酪蛋白磷酸肽-無(wú)定型磷酸鈣凝膠治療釉質(zhì)脫礦效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

汪曉彤 饒南荃 謝靜 趙玉鳴 葛立宏

北京大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科，北京?100081

酪蛋白磷酸肽-無(wú)定型磷酸鈣凝膠治療釉質(zhì)脫礦效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

汪曉彤 饒南荃 謝靜 趙玉鳴 葛立宏

北京大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科，北京?100081

目的 對(duì)有關(guān)酪蛋白磷酸肽（CPP）-無(wú)定形磷酸鈣（ACP）凝膠對(duì)于釉質(zhì)脫礦治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)其治療的效果。方法 依照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)（5.1.0版本）指導(dǎo)進(jìn)行分析，包含檢索策略、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)。通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane?Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)，查找有關(guān)CPP-ACP的RCT，檢索時(shí)間截至2016年9月。由2位研究者獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)納入研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果 共納入12個(gè)RCT，各文獻(xiàn)中的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異較大無(wú)法進(jìn)行定量分析。結(jié)論 尚無(wú)有力證據(jù)表明，CPP-ACP比常規(guī)含氟制劑存在優(yōu)越性；但納入研究數(shù)量、隨訪時(shí)間、設(shè)計(jì)存在局限性，且樣本量較小，仍需更多高質(zhì)量、長(zhǎng)時(shí)間隨訪、大樣本的RCT以進(jìn)一步驗(yàn)證。

酪蛋白磷酸肽-無(wú)定形磷酸鈣； 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)； 白堊斑

時(shí)至今日，齲齒這一慢性進(jìn)展性疾病的預(yù)防與治療仍是口腔醫(yī)學(xué)臨床上的主要問(wèn)題之一。臨床表現(xiàn)為釉質(zhì)脫礦（demineralization），即白堊斑（white?spot?lesion，WSL）的早期釉質(zhì)齲的治療對(duì)于保持牙體完整性有著重要意義。國(guó)內(nèi)外許多研究表明含氟制劑可以有效地抑制釉質(zhì)脫礦，并能夠促進(jìn)釉質(zhì)再礦化。雖然氟化物可以促進(jìn)釉質(zhì)礦化，但是對(duì)于這一礦化進(jìn)程，齦上菌斑中鈣離子和磷離子的存在是必要的[1]。牛奶及其衍生物中含有高水平的鈣磷離子，基于這一理論基礎(chǔ)，產(chǎn)生了一種含有乳蛋白納米復(fù)合物——酪蛋白磷酸肽（casein?phosphopeptide，CPP）的產(chǎn)品，該產(chǎn)品含有穩(wěn)定無(wú)定型磷酸鈣（amorphous?calcium?phosphate，ACP），形成CPPACP復(fù)合體。CPP-ACP可以進(jìn)入脫礦的早期釉質(zhì)損傷之下，并使其再礦化[1-2]。由于CPP-ACP有較好的安全性及較多優(yōu)點(diǎn)，本文就CPP-ACP治療釉質(zhì)脫礦（包括正畸后WSL及早期釉質(zhì)齲）的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究對(duì)象為有患齲風(fēng)險(xiǎn)的人群，不限年齡或性別；2）干預(yù)措施：應(yīng)用CCP-ACP凝膠（GC護(hù)牙素）進(jìn)行齲齒（WSL）的治療，對(duì)照組為其他常規(guī)口腔齲齒預(yù)防材料或安慰劑；?3）研究結(jié)果：可明確早期齲或釉質(zhì)脫礦的臨床措施，包括釉質(zhì)顯微硬度、齲齒檢測(cè)儀的讀數(shù)（DIAGNOdent?readings），定量光導(dǎo)熒光（quantitative?light-induced?fluorescence，QLF）測(cè)量、齲齒臨床評(píng)分和臨床照片的視診等；4）研究設(shè)計(jì)：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized??controlled??trial，RCT），文種限中、英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）綜述、病理報(bào)告、摘 要、體外（in vitro）或原位（in situ）研究；2）人造齲齒或釉質(zhì)脫礦模型的實(shí)驗(yàn)；3）其他CPP-ACP制劑，如口香糖、漱口水、牙膏等；4）試驗(yàn)數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法獲得全文者；5）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的論文。符合任意以上1項(xiàng)者均予以排除。

1.2 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方、PubMed、Embase和Cochrane??Library，查找有關(guān)CCP-ACP的RCT，檢索時(shí)限截至2016年9月，并追蹤所獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

使用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為“護(hù)牙素，GC護(hù)牙素，酪蛋白磷酸肽-無(wú)定形磷酸鈣，酪蛋白磷酸肽鈣磷復(fù)合體”。英文檢索詞為“Casein?Phosphopeptide-Amorphous?Calcium?Phosphate?nanocomplex；casein?phosphopeptide-amorphous；casein?phosphopeptide；casein?phosphopeptide-amorphous?calcium?phosphate；CPP-ACP；tooth?mousse；GC?tooth?mousse；Recaldent；MI?Paste”。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)最終納入的文獻(xiàn)提取并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)資料。資料提取內(nèi)容主要包括：1）納入研究的基本信息；2）研究對(duì)象的信息；3）研究設(shè)計(jì)；4）研究評(píng)價(jià)方法；5）研究結(jié)論。由2位研究者獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。首先閱讀文題和摘 要進(jìn)行初篩，進(jìn)一步閱讀初篩的納入文獻(xiàn)全文進(jìn)行復(fù)篩，并交叉核對(duì)，如遇分歧通過(guò)討論或與第3位研究者協(xié)商解決。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)提取并記錄相關(guān)信息。

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)（5.1.0版本）[3]的RCT風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)主要包括6個(gè)域。1）選擇偏倚：隨機(jī)序列產(chǎn)生及分配隱藏；2）實(shí)施偏倚：對(duì)研究者和受試者施盲；3）測(cè)量偏倚：研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià)；4）隨訪偏倚：結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；5）報(bào)告偏倚：選擇性報(bào)告研究結(jié)果；6）其他偏倚：其他偏倚來(lái)源。每條指標(biāo)采用“低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”、“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”、“高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行判定。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

文獻(xiàn)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1?168篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入12篇RCT文獻(xiàn)，試驗(yàn)根據(jù)研究對(duì)象可分為3種類型：正畸后WSL、乳牙釉質(zhì)齲及恒牙釉質(zhì)齲（包括咬合面及鄰面）。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12篇文獻(xiàn)包括2篇中文文獻(xiàn)和10篇英文文獻(xiàn)，發(fā)表日期為2009—2016年。其中7篇為正畸后WSL[4-10]，2篇為乳牙釉質(zhì)齲[11-12]，3篇為恒牙釉質(zhì)齲[13-15]（包括咬合面及鄰面），各研究的基本特征見(jiàn)表1。

在正畸后WSL的7篇研究中，4篇[4,7,9-10]為隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，2篇[5-6]為隨機(jī)單盲臨床試驗(yàn)，1篇[8]未對(duì)盲法進(jìn)行描述。其中5項(xiàng)研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組均使用了含氟牙膏，1項(xiàng)研究[5]沒(méi)有使用，另外1項(xiàng)研究[9]沒(méi)有對(duì)氟暴露情況進(jìn)行描述。這7項(xiàng)研究中，采取干預(yù)措施都可以使釉質(zhì)脫礦得到改善，其中2項(xiàng)研究[8-9]的結(jié)果為與安慰劑糊劑相比CPP-ACP對(duì)正畸后WSL的再礦化有促進(jìn)作用，且均采用EDI進(jìn)行描述。另外5項(xiàng)研究[4-7,10]試驗(yàn)組與對(duì)照組之間總體上不存在顯著性差異，但是Bailey等[4]的研究表明雖然總體上干預(yù)組和對(duì)照組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在12周時(shí)，基線評(píng)估2分或3分的病損，Tooth?Mousse?組的改善在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于對(duì)照組。

在乳牙早期齲齒治療的2項(xiàng)研究[11-12]均為隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明采取干預(yù)措施可以使WSL尺寸或齲壞數(shù)目減小，但是不同干預(yù)措施之間不存在顯著性差異。

表1 ??納入研究的基本特征Tab1 The basic characteristics of included studies

恒牙早期齲壞治療的3項(xiàng)研究[13-15]中，通過(guò)視診及DIAGNOdent讀數(shù)結(jié)果顯示，CCP-ACP的應(yīng)用均有顯著性的再礦化效果。Aykut-Yetkiner等[13]研究的結(jié)果表明，在含氟牙膏刷牙的基礎(chǔ)上使用CPP-ACP可使DIAGNOdent讀數(shù)與基線相比有所降低，即CCPACP具有一定的再礦化作用，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Krithikadatta等[14]的研究結(jié)果表明Tooth?Mousse?、Tooth?Mousse?Plus?與含氟漱口水均可顯著提高再礦化，且Tooth?Mousse?與Tooth?Mousse?Plus?的再礦化效果更加顯著。Yazicio?lu等[15]的研究結(jié)果表明在使用含氟牙膏的基礎(chǔ)上應(yīng)用CPP-ACP可以增強(qiáng)恒牙鄰面非齲洞形成損傷的治療效果。

所有研究均沒(méi)有嚴(yán)重副作用或惡性事件的報(bào)道。但是8項(xiàng)實(shí)驗(yàn)并沒(méi)有對(duì)副作用進(jìn)行描述。一項(xiàng)研究[4]記錄了一名受試者出現(xiàn)了可能與Tooth?Mousse?應(yīng)用相關(guān)聯(lián)的輕度胃腸癥狀。

納入的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖及偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖見(jiàn)圖1、2。由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的問(wèn)題，受試者可以預(yù)見(jiàn)到隨機(jī)分配的結(jié)果，導(dǎo)致主要的偏倚風(fēng)險(xiǎn)存在于選擇偏倚。

圖1 ?偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖：以百分比的形式展示作者對(duì)于納入文獻(xiàn)的各項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的判斷Fig??1 ?Risk?of?bias?graph:?review?authors’?judgements?about?each?risk?of?bias?item?presented?as?percentages?across?all?included?studies

圖2 ?偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖：作者關(guān)于納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)的判斷Fig??2 ?Risk?of?bias?summary:?review?authors’?judgements?about?each?risk?of?bias?item?for?each?included?study

3 討論

限定研究類型為RCT后對(duì)CPP-ACP進(jìn)行搜索產(chǎn)生了大量文獻(xiàn)（1?168篇）。去重及初篩后得到27篇值得仔細(xì)審查的文獻(xiàn)。經(jīng)過(guò)閱讀全文最終確定了12篇文獻(xiàn)，其中7篇側(cè)重于正畸后WSL的再礦化，2篇側(cè)重于乳牙齲齒的再礦化，另外3篇側(cè)重于恒牙早期齲齒的治療。

WSL在口內(nèi)存在可以長(zhǎng)達(dá)5~12年[16]，盡管在正畸過(guò)程中避免WSL的發(fā)生和發(fā)展是每一名正畸醫(yī)師的目標(biāo)，但是WSL的發(fā)生率仍然很高[17]。WSL的治療也成為正畸美學(xué)治療的一大挑戰(zhàn)[18]。

在側(cè)重于正畸后WSL治療的7篇文獻(xiàn)中，2篇中文文獻(xiàn)[8-9]是關(guān)于CPP-ACP的RCT，在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，各試驗(yàn)組的EDI顯著降低，說(shuō)明與對(duì)照組相比CPPACP可以促進(jìn)正畸所致的WSL的再礦化。但是其中唐璐等[9]的研究并沒(méi)有限定早晚刷牙時(shí)是否應(yīng)用含氟或不含氟牙膏。

另外5篇文獻(xiàn)中，2項(xiàng)研究為與安慰劑糊劑進(jìn)行對(duì)比：Bailey等[4]的研究顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組均在醫(yī)師指導(dǎo)下用含氟牙膏和含氟漱口水，12周后Tooth?Mousse?組的病損百分比降低趨勢(shì)比對(duì)照組明顯，然而無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，但基線評(píng)估在2分或3分的病損，Tooth?Mousse?組的病損改善在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于對(duì)照組，他們認(rèn)為含氟條件下CPP-ACP可促進(jìn)釉質(zhì)表面以下更深層次中氟化磷灰石的形成，從而達(dá)到釉質(zhì)表面下病損的再礦化。Beerens等[10]的實(shí)驗(yàn)中，未限定受試者用含氟牙膏的濃度，3個(gè)月后，含氟的CPP-ACP（CPP-ACFP）組和安慰劑糊劑組的WSL均有好轉(zhuǎn)但無(wú)顯著性差異。在該項(xiàng)研究中還對(duì)受試者菌斑中的致齲菌數(shù)量進(jìn)行了研究，結(jié)果表明在去除正畸托槽后變異鏈球菌的數(shù)量明顯降低，但CPP-ACFP并沒(méi)有表現(xiàn)出顯著的促進(jìn)作用，這表明在摘除正畸托槽后，牙面上菌斑成分的致齲性降低了。

其他3個(gè)研究[5-7]分別比較了CPP-ACP與牙膏、含氟涂料的再礦化效果，根據(jù)視診與DIAGNOdent評(píng)分及QLF測(cè)量的結(jié)果，額外使用CPP-ACP與含氟涂料和單純使用含氟牙膏相比，再礦化效果不存在顯著性差異。

側(cè)重于乳牙早期釉質(zhì)脫礦的兩項(xiàng)研究中，Memarpour等[11]的研究顯示，組1作為空白對(duì)照組，其受試者在12個(gè)月后WSL面積和dmft指數(shù)均增加，說(shuō)明對(duì)于未經(jīng)治療的牙齒，其脫礦速度大于再礦化的速度。組2的受試者WSL面積和dmft指數(shù)沒(méi)有明顯增高，說(shuō)明口腔衛(wèi)生宣教和定期進(jìn)行口腔健康檢查對(duì)減低齲齒發(fā)生率是很有意義的[19]。研究也表明教育宣傳冊(cè)、免費(fèi)牙刷、氟清漆和護(hù)牙素都可有效地促進(jìn)再礦化。組2（宣教）、組3（涂氟）及組4（CPPACP）受試者的WSL隨著時(shí)間推移均減少了，但組2減少的百分比要少于組3和組4，說(shuō)明想要逆轉(zhuǎn)WSL或終止ECC，僅依賴口腔衛(wèi)生措施是不夠的。組4的WSL面積減小最多，dmft指數(shù)增長(zhǎng)最少，但是與組3并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。他們認(rèn)為對(duì)于乳牙再礦化來(lái)說(shuō)，應(yīng)用CPP-ACP比氟化鈉更為合適[20]。而Sitthisettapong等[12]的研究對(duì)比了高患齲風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)齡前兒童在含氟牙膏刷牙基礎(chǔ)上，每日用CPP-ACP與安慰劑糊劑12個(gè)月后QLF檢測(cè)結(jié)果。該試驗(yàn)僅選擇了上前牙唇面進(jìn)行研究，主要原因是上前牙唇面患齲風(fēng)險(xiǎn)高且低齡兒童對(duì)于上前牙檢查的配合較容易。在糊劑應(yīng)用1年后，2組上前牙唇面的釉質(zhì)齲的QLF檢測(cè)熒光喪失都有顯著降低，說(shuō)明釉質(zhì)齲在研究期內(nèi)都出現(xiàn)了再礦化。但是組間并不存在顯著性差異，說(shuō)明含氟牙膏可有效地促進(jìn)再礦化，但是在刷牙基礎(chǔ)上應(yīng)用CPPACP并沒(méi)有進(jìn)一步增強(qiáng)再礦化。研究者認(rèn)為CPP-ACP應(yīng)用后齲損區(qū)域減小的百分比較以往報(bào)道的小很多，可能是因?yàn)楸狙芯康幕€齲壞區(qū)域就很小。

側(cè)重于恒牙早期齲壞治療的3項(xiàng)研究中，Aykut-Yetkiner等[13]研究表明，應(yīng)用CPP-ACP?3個(gè)月后，試驗(yàn)組DIAGNOdent讀數(shù)數(shù)值有了輕微的降低，說(shuō)明CPP-ACP含有礦物質(zhì)的離子擴(kuò)散至已破壞的羥磷灰石晶體，形成了新的羥磷灰石晶體。DIAGNOdent讀數(shù)的降低還可能是因?yàn)閼?yīng)用了護(hù)牙素的WSL的表面特性發(fā)生了改變，提升了鈣磷離子的生物利用率。他們認(rèn)為CPP-ACP可以作為治療早期釉質(zhì)脫礦的一種替代性預(yù)防措施。此外，他們還研究了應(yīng)用3個(gè)月CPP-ACP后，唾液中的變異鏈球菌數(shù)量減少，但是對(duì)照組也有同樣的減少趨勢(shì)。這可能是因?yàn)閰⑴c試驗(yàn)的孩子們經(jīng)過(guò)了口腔衛(wèi)生指導(dǎo)后都更加注意口腔健康維護(hù)，減少了致齲性食物的攝入。CCP-ACP輔助含氟牙膏刷牙具有一定的再礦化作用，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yazicio?lu等[15]聯(lián)合應(yīng)用了視診和咬合翼片對(duì)恒牙的鄰面脫礦進(jìn)行了評(píng)價(jià)，影像學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果與DIAGNOdent評(píng)分的結(jié)果是相似的。18個(gè)月后影像學(xué)與DIAGNOdent值都顯示對(duì)于早期鄰面齲氟化物的應(yīng)用并不成功。盡管研究者對(duì)受試者進(jìn)行了口腔衛(wèi)生宣教并動(dòng)員受試者重視刷牙和口腔衛(wèi)生，但是從結(jié)局來(lái)看鄰面齲的控制十分困難。而在使用含氟牙膏的基礎(chǔ)上應(yīng)用CPP-ACP可以增強(qiáng)恒牙鄰面非齲洞形成損傷的治療效果。Krithikadatta等[14]的研究結(jié)果表明Tooth?Mousse?、Tooth?Mousse?Plus?與含氟漱口水均可以顯著提高再礦化，且Tooth?Mousse?與Tooth?Mousse?Plus?的再礦化效果更加顯著，他們將這種加強(qiáng)效應(yīng)解釋為CPP可以穩(wěn)定高水平的鈣磷離子并將其送至牙面，而CPP-ACP復(fù)合體可以與氟（F）形成一種ACFP狀態(tài)，而氟的抗齲機(jī)制為氟離子在牙面上的沉積，這種效應(yīng)在牙面菌斑中存在鈣磷離子時(shí)尤為顯著，牙面上氟離子的穩(wěn)定存在提高了氟磷灰石相關(guān)的飽和度水平，從而促進(jìn)了釉質(zhì)的再礦化。還進(jìn)行了含氟的CPP-ACP（Tooth?Mousse?Plus?）與CPP-ACP比較的研究，但結(jié)果并無(wú)顯著性差異，還需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)試驗(yàn)得出的結(jié)果。

關(guān)于氟化物的應(yīng)用與兒童氟牙癥的關(guān)系，Wong等[21]在2010年進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，研究納入了2項(xiàng)RCT，1項(xiàng)隊(duì)列研究，6項(xiàng)病例對(duì)照研究和16項(xiàng)橫斷面調(diào)查。但納入的研究中，只有一項(xiàng)RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，其余的研究均為中到高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明，12個(gè)月以下開(kāi)始使用含氟牙膏與兒童氟牙癥的發(fā)生有著微弱的證據(jù)，12~24個(gè)月兒童使用含氟牙膏與發(fā)生氟牙癥的關(guān)系也不明確。但是值得注意的是，氟化物使用的安全性與氟濃度是相關(guān)的。而學(xué)齡前兒童在刷牙期間確實(shí)存在大量吞咽牙膏的現(xiàn)象[22-23]。而Santos等[24]的研究表明，學(xué)齡前兒童使用低氟濃度（lt;600?mg·L-1）牙膏而不是常規(guī)濃度（1?000~1?500?mg·L-1）牙膏，升高了乳牙列患齲風(fēng)險(xiǎn)，且不能降低乳上前牙氟牙癥表現(xiàn)。此外，從長(zhǎng)期來(lái)看，氟化物的應(yīng)用在再礦化方面并不能取得完全的成功，氟化物在齲高危無(wú)癥狀的患者及鄰面齲中也都有著限制[25]。當(dāng)齲壞發(fā)展至牙本質(zhì)層，再礦化治療一般都會(huì)失敗，需鉆針磨除牙體組織再進(jìn)行充填操作進(jìn)行治療。WSL破壞釉質(zhì)達(dá)到200～300 μm才能在視覺(jué)上觀察到，用于診斷的手段包括QLF、電阻齲病監(jiān)測(cè)裝置、光纖透照，光學(xué)相干斷層成像和激光熒光等。DIAGNOdent利用激光熒光來(lái)測(cè)量早期脫礦。許多研究結(jié)果[26]顯示DIAGNOdent是一種可靠的非侵入性齲齒檢測(cè)儀器。

在選取的這些文獻(xiàn)中，它們的研究設(shè)計(jì)、盲法、結(jié)果測(cè)量均存在很大差異，使得無(wú)法進(jìn)行定量的Meta分析，而不同研究之間樣本量、齲齒探查方法以及研究設(shè)計(jì)的不同也都可能導(dǎo)致不同的研究結(jié)果，顯然需要進(jìn)行隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的RCT來(lái)驗(yàn)證CPPACP的臨床效果。

高齲風(fēng)險(xiǎn)人群往往是屬于低收入人群，不能負(fù)擔(dān)過(guò)多的口腔保健投入。不含氟的CPP-ACP凝膠作為一種口腔衛(wèi)生保健產(chǎn)品，應(yīng)用于低齡兒童更加安全，也無(wú)導(dǎo)致恒牙產(chǎn)生氟牙癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而本研究選取的兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中沒(méi)有體現(xiàn)出CPP-ACP對(duì)比含氟牙膏的抗齲及治療的優(yōu)越性。事實(shí)上，CPP-ACP的產(chǎn)品價(jià)格也并不比含氟制劑低廉。考慮到CPP-ACP具有的優(yōu)越性，進(jìn)行更多關(guān)于CPP-ACP的預(yù)防及治療早期齲壞的研究也是有必要的。

綜上所述，本研究顯示現(xiàn)在仍缺乏有力的證據(jù)支持CCP-ACP凝膠對(duì)于早期齲壞、正畸后WSL的治療效果優(yōu)于常規(guī)含氟制劑。也尚無(wú)證據(jù)表明含氟CPPACP與不含氟CPP-ACP之間應(yīng)用效果存在差異。CPPACP這一較新產(chǎn)品的應(yīng)用效果與推廣需要更多設(shè)計(jì)完善的RCT，以提供更有力的臨床證據(jù)。

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Remineralization effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate for enamel demineralization: a system review

Wang Xiaotong, Rao Nanquan, Xie Jing, Zhao Yuming, Ge Lihong.
(Dept. of Pediatric Dentistry, Peking University School and Hospital of Stomatology, Beijing 100081, China)
Correspondence: Ge Lihong, E-mail: gelh0919@126.com.

Objective This?study??aims??to??assess??the??remineralization?effect?of?casein?phosphopeptide?(CPP)-amorphous?calcium?phosphate?(ACP)?on?enamel?demineralization?by??performing??system?review?of??randomized??controlled??trials?(RCT)?involving??the??treatment?of?enamel?demineralization?with??CPP-ACP.?Methods The??study??was??developed??based??on??the?Cochrane?handbook??for??systematic??reviews?of??interventions?(Version?5.1.0)?and?included??the??following:?search??strategy,?selection??criteria,?data??extraction,?and??risk??of??bias??assessment.?We??searched?electronic??databases??such??as??PubMed,?Embase,?Cochrane?Library,?CNKI,?Wanfang?and?VIP?up??to??September??2016.?RCT?of??treating??enamel?demineralization?with??CPPACP?were??included.?Data??extraction??and??domain-based??risk??of??bias??assessment??were?independently??performed??by??two?reviewers.?Results Twelve??RCTs??were??included.??Because?of?the?difference?of?experimental?design?and?evaluation?standards,?the?quantitative?analysis?can?not?be?carried?out.?Conclusion There?is?no?strong?evidence?that?CPP-ACP?is?superior?to?conventional?fluoride?formulations?in?enamel?remineralization.?However,?due??to?the?limitations?of?sample?size,?follow-up?time?and?study?design,??more?high?quality?and?large-sample?RCT?are?needed?to??further??verify??the?evidence.

casein?phosphopeptide-amorphous?calcium?phosphate; ?randomized?controlled?trial; ?system?review; ?white?spot?lesion

R?781.1

A

10.7518/hxkq.2017.06.013

2017-01-17；

2017-09-08

汪曉彤，住院醫(yī)師，博士，E-mail：wxtong09@163.com

葛立宏，主任醫(yī)師，博士，E-mail：gelh0919@126.com

（本文編輯 ??杜冰）