羅林 張越茗 李美勝 王潔雪 吉陽

1.口腔疾病研究國家重點實驗室??國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心??四川大學華西口腔醫(yī)院麻醉科；2.兒童口腔科，成都?610041

右美托咪定對兒童牙科日間全麻手術蘇醒期躁動的影響

羅林1張越茗2李美勝1王潔雪2吉陽1

1.口腔疾病研究國家重點實驗室??國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心??四川大學華西口腔醫(yī)院麻醉科；2.兒童口腔科，成都?610041

目的 將右美托咪定用于兒童牙科日間全麻手術的維持，探討其對蘇醒期躁動發(fā)生的影響。方法 將擬全麻下行口腔治療的80例兒童牙科患兒隨機分為A組和B組，每組40例。A組在全麻維持期靜脈注射1 μg·kg-1負荷量右美托咪定（生理鹽水稀釋至10?mL），然后以0.1~0.4?mL·（kg·h）-1的速度靜脈注射至手術結束前45?min，B組以同樣方式注射生理鹽水。記錄2組患兒的年齡，性別，體重，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級（ASAPS），不同時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、氧飽和度（SpO2），舒芬太尼用量，手術持續(xù)時間，手術結束到拔管的時間，拔管到清醒的時間、清醒后行為評分（FPAS），達離院標準的時間等指標，并進行統(tǒng)計分析。結果 2組手術開始、手術10?min、30?min、1?h、2?h及拔管后的HR、MAP均有統(tǒng)計學差異，A組低于B組（Plt;0.05）；舒芬太尼用量及蘇醒期躁動率也有統(tǒng)計學差異，A組低于B組（Plt;0.05）；2組拔管到清醒的時間及達離院標準的時間為A組長于B組（Plt;0.05）。其他指標2組均無統(tǒng)計學差異。結論 右美托咪定用于兒童牙科日間全麻手術，能降低蘇醒期躁動發(fā)生率，術中生命體征更平穩(wěn)。

右美托咪定； 日間手術； 兒童牙科； 全麻

兒童牙科是口腔醫(yī)學的一個重要學科，兒童在口腔治療過程中較成人更易產(chǎn)生焦慮和恐懼[1]。兒童口腔醫(yī)學目前要求針對兒童的口腔治療全程無痛，這是避免產(chǎn)生牙科恐懼、保證醫(yī)療質量及安全、提供舒適化醫(yī)療的前提。對于4歲以上、少數(shù)牙患齲、治療方案不復雜的患兒，常規(guī)門診多可采用非藥物性行為管理和局部麻醉相配合應用的方法來達到臨床中的無痛。對于年齡較小、需治療的患牙數(shù)目較多、方案較復雜、時間長、不配合的患兒，采用上述方法開展治療的難度較大，且需分多次方能完成整個治療過程。國內(nèi)外很多醫(yī)院采用插管全麻下進行口腔治療的方式，可以達到更有效、更舒適的目的。全麻下一次完成的口腔治療比起非全麻下多次完成的口腔治療，患兒術后口腔健康相關生活質量也得到了提高[2-3]。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2受體激動劑，具有良好的劑量相關的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，無明顯呼吸抑制，同時還有使血流動力學穩(wěn)定等特點。右美托咪定廣泛應用于成人的多種適應證，包括ICU鎮(zhèn)靜、局麻鎮(zhèn)靜、全麻維持等。研究[4]顯示，右美托咪定還能提高全麻蘇醒質量，減輕躁動和疼痛。右美托咪定應用于未成年人，其有效性和安全性已得到證實[5]，一項將其作為兒科術前用藥的Meta分析提示，右美托咪定優(yōu)于咪達唑侖，其能加強術前鎮(zhèn)靜效果并減輕術后疼痛[6]。日間手術是一種不在醫(yī)院過夜的新型手術模式，技術上要求患者在全麻手術后必須快速、完全、高質量恢復，確?；颊吣茉谝惶熘畠?nèi)安全離院。研究[7]報道，兒科全麻蘇醒期躁動發(fā)生率為10%~80%，疼痛、年齡、用藥以及性格等多個因素都直接影響患兒蘇醒期躁動的發(fā)生。七氟烷具有誘導及恢復迅速的優(yōu)點，被廣泛用于兒科全麻的誘導和維持，但蘇醒期躁動發(fā)生率較高；雖然多數(shù)情況下持續(xù)時間不長，但能增加自傷事件的發(fā)生、延長住院時間[7]，也給患兒及家長帶來不良治療體驗。對蘇醒期躁動的防治，是提高醫(yī)療舒適化程度，改善醫(yī)療服務質量的重要環(huán)節(jié)。本研究將右美托咪定用于兒童牙科日間手術全麻的維持，探討其對蘇醒期躁動發(fā)生率的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取四川大學華西口腔醫(yī)院2016年9月—2017年3月兒童牙科患兒80例為研究對象。納入標準：擬全麻下行口腔治療，家長同意使用右美托咪定，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級（American?Society?of?Anesthesiologists?Physical?Status，ASAPS）Ⅰ~Ⅱ級的患兒。排除標準：術前2周內(nèi)有上呼吸道感染史，有心臟病及精神疾病史，有右美托咪定或其他麻醉藥物過敏史。將80例患兒用計算機生成隨機數(shù)字的方法分成2組，A組為右美托咪定組，B組為對照組，每組各40例。

1.2 研究材料

鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號16073032）。監(jiān)護儀：邁瑞B(yǎng)eneview?T5（邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）。微量注射泵：貝朗Perfusor?compact（貝朗公司，德國）。

1.3 全麻方法

負責分組和配制實驗藥物的研究者不參與全麻手術。每個患兒實驗藥物均用10?mL和20?mL注射器各一支存放并標記姓名。A組患兒10?mL注射器內(nèi)為1 μg·kg-1負荷量的右美托咪定（用生理鹽水稀釋至10?mL），20?mL注射器內(nèi)為濃度1 μg·mL-1的右美托咪定共20?mL。B組10?mL和20?mL注射器內(nèi)均為生理鹽水。上述藥物由研究者術晨配制好后交與實施全麻的麻醉醫(yī)生?；純盒g前常規(guī)禁飲食，進入手術室后監(jiān)測心電圖、心率（heart?rate，HR）、血壓、氧飽和度（pulse?oxygen?saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳（end-tidal?CO2，ETCO2）、體溫。以順阿曲庫銨0.15?mg·kg-1、丙泊酚2?mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1誘導，經(jīng)鼻明視氣管插管。插管后將七氟烷揮發(fā)罐調節(jié)至2%，氧流量調節(jié)至2.5?L·min-1開始麻醉維持過程。將標記有患兒姓名的10?mL注射器用微量注射泵以40?mL·h-1的速度靜脈注射，結束后換用對應的20?mL注射器，以0.1~0.4?mL·（kg·h）-1的速度靜脈注射，根據(jù)HR和平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）調整速度直至手術結束前45?min。手術開始后，麻醉維持的目標為MAP不超過基礎值且不低于6.67?kPa。若術中MAP超過術前基礎值，調節(jié)七氟烷濃度（2%~3.5%）和（或）按體重追加舒芬太尼0.05 μg·kg-1（可重復追加）。手術結束前半小時，予托烷司瓊（0.1?mg·kg-1）靜脈滴注。手術結束后，自主呼吸恢復并能維持正常SpO2及ETCO2，保護性反射恢復，充分吸除分泌物后拔除氣管導管。將患兒送麻醉后恢復室（post-anesthesia?care?unit，PACU）繼續(xù)監(jiān)護、吸氧，直至達離院標準出院。

1.4 觀察指標

2組均記錄以下的指標：年齡，性別，體重，ASAPS，麻醉前，插管后5?min、手術開始、手術10?min、30?min、1?h、2?h、拔管后及清醒后的HR、MAP、SpO2，舒芬太尼用量（μg·kg-1），手術持續(xù)時間，手術結束到拔管的時間，拔管到清醒（輕微刺激即可喚醒）的時間。以四分躁動評分法（fourpoint?agitation?scale，F(xiàn)PAS）[8]觀察并記錄患兒進入PACU清醒之后的行為評分，1=平靜，2=不平靜但易被安撫，3=不易被安撫、中度躁動或不安，4=好斗、興奮、定向障礙。蘇醒期躁動的定義為該評分≥3。離院標準采用改良的Aldrete評分系統(tǒng)[9]，總分12分以上且各項均無0分則可離院，記錄拔管至達到離院標準的時間。從全麻開始到離院，期間如果有不良事件發(fā)生，及時處理并詳細記錄。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均以SPSS?19軟件進行統(tǒng)計學處理。2組患兒各項定量資料用均數(shù)±標準差描述，用t檢驗進行假設檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分類資料采用χ2檢驗進行假設檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2組患兒的一般情況見表1。統(tǒng)計分析表明，2組患兒在年齡、性別、體重、ASAPS、手術持續(xù)時間、治療患牙數(shù)方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 2組患兒一般情況Tab1 General characteristics of subjects of two groups

2.2 生命體征變化比較

2組各個時點HR、MAP、SpO2比較見表2。麻醉前、插管后5?min、清醒后，2組的HR、MAP、SpO2均無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）；手術開始、手術10?min、30?min、1?h、2?h、拔管后的HR和MAP有統(tǒng)計學差異，A組較B組低（Plt;0.05）；2組SpO2比較均無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）。A組1例患兒術中心率下降超過基礎值20%，予阿托品靜脈注射后升至正常范圍。

表2 2組各個時點HR、MAP、SpO2比較Tab 2 Comparison of HR, MAP, SpO2 at different time between two groups

2.3 其他指標比較

2組舒芬太尼用量、手術結束到拔管的時間、拔管到清醒的時間及達離院標準的時間比較見表3。2組的舒芬太尼用量比較有統(tǒng)計學差異，A組少于B組（P＜0.05）。2組患兒手術結束到拔管的時間比較無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05），但拔管到清醒的時間及達離院標準的時間比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表3 2組舒芬太尼用量、手術結束到拔管的時間、拔管到清醒的時間及達離院標準的時間比較Tab 3 Comparison of sufentanil dosage, time to extubation, time to regain consciousness and time to reach Modified Aldrete’s Score≥12 between two groups

2組FPAS評分比較見表4。A組6例、B組17例發(fā)生蘇醒期躁動。統(tǒng)計分析表明，2組的FPAS評分比較有統(tǒng)計學差異，A組蘇醒期躁動率低于B組（P＜0.05）。2組患兒在圍術期均未發(fā)生喉痙攣、惡心、嘔吐等情況。

表4 2組FPAS評分比較Tab 4 Comparison of FPAS scores of subjects n/%

3 討論

隨著現(xiàn)代麻醉技術及藥物的發(fā)展，麻醉醫(yī)生向患者提供的不僅僅是“無痛”。更安全、更舒適、更低的應激反應、更快的術后恢復及更好的醫(yī)患體驗是麻醉醫(yī)生追求的目標。右美托咪定是一種高選擇性、高效的α2腎上腺素能受體激動劑，其作用主要有以下幾個方面，第一，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，且其鎮(zhèn)靜狀態(tài)可以被語言喚醒[10]。第二，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，且無明顯呼吸抑制作用。第三，抑制交感神經(jīng)和增強迷走神經(jīng)興奮性，減輕應激反應，維持血流動力學平穩(wěn)[11]；對心、腎和腦等器官功能具有一定的保護作用[12-14]。右美托咪定的給藥方式較多，口服、靜脈注射、滴鼻甚至霧化吸入[15]的方式都能起到滿意的效果。本研究采用其說明書推薦的負荷量加持續(xù)靜脈泵注的給藥方式，負荷量于插管后靜脈泵注，泵注時間為15?min，插管后5?min尚未完全起效，因此本時點2組HR和MAP比較無統(tǒng)計學差異。2組患兒術中均未發(fā)生嚴重低血壓，手術10?min、30?min、1?h、2?h及拔管后的HR和MAP有統(tǒng)計學差異，A組低于B組，全麻維持更平穩(wěn)，舒芬太尼用量更少，與文獻[16]報道相吻合；但在使用過程中須密切觀察，防止嚴重心動過緩發(fā)生。

全麻蘇醒期躁動與多因素相關，一個針對2~9歲兒童的研究[17]顯示，250名患兒中的108名發(fā)生了蘇醒期躁動，單因素分析提示與三個因素相關，分別為與父母分離困難的患兒、年齡2~5歲的患兒、七氟烷。七氟烷是目前最常用的吸入麻醉藥，具有起效快、蘇醒快、可控性好、氣道刺激小等特點，是兒童牙科日間手術全麻誘導和維持的理想藥物。但七氟烷的應用也和其他吸入麻醉藥一樣會導致蘇醒期躁動，用于小兒全麻，其蘇醒期躁動的發(fā)生率甚至高于氟烷。兒童牙科日間全麻手術患兒具有多項發(fā)生蘇醒期躁動的危險因素。蘇醒期躁動不僅增加了醫(yī)護人員的工作量，也給患兒及家長帶來了不良體驗，甚至能造成術后出血增加、不能按時出院[7]、治療費用增加的結局。本研究將右美托咪定應用于全麻維持，蘇醒期躁動發(fā)生率（15.0%）低于對照組（42.5%）。右美托咪定終末半衰期為4.4（3.6~5.3）?h[18]，術前45?min停藥，其作用可延伸至手術結束后，筆者分析這是A組蘇醒期躁動發(fā)生率低于B組的原因，其鎮(zhèn)痛作用是產(chǎn)生這一效力的重要因素[19]。但右美托咪定鎮(zhèn)痛作用較弱，對于中重度疼痛，必要時需使用更強效的鎮(zhèn)痛藥物。右美托咪定兼具鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重作用，所以A組舒芬太尼用量較B組小。舒芬太尼具有降低蘇醒期躁動發(fā)生率的作用[20]，因此B組蘇醒期躁動發(fā)生率較A組高并不是由舒芬太尼用量較大導致的。七氟烷是全麻蘇醒期躁動的重要因素但不是唯一因素，其機制目前尚不完全明確，推測與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)激惹作用有關[21]。一項針對18個月~10歲兒童全麻下行MRI檢查的研究顯示，全麻僅用1.5%七氟烷和50%N2O維持，仍有47.6%的研究對象發(fā)生了蘇醒期躁動[4]，七氟烷相關的蘇醒期躁動發(fā)生率與其使用時間和濃度無相關性[22]。右美托咪定無明顯呼吸抑制作用，本研究采用深麻醉拔管技術，所以A組拔管時間與B組比較無統(tǒng)計學差異。雖然A組患兒清醒時間及達離院標準時間較B組長，但所有患兒均在家長了解了術后注意事項及辦完各種手續(xù)前達到離院標準。

綜上所述，右美托咪定用于兒童牙科日間手術全麻維持，能夠降低患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，術中生命體征也更平穩(wěn)。

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Effect of dexmedetomidine on emergence agitation after general anesthesia in children undergoing odontotherapy in day-surgery operating room

Luo Lin1, Zhang Yueming2, Li Meisheng1, Wang Jiexue2, Ji Yang1.
(1. State Key Laboratory of Oral Diseases amp; National Clinical Research Center for Oral Diseases amp; Dept. of Anesthesiology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. State Key Laboratory of Oral Diseases amp; National Clinical Research Center for Oral Diseases amp; Dept. of Pediatric Dentistry, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University,Chengdu 610041, China)
Supported by: National Key Clinical Specialist Construction Program of China (004030540-1313). Correspondence: Ji Yang,E-mail: yangji7799@163.com.

Objective To?study?the?effectiveness?of?dexmedetomidine?used?for?general?anesthesia?maintenance?in?children?undergoing?odontotherapy?in?day-surgery?operating?room?in?reducing?the?incidence?of?emergence?agitation?(EA).?Methods?Eighty?children?undergoing?odontotherapy?and?under?general?anesthesia?in?day-surgery?operating?room?were?randomized?into?two?groups,?group?A?(n=40)?and?group?B?(n=40).?Each?patient?in?group?A?was?administered?with?a?bolus?dose?of?dexmedetomidine (1.0 μg·kg-1,?saline?diluted?to?10?mL)?pump-infused?after?intubation?and?a?maintenance?dose?of?0.1-0.4?mL·(kg·h)-1followed-up?until?45?min?before?the?end?of?operation.?Each?patient?in?group?B?was?administered?with?a?bolus?dose?of?normal?saline?10?mL?pump-infused?after?intubation?and?maintenance?dose?of?0.1-0.4?mL·(kg·h)-1followed-up?until?45?min?before?the?end?of?operation.?Gender,?age,?weight,?physical?status?according?to?the?American?Society?of?Anesthesiologists,?perioperative?heart?rate?(HR),?mean?arterial?pressure?(MAP),?pulse?oxygen?saturation?(SpO2),?sufentanil?dosage,?duration?of?surgery,?time?of?extubation,?time?of?regaining?consciousness,?and?time?to?reach?modified?Aldrete’s?score≥12?were?recorded.?Behavior?in?postanesthesia?care?unit?was?rated?on?the?four-point?agitation?scale.?Results Compared?with?group?B,?decreases?were?observed?in?HR?and?MAP?at?the?beginning?of?operation,?in?10?and?30?min,?1?and?2?h?after?the?beginning?of?operation,?and?after?extubation?of?group?A?(Plt;0.05).?Sufentanil?dosage?and?incidence?of?EA?during?recovery?of?group?A?were?also?lower?than?those?of?group?B?(Plt;0.05).?Time?to?regain?consciousness?and?time?to?reach?modified?Aldrete’s?score≥12?of?group?A?were?longer?than?those?of?group?B?(Plt;0.05).?No?statistical?difference?was?observed?between?other?indexes?of?the?two?groups.?Conclusion As?an?anesthetic?used?for?general?anesthesia?maintenance?in?children?undergoing?odontotherapy?in?day-surgery?operating?room,?dexmedetomidine?results?in?low?incidence?of?EA?during?recovery?and?more?stable?vital?signs.

dexmedetomidine; ?day-surgery; ?pediatric?dentistry; ?general?anesthesia

R?782.05+4

A

10.7518/hxkq.2017.06.010

2017-03-30；

2017-05-19

國家臨床重點?？平ㄔO項目（004030540-1313）

羅林，主治醫(yī)師，碩士，E-mail：gdllgdll@126.com

吉陽，主治醫(yī)師，碩士，E-mail：yangji7799@163.com

（本文編輯 ??李彩）