魏雪 鐘曉波 何斌 鄧彥涵 駱書美

1.遵義市正安縣人民醫(yī)院口腔科，遵義?563000；2.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科；3.口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室；4.重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室，重慶?401147

脫鈣異體凍干骨聯(lián)合富血小板衍生物治療牙周骨內缺損療效的Meta分析

魏雪1鐘曉波2何斌2鄧彥涵3駱書美4

1.遵義市正安縣人民醫(yī)院口腔科，遵義?563000；2.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科；3.口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室；4.重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室，重慶?401147

目的 系統(tǒng)評價脫鈣異體凍干骨（DFDBA）聯(lián)合富血小板衍生物治療牙周病導致的骨內缺損的有效性。方法 在PubMed、Web?of?Science、Embase、Cochrane?Library、中國學術期刊網全文數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中檢索2016年5月之前發(fā)表的關于DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物治療牙周病導致的骨內缺損的臨床隨機對照研究（RCT）。對納入的文獻研究進行質量評價。應用RevMan?5.3軟件進行Meta分析。結果 9篇RCT文獻納入Meta分析，共194例患者，303個位點。Meta分析結果顯示：DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物試驗組較對照組可以降低短期組（6個月）和長期組（12~18個月）的牙周袋探診深度，均數(shù)差（MD）分別為0.75?mm[95%可信區(qū)間（CI）（0.31?mm，1.20?mm），P=0.001?0]、0.87?mm[95%CI（0.02?mm，1.72?mm），P=0.04]；增加短期組（6個月）和長期組（12~18個月）的臨床附著水平，MD分別為0.65?mm[95%CI（0.08?mm，1.22?mm），P=0.03]、1.31?mm[95%CI（0.60?mm，2.01?mm），P=0.000?3]；減少長期組（12~18個月）的牙齦退縮[MD為-0.58?mm，95%CI（-0.78?mm，-0.38?mm），P＜0.000?01]；增加短期組（6個月）和長期組（12~18個月）的骨充填高度，MD分別為0.52?mm[95%CI（0.03?mm，1.00?mm），P=0.04]、1.26?mm[95%CI（0.65?mm，1.86?mm），P=0.000?1]。結論 DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物能有效治療牙周病導致的骨內缺損，效果優(yōu)于單用組。但因為此次納入研究較少，質量不高且樣本量較小，所以仍需高質量的、大樣本的RCT來進一步驗證。

脫鈣異體凍干骨； 富血小板血漿； 富血小板纖維蛋白； 骨內缺損

牙周病為口腔慢性炎癥性疾病，發(fā)病率高。牙周病導致的牙周骨內缺損是牙周治療的重點與難點，單純的牙周基礎治療并不能解決該問題。牙周引導組織再生術與植骨術為目前治療牙周骨內缺損的常用方法。其中，脫鈣異體凍干骨（decalcified?freezedried?bone?allograft，DFDBA）和富血小板衍生物已在臨床上廣泛使用并取得了不錯的療效。

DFDBA屬于同種異體骨，經脫鈣處理，使骨基質中的骨形成蛋白暴露，具有骨引導和骨誘導作用[1-3]。DFDBA雖然為異體骨，但仍具有良好的生物相容性[4]。富血小板衍生物主要包括富血小板血漿（platelet-rich?plasma，PRP）和富血小板纖維蛋白（platelet-rich?fibrin，PRF）。PRP是通過自身血提取而成，故生物相容性好。其不僅含有大量的生長因子，可促進骨再生和牙周組織的愈合，還具有抗菌作用[5]。PRF作為第二代材料，具有疏松多孔的網絡結構[6]，血小板回收率遠遠高于PRP，具有使生長因子持續(xù)釋放和抵抗內源性蛋白降解的功能[7-8]。

已有大量文獻[5,9]表明，DFDBA和富血小板衍生物可明顯減少牙周探診深度（probing?depth，PD），增加臨床附著水平（clinical?attachment?level，CAL）和骨充填高度（bone?fill，BF）。但是對于兩者聯(lián)合使用治療牙周骨內缺損是否優(yōu)于單獨使用，仍存在爭議。本研究將對DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物使用和分別單獨使用治療牙周病骨內缺損的隨機臨床對照試驗（randomized?controlled?trials，RCT）進行Meta分析，為客觀評價DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物的臨床療效，以及臨床醫(yī)師合理選擇牙周再生材料提供參考。

1 材料和方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型 所有已發(fā)表的DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物（PRP或PRF）治療牙周骨內缺損的RCT。

1.1.2 研究對象 已滿18周歲的成人；臨床診斷為慢性牙周炎，并經X線片檢查及臨床檢查確定存在骨內缺損；經牙周基礎治療后3個月復診，口腔內至少有一個位點PD≥6?mm且CAL≥3?mm。

1.1.3 干預措施 試驗組用DFDBA聯(lián)合PRP或DFDBA聯(lián)合PRF，對照組為僅用DFDBA或PRP或PRF。

1.1.4 結局指標 按隨訪時間分為短期組（6個月）和長期組（12~18個月）。結局指標有：PD減少值、CAL增加值、牙齦退縮（gingival?recession，REC）變化值和BF。

1.2 文獻排除標準

排除標準：1）質量差、重復報道、報道信息太少、結果無平均值和方差的文獻；2）無對照組的文獻；3）動物實驗及體外試驗。

1.3 檢索策略

1.3.1 檢索數(shù)據(jù)庫 檢索的數(shù)據(jù)庫包括Web?of?Science、PubMed、Embase、Cochrane?Library、中國學術期刊網全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。按照《Cochrane協(xié)作網系統(tǒng)評價手冊5.0.1》的要求，針對不同數(shù)據(jù)庫制定不同的檢索策略。檢索時間段均為從建庫至2016年5月。

1.3.2 檢索式 英文檢索式為“Decalcified?freeze-dried?bone?allograft?AND?(platelet-rich?plasma?OR?plateletrich?fibrin?OR?platelet-derived)?AND?periodontal?AND?intrabony?defects?OR?surgery”。中文檢索式為“脫鈣異體凍干骨”AND“（富血小板血漿OR富血小板纖維蛋白）”AND“牙周炎”AND“骨內缺損”。并輔以文獻追溯的方法，全面搜集。

1.4 文獻篩選

整個過程均由2名研究人員按照納入和排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇到分歧則通過討論或與第三位評價員協(xié)商達成一致。

1.5 納入研究的方法學質量評價

按照《Cochrane協(xié)作網系統(tǒng)評價手冊》推薦的方法對納入的RCT進行質量評價，評價內容有：隨機序列的產生、盲法（患者、醫(yī)生、檢查人員）的實施、是否進行分配隱藏、隨訪情況、是否選擇性報道結果等。以上均按照“是”（低偏倚風險）、“不清楚”（文獻對偏倚評估未提供足夠或不確定的信息）及“否”（高偏倚風險）為評價結果。

1.6 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan?5.3軟件對納入的文獻進行Meta分析。對連續(xù)性資料PD減少值、CAL增加值、REC的變化和BF以均數(shù)差（MD）及其95%可信區(qū)間（confidence?intervals，CI）表示，當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。通過卡方檢驗判斷是否有異質性，并采用I2判斷異質性的大小。當P≥0.10，I2≤50%時，認為各研究結果間的同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析；當P＜0.10，I2＞50%時，認為各研究結果間異質性明顯，采用隨機效應模型進行Meta分析，并采用亞組分析和敏感性分析的方法討論異質性來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出文獻45篇。通過去除重復文獻，閱讀題目、摘 要及全文排除36篇，最終納入9篇文獻，均為RCT英文文獻。

2.2 納入文獻的一般信息及質量評價

9篇RCT文獻，共194例患者，303個位點。其中4篇文獻為自身口內對照試驗，3篇為平行對照試驗，2篇未提及。試驗組154個位點，對照組149個位點。所有患者均患有慢性牙周炎，并存在骨內缺損。4篇文獻比較DFDBA+PRP組和DFDBA組；2篇文獻比較DFDBA+PRF組和DFDBA組，2篇文獻比較DFDBA+PRP組和PRP組，1篇文獻比較DFDBA+PRP+翻瓣術（open?flap?debridement，OFD）組和PRP+OFD組。納入文獻的基本特征及質量評價具體見表1、2。

表 ?1 納入文獻的基本特征Tab1 Characteristic of studies included in Meta-analysis

表 ?2 ?納入研究的方法學質量評價Tab 2 Quality of studies included in Meta-analysis

2.3 Meta分析結果

2.3.1 短期組的Meta分析結果 4個研究[10-13]報道了術后6個月時PD的減少值，共88個受試位點，其中試驗組與對照組各44個位點。采用固定效應模型（P=0.12，I2=49%）進行Meta分析，結果顯示，試驗組術后6個月PD的改善優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.75?mm，95%CI（0.31?mm，1.20?mm），P=0.001?0]（圖1）。

圖1 ?兩組短期PD減少值比較的森林圖Fig??1 ?Forest?plot?comparing?mean?PD?difference?between?two?groups?in?short-term

4個研究[10-13]報道了6個月時CAL的增加值，共88個受試位點，其中試驗組和對照組分別44個位點。采用隨機效應模型（P=0.11，I2=50%）進行Meta分析，結果顯示，試驗組術后6個月CAL的增加值高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.65?mm，95%CI（0.08?mm，1.22?mm），P=0.03]?（圖2）。

圖2 兩組短期CAL增加值比較的森林圖Fig ?2 Forest?plot?comparing?mean?CAL?gain?between?two?groups?in?short-term

3個研究[11-13]報道了6個月時REC的變化值，共64個受試位點，其中試驗組和對照組各32個位點。采用固定效應模型（P=0.47，I2=0%）進行Meta分析，結果顯示，試驗組與對照組間REC的變化值差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.07?mm，95%CI（-0.43?mm，0.29?mm），P=0.71]（圖3）。

圖3 兩組短期REC變化值比較的森林圖Fig ?3 Forest?plot?comparing?mean?RCE?difference?between?two?groups?in?short-term

3個研究[10-12]報道了6個月時BF的增加值，共64個受試位點，其中試驗組和對照組各32個位點。采用固定效應模型（P=0.72，I2=0%）進行Meta分析，結果顯示，試驗組BF的增加值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.52?mm，95%CI（0.03?mm，1.00?mm），P=0.04]（圖4）。

圖4 兩組短期BF增加值比較的森林圖Fig ?4 Forest?plot?comparing?mean?BF?gain?between?two?groups?in?short-term

2.3.2 長期組Meta分析結果 5個研究[14-18]報道了12~18個月時PD的減少值，共215個受試位點，其中試驗組110個位點，對照組105個位點。采用隨機效應模型（P＜0.05，I2=91%）進行Meta分析，結果顯示，試驗組PD改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.87?mm， 95%CI（0.02?mm，1.72?mm），P=0.04]?（圖5）。

圖5 兩組長期PD減少值比較的森林圖Fig ?5 Forest?plot?comparing?mean?PD?difference?between?two?groups?in?long-term

5個研究[14-18]報道了12~18個月時CAL的增加值，共215個受試位點，其中試驗組110個位點，對照組105個位點。采用隨機效應模型（P＜0.05，I2=86%）進行Meta分析，結果顯示，試驗組CAL的增加值高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[MD=1.31?mm，95%CI（0.60?mm，2.01?mm），P=0.000?3]?（圖6）。

圖6 兩組長期CAL增加值比較的森林圖Fig ?6 Forest?plot?comparing?mean?CAL?gain?between?two?groups?in?long-term

4個研究[14-17]報道了12~18個月時REC的變化值，共187個受試位點，其中試驗組94個位點，對照組93個位點。采用固定效應模型（P=0.63，I2=0%）進行Meta分析，結果顯示，試驗組RCE的變化值優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.58?mm，95%CI（-0.78?mm，-0.38?mm），P=0.000?01]?（圖7）。

圖7 兩組長期REC變化值比較的森林圖Fig ?7 Forest?plot?comparing?mean?REC?difference?between?two?groups?in?long-term

5個研究[14-18]報道了12~18個月時BF的增加值，共215個受試位點，其中試驗組110個位點，對照組105個位點。采用隨機效應模型（P＜0.05，I2=86%）進行Meta分析，結果顯示，試驗組BF的增加值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=1.26?mm，95%CI（0.65?mm，1.86?mm），P=0.000?1]?（圖8）。

2.3.3 亞組分析 上述研究發(fā)現(xiàn)，PD、CAL、BF指標的異質性檢驗結果均較大。為了討論異質性來源、研究隨訪時間對結局指標的影響，采用亞組分析的方法討論異質性來源。

對于短期組CAL，按照使用材料種類進行亞組分析（亞組A：對照組為DFDBA；亞組B：對照組為PRP）。A組納入3個RCT[10-12]，研究結果異質性降低（I2=14%），采用固定效應模型Meta分析，合并效應量為[MD=0.93?mm，95%CI（0.51?mm，1.36?mm），P＜0.000?1]。B組納入1個RCT。

對于長期組，按照納入的研究時間進行亞組分析（12個月為亞組C，18個月為亞組D）。C組納入4個RCT[14-17]，CAL和BF指標的異質性降低（I2分別為18%和16%），采用固定效應模型Meta分析，合并效應量MD（95%CI）分別為0.91?mm（0.68?mm，1.14?mm）和0.83?mm（0.61?mm，1.06?mm）。PD減少值指標異質性降低（I2=65%）。D組納入1個 RCT[18]。

圖8 ?兩組長期BF增加值比較的森林圖Fig??8 ?Forest?plot?comparing?mean?BF?gain?between?two?groups?in?long-term

2.3.4 敏感性分析 Bharti等[12]和Agarwal等[17]的研究未提及隨機分組方法、是否進行分配隱藏和實施盲法，且Agarwal等[17]的研究有2人失訪，結果不完整，為高偏倚風險。通過敏感性分析，剔除偏倚風險較高的研究[12,17]后，6月組的PD和CAL與原結論不符，分別為[MD=0.11?mm，95%CI（-0.65?mm，0.86?mm），P=0.78]和[MD=0.46?mm，95%CI（-0.05?mm，0.98?mm），P=0.03]。其余指標仍與原結論相符。

3 討論

通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)許多DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物治療牙周病骨內缺損的RCT，但不同文獻研究結果間存在差異。有學者[19]曾對PRP治療牙周骨內缺損的療效進行了評估。但該研究是基于多種植骨材料和PRP進行分析，研究時間只到2012年，且對關于DFDBA植骨材料卻只納入2篇文獻，且對于富血小板衍生物第二代PRF材料也未涉及，此外，也沒有對隨訪時間進行分組研究。所以有必要以臨床隨訪時間長短分組來評價DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物治療牙周骨內缺損的療效。

本次研究發(fā)現(xiàn)，DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物治療牙周炎引起的骨內缺損，可減少短期和長期組的PD、增加短期和長期組CAL與BF和減少長期組的REC，差異有統(tǒng)計學意義，支持DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物能提高牙周再生治療療效這一說法。對PD和CAL改變的影響可能主要是由于富血小板衍生物中不僅含有大量生長因子，如外源性的血小板衍生生長因子和轉化生長因子-β1，還含有纖維蛋白、玻連蛋白。這些生長因子和黏附因子可促進牙周組織的愈合和再生[20]。而DFDBA與多數(shù)植骨材料不同的是，DFDBA除了有能起到支架材料作用外，還具有骨誘導能力，能促進細胞生長和分化，獲得更多的新附著性愈合，提高牙周骨再生性修復的機會。對BF的影響主要可能是因為DFDBA具有異位成骨能力，PRP也可增加牙槽嵴垂直骨增量，減少剩余的骨材料，促進骨愈合并縮短愈合時間。

Meta分析結果表明手術治療6~18個月后，實驗組與對照組REC均有所增加。6個月組中兩組變化無統(tǒng)計學差異，表明DFDBA與富血小板衍生物聯(lián)合使用與單獨使用相比并不能有效改善REC。但是12~18個月組中兩組變化有統(tǒng)計學差異，說明本次研究中試驗組從長期來看能減緩REC的增加量。筆者猜測可能是由于DFDBA與富血小板衍生物聯(lián)合使用可使牙周組織恢復健康正常的狀態(tài)，與患牙之間形成新的附著性愈合，減少REC不斷加重的發(fā)生。

本研究中手術后6個月組的CAL和12~18個月組的PD、CAL、BF的異質性較大。通過亞組分析提示長期組異質性來源可能與納入研究的時間段不同有關，短期組可能與使用材料種類的差異有關。經敏感性分析剔除風險較高的文獻后，6個月組的PD和CAL指標不具有統(tǒng)計學意義，提示這兩個結果可靠性不高。其余指標仍與原結論相符，說明結果穩(wěn)定。

本Meta分析仍具有一定的局限性。在文獻納入中，樣本量小，且只納入了已發(fā)表文獻，排除了一些研究指標結果中沒有差值平均值和均數(shù)的文獻[1]，所以本Meta分析中存在發(fā)表偏倚的可能性較大。納入的文獻中，有2篇文獻[12,17]在研究設計上均沒有具體描述隨機化方法，這些都有可能導致一定的選擇性偏倚。因此仍有待進行高質量的、大樣本的RCT研究以進一步評價DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物治療牙周骨內缺損的療效。

綜上所述，本研究表明：牙周骨內缺損患牙經DFDBA聯(lián)合富血小板衍生物治療后，取得明顯的臨床療效，PD、CAL、BF得到了較為顯著的改善，優(yōu)于DFDBA或富血小板衍生物單一治療組。但仍需高質量的、大樣本的RCT研究來進一步評價其療效。

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Decalcified freeze-dried bone allograft combined with rich platelet derivatives for the treatment of human periodontal intrabony defects: a Meta-analysis

Wei Xue1, Zhong Xiaobo2, He Bin2, Deng Yanhan3, Luo Shumei4.

(1. Dept. of Stomatology, The People’s Hospital in Zheng’ an County, Zunyi City, Zunyi 563000, China; 2. Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, Stomatological Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 401147, China; 3. Chongqing Key Laboratory of Oral Diseases and Biomedical Sciences, Chongqing 401147, China; 4. Chongqing Municipal Key Laboratory of Oral Biomedical Engineering of Higher Education, Chongqing 401147, China)

Objective This?review?aims?to?systematically?evaluate?the?effect?of?decalcified?freeze-dried?bone?allograft?(DFDBA)?combined?with?rich?platelet?derivatives?on?the?treatment?of?human?periodontal?intrabony?defects.?Methods A?search?in?PubMed,?Web?of?Science,?Embase,?Cochrane?Library,?CNKI,?and?other?electronic?databases?was?conducted?to?identify?randomized?controlled?trials?(RCT)?of?the?use?of?DFDBA?combined?with?rich?platelet?derivatives?in?the?treatment?of?human?periodontal?intrabony?defects,?performed?before?May?2016.?The?quality?of?the?RCTs?was?assessed.?RevMan?5.3?software?was?applied?for?Meta-analysis.?Results A?total?of?nine?RCTs?were?included.?A?total?of?194?patients?and?303?defects?were?involved.?Short-term?(6?months)?and?long-term?(12?to?18?months)?groups?were?included.?Meta-analysis?results?revealed?that?DFDBA?combined?with?rich?platelet?derivatives?was?superior?to?DFDBA?or?rich?platelet?derivatives?alone?for?probing?depth?reduction?in?the?short-term?[MD=0.75?mm,?95%?confidence?intervals?(CI)?(0.31?mm,?1.20?mm),?P=0.001?0]?and?longterm?groups?[MD=0.87?mm,?95%CI?(0.02?mm,?1.72?mm),?P=0.04],?clinical?attachment?level?gain?in?the?short-term?[MD=0.65?mm,?95%CI?(0.08?mm,?1.22?mm),?P=0.03]?and?long-term?groups?[MD=1.31?mm,?95%CI?(0.60?mm,?2.01?mm),?P＜0.000?3],?gingival?recession?reduction?in?the?long-term?group?[MD=-0.58?mm,?95%CI?(-0.78?mm,?-0.38mm),?P＜0.000?01],?bone?fill?gain?in?the?short-term?[MD=0.52?mm,?95%CI?(0.03?mm,?1.00?mm),?P=0.04]?and?long-term?groups?[MD=1.26?mm,?95%CI?(0.65?mm,?1.86?mm),?P＜0.000?1].?Conclusion DFDBA?combined?with?platelet?rich?derivatives?is?probably?effective?in?the?treatment?of?human?periodontal?intrabony?defects.?It?is?probably?superior?to?DFDBA?or?platelet?rich?derivatives?alone.?Considering?the?limitation?of?the?included?studies,?high-quality?and?large-sample?RCTs?are?required?to?evaluate?the?effect.

decalcified?freeze-dried?bone?allograft; ?platelet-rich?plasma; ?platelet-rich?fibrin; ?intrabony?defects

R?781.4

A

10.7518/hxkq.2017.06.014

Supported by: The Medical Research Key Project of Chongqing Municipal Health Bureau (2012-1-053). Correspondence:Zhong Xiaobo, E-mail: 1448604237@qq.com.

2017-03-22；

2017-09-06

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科研重點項目（2012-1-053）

魏雪，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：358529919@qq.com

鐘曉波，教授，學士，E-mail：1448604237@qq.com

（本文編輯 ??杜冰）