.ResultsThere were 55 cases included in the study.Vision was improved in 26 cases including 15 of 17 cases with early epidual optic canal decompression,5 of 9 cases with Later optic canal decompression and 6 of 29 cases with curettage of optic canal tumor.A univariate analysis showed that resection grade，tumor adhesion and early epidural optic canal decompression were associated with visual improvement.Regression analysis showed that early epidural optic canal decompression was the only factor which could improve postoperative vision.Conclusion Early epidural optic canal decompression should be a good choice to improve the postoperative vision of meningeal tumors of sellar region invaded the optic canal.

Optic canal Meningeal tumors Vision Logistic regression

R651.1

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.004

☆ 佛山市自籌經(jīng)費類科技計劃項目（編號：2014AB00282）

* 佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（佛山528000）

△ 中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

○☆ 通信作者（E-mail：huangsurgeon@21cn.com）

2017-06-26）

甘章平）