王剛馮文峰張國忠李明洲茍艷霞趙友霞宋燁何小艷劉丹肖浩江漆松濤○☆

·病例報告·

顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術早期治療動脈瘤或煙霧病出血5例報告

王剛*馮文峰*張國忠*李明洲*茍艷霞**趙友霞***宋燁*何小艷*劉丹*肖浩江*漆松濤*○☆

煙霧病 動脈瘤 出血性腦血管病 急性期搭橋 顳淺動脈-大腦中動脈搭橋

顳淺動脈-大腦中動脈血管搭橋是腦血運重建重要的技術，盡管COSS研究[1]的陰性結果不支持顱內外搭橋在頸動脈閉塞外科治療中應用，但在需要犧牲載瘤動脈的復雜動脈瘤、煙霧病等疾病中，顱內外搭橋仍是一線治療方案[2-4]。大部分顱內外搭橋手術是擇期手術，但在腦出血急性期如果出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定或動脈瘤術中需替代載瘤動脈血運，則需盡早行顱內外搭橋術以避免缺血事件發(fā)生[5]。南方醫(yī)院神經外科應用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術對5例急性出血性腦血管病早期行血運重建，現(xiàn)總結如下。

1資料

1.1研究對象 回顧2013年1月至2017年3月收治的自發(fā)性腦出血患者，符合以下標準納入研究：①自發(fā)性顱內出血起病，包括蛛網膜下腔、腦實質出血、腦室出血；②DSA造影確診為血管?。虎圬熑尾≡钪委熜栊酗B內外搭橋。排除標準：①病情危重，GCS評分小于8分；②發(fā)病至入院時間超過2周；③凝血功能障礙、血小板低下等手術禁忌證者。5例患者納入研究，男3例，女2例，年齡26～48歲。3例蛛網膜下腔出血（Hunt-Hess分級 II級2例，I級1例），1例右側基底節(jié)區(qū)出血，1例右側顳枕部腦內血腫。入院后DSA檢查，確診為2例大腦中動脈復雜動脈瘤，3例煙霧病，其中1例合并胼周動脈瘤，1例合并脈絡膜前動脈遠端假性動脈瘤 （表1）。入院GCS評分13分3例，14分1例，8分1例。

1.2方法 累及載瘤動脈的復雜動脈瘤，需行顱內外動脈搭橋后孤立動脈瘤。本組2例大腦中動脈瘤，例1為M1段梭形動脈瘤，行雙支顳淺動脈-大腦中動脈搭橋并動脈瘤切除術。例2為大腦中動脈瘤上干蛇形動脈瘤，行顳淺動脈-大腦中動脈上干搭橋后動脈瘤孤立術。術中行運動誘發(fā)電位監(jiān)測，如載瘤動脈閉塞后橋血管無法代償遠端血流，則行橈動脈移植高流量搭橋。

煙霧病合并血流動力學相關性動脈瘤破裂出血，需行動脈瘤夾閉或血腫清除，一期行顱內外血管搭橋重建血運，改善腦血流，降低再出血風險。本組中例3為煙霧病合并胼周動脈瘤破裂出血，病程中出現(xiàn)失語并右側肢體乏力，予急診行動脈瘤夾閉并左側顱內外搭橋。例4為右側煙霧病并右側脈絡膜前動脈遠端假性動脈瘤破裂出血，血腫量約45 mL，行假性動脈瘤介入栓塞后急診行血腫清除并右側顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術。

煙霧病出血后保守治療過程中出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)，引起臨床缺血癥狀。例5為煙霧病右側基底節(jié)出血，血腫量約5 mL，保守治療過程中出現(xiàn)運動性失語，MR未見梗塞灶，但灌注MR提示血流動力學損害，急診行左側顳淺動脈-大腦中動脈搭橋并硬膜翻轉顳肌貼敷聯(lián)合血運重建術。

手術指征明確后均早期行手術治療，發(fā)病至手術時間為2～10 d，平均5.8 d。術后預防性抗感染，維持正常血壓，正常血容量，避免脫水，抗血管痙攣等處理。

1.3結果 5例患者術中吲哚菁綠熒光造影均提示橋血管通暢，動脈瘤完整切除或夾閉。術后均未出現(xiàn)顱內感染。術后復查MRI及MRA提示橋血管通暢，無新發(fā)腦梗死。出院時GOS評分5分 4例，GOS評分4分1例。術后3～6個月臨床隨訪，無新發(fā)陽性體征。3例行DSA造影隨訪，提示橋血管通暢，顱內動脈瘤消失。2例大腦中動脈瘤術后復查灌注CT，提示血流正常，例5行灌注MR檢查，提示血流恢復正常。典型病例見圖1，圖2。

3討論

大部分急性出血性腦血管病可以通過微創(chuàng)的方式進行早期干預治療。但對于部分特殊出血病因，如累及載瘤動脈的復雜蛇形、梭形動脈瘤等，介入治療無法安全的將動脈瘤從循環(huán)系統(tǒng)隔絕，而傳統(tǒng)的夾閉術因缺乏動脈瘤瘤頸而無法實施[6，7]。動脈瘤破裂出血后短期內再出血風險高，再出血后死亡、殘疾風險顯著增加，因此保守治療不推薦用于破裂動脈瘤，而早期進行顱內外血管搭橋并動脈瘤切除/孤立術是此類急性腦出血患者的優(yōu)先考慮方案。本組2例大腦中復雜動脈瘤急性破裂出血，例1累及M1段，動脈瘤呈梭形，利用顳淺動脈額、頂雙支進行遠端血管重建，替代載瘤動脈血流，術中臨時阻斷M1段后運動誘發(fā)電位（MEP）未見明顯電位變化[8]，說明血運重建有效，再行動脈瘤切除術（病例1）。例2為大腦中動脈上干蛇形動脈瘤破裂出血，選擇顳淺動脈頂支與載瘤動脈遠端進行搭橋，再行動脈瘤流入、流出道孤立術，MEP正常。術后恢復順利，隨訪結果提示橋血管通暢，灌注檢查提示橋血管完全代償載瘤動脈血流。

表1臨床資料

圖1 典型病例1（例1），男，38歲，突發(fā)頭痛伴嘔吐，頭顱CT提示蛛網膜下腔出血（a），DSA診斷為右側大腦中動脈M1段梭形動脈瘤（b）；先行顳淺動脈額顳雙支-大腦中動脈皮層支搭橋（c）；術中吲哚菁綠熒光造影提示吻合通暢，大腦中動脈三分叉均充盈良好（d）；術中孤立動脈瘤10分鐘后運動誘發(fā)電位未見明顯變化（e）；血運重建后切除動脈瘤（f）；術后灌注CT提示雙側CBF、MTT基本對稱（g）；術后3個月MRA提示雙支橋血管均通暢（h）；6個月DSA隨訪，雙支橋血管通暢（i）

圖2典型病例2（例4），女，48歲，突發(fā)頭痛伴意識障礙3d，外院頭顱CT提示右側顳枕部腦出血破入腦室（a），DSA造影提示煙霧病并右側脈絡膜前動脈遠端假性動脈瘤（b），予介入栓塞治療。復查頭顱CT提示動脈瘤位于血腫旁，證實為責任病灶（c）。急診行右側STA-MCA搭橋并血腫清除，術中吲哚菁綠熒光造影證實搭橋通暢（d）。一期行顳肌貼敷術（e）。術后DWI未見新發(fā)腦梗塞（f）。術后MRA提示橋血管通暢（g）。3個月血管超聲隨訪，提示橋血管通暢（h）

煙霧病在兒童常見發(fā)病形式為缺血梗塞，但在成人，多以出血為主，可達60%[9]。煙霧病出血常見為煙霧血管小動脈瘤破裂出血引起腦實質、腦室內出血，還有部分為血流動力學相關性動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血[9,10]。破裂動脈瘤是優(yōu)先處理目標，在 維持血流動力學穩(wěn)定前提下，選擇介入方式進行動脈瘤栓塞治療，特別是深部、穿支血管上的動脈瘤[11]。如果患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，或者家屬要求行夾閉術，則建議一期行聯(lián)合血運重建術并動脈瘤夾閉術：①解決出血及缺血的矛盾；②避免手術過程中對煙霧血管、顳淺動脈/腦膜中動脈/顳深動脈的損傷，而影響血運重建。例3為煙霧病合并胼周動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血，急性期出現(xiàn)分水嶺梗塞，選擇一期行動脈瘤夾閉并聯(lián)合血運重建術。例4為煙霧病合并右側脈絡膜前動脈遠端假性動脈瘤出血，腦內血腫量大，行假性動脈瘤介入栓塞后急診血腫清除并去骨瓣減壓術，術后3周患者GOS評分4分。

煙霧病出血后部分患者可出現(xiàn)急性缺血性癥狀，文獻報道發(fā)生率約2%[5,12,13]，發(fā)生原因除血栓事件、血管痙攣外，可能與治療過程中策略性降壓導致的低灌注亦有關系。對于癥狀性缺血發(fā)作患者，早期的顱內外血管搭橋并間接血運重建，可快速逆轉缺血狀態(tài)，避免升壓等內科治療方式帶來的再出血風險。例5為右側基底節(jié)少量出血，保守治療過程中出現(xiàn)運動性失語，急診行STA-MCA搭橋術后，癥狀即刻緩解。

腦出血后急性期行顱內外血管搭橋仍存在一定爭議，原因在于出血后顱內壓增高導致的橋血管閉塞的風險，本組5例術中及術后長期隨訪均提示橋血管通暢，提示早期顱內外搭橋應用于急性出血性腦血管病中，效果確切，是常規(guī)治療手段的有效補充。

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10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.010

* 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經外科(廣州 510515)

**南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院手術室

***南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院影像中心

○☆ 通信作者（E-mail：ang2wg@126.com）

R651 （

2017-05-24）

A （責任編輯：甘章平）