頭頸部嗜酸性淋巴肉芽腫43例臨床診治經(jīng)驗

江洋+華清泉+任杰++曾峰++盛建飛++張志堅+管紅霞++袁靜萍

[摘要] 目的 探討頭頸部嗜酸性淋巴肉芽腫（ELG）的臨床特征及診療經(jīng)驗，提高臨床醫(yī)生對該病的認識，降低臨床誤診、漏診及復發(fā)率。 方法 收集2000年7月～2017年1月就診于武漢大學人民醫(yī)院且經(jīng)病理檢查確診的43例頭頸部ELG患者的臨床資料。對患者的基本信息、臨床癥狀、常規(guī)血液檢查、影像學檢查、病理檢查、治療方案及隨訪情況等進行總結。 結果 患者多以反復發(fā)作的無痛性腫脹為首發(fā)癥狀來診，腫塊可單一或多個并存，可伴有皮膚瘙癢或色素沉著。病變部位以頸部（24例）為主，其次為腮腺（9例）。實驗室檢查中33例嗜酸性粒細胞明顯升高，31例IgE明顯升高。所有患者視病情接受手術、糖皮質(zhì)激素或放療等治療。26例患者為單純手術，復發(fā)9例；13例接受兩種（手術+放療或激素+放療）聯(lián)合治療，僅1例復發(fā)。 結論 ELG的主要臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊、外周血嗜酸性粒細胞和血清IgE升高，其確診依賴病理檢查。手術治療是首選治療方法，聯(lián)合放療及激素治療可降低復發(fā)率。

[關鍵詞] 嗜酸性淋巴肉芽腫；木村??；嗜酸性粒細胞

[中圖分類號] R593 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0044-04

Clinical diagnosis and treatment of 43 cases of eosinophilic lymphatic granuloma of head and neck

JIANG Yang1 HUA Qingquan1 REN Jie1 ZENG Feng1 SHENG Jianfei1 ZHANG Zhijian1 GUAN Hongxia2 YUAN Jingping3

1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 2.Department of Otolaryngology， Hubei Material and Child Health Hospital， Hubei Province， Wuhan 430070， China； 3.Department of Pathology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To explore the clinical features and diagnosis and treatment of eosinophilic lymphatic granuloma （ELG） of head and neck， in order to improve awareness of the disease in clinicians， reduce the clinical misdiagnosis， missed diagnosis rate and the recurrence rate. Methods The clinical data of 43 patients with ELG of head and neck surgery were confirmed by pathological examination in Renmin Hospital of Wuhan University from July 2000 to January 2017 were collected. The detailed data were summarized， including basic information， clinical symptoms， routine blood tests， imaging examination， pathological examination and recurrence. Results The patients were often treated with recurrent painless swelling as the initial symptom， which could be single or multiple， and could be accompanied by skin itching or pigmentation. The diseased region was mainly in the neck （24 cases）， followed by the parotid gland （9 cases）. In laboratory examination， eosinophilic granulocytes in 33 cases were significantly elevated， and IgE in 31 cases were increased significantly. 26 cases were treated by simple surgery， with 9 cases recurrence； 13 cases were treated with combined treatment （surgical + radiotherapy or hormone + radiotherapy）， with only one case recurrence. Conclusion The main clinical manifestations of ELG are painless mass， increased peripheral blood eosinophils and serum IgE， and its diagnosis relies on pathological examination. Surgical treatment is the preferred treatment， and combined radiotherapy and hormone therapy can reduce recurrence rate.endprint

[Key words] Eosinophilic lymphogranulomal； Kimura disease； Eosinophil

嗜酸性淋巴肉芽腫（Eosinophilic Lymphogranuloma，ELG）又稱為嗜酸粒細胞性增生性淋巴肉芽腫，是一種罕見慢性炎性疾病。它由Kimm等[1]于1937年首次提出，之后由日本學者Kimura等[2]詳細報道后被廣泛稱為“木村病”。本病臨床多表現(xiàn)為局部無痛性淋巴結腫大[3]，因其病機不清，又缺乏特異性臨床表現(xiàn)和檢測手段，臨床誤診、漏診率較高。盡管有一些個案分析及臨床資料的報道[4-5]，但很少有專門針對頭頸部病變的詳細描述。本研究通過分析43例頭頸部ELG患者的臨床資料，加深對本病認識，提高臨床醫(yī)生對本病診治水平。

1 資料與方法

收集2000年7月～2017年1月就診于武漢大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，經(jīng)病理檢查確診的頭頸部ELG患者43例資料。本組患者中，男30例，女13例，男女比例為2.31；年齡為10～74歲，平均35歲；病程為2個月～35年，中位病程7.67年。對所有患者進行門診或電話隨訪，隨訪時間為0.5～10.3年，平均隨訪7.3年。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

43例ELG患者多表現(xiàn)為頭面部無痛性腫塊（31例，72.09%），其次為腫塊反復腫大（9例，20.93%）和腫塊增大伴疼痛（3例，6.98%）；部分患者可伴有皮膚瘙癢（15例，34.88%）和色素沉著（10例，占23.25%）；病灶多為單發(fā)（36例，83.70%），亦可多發(fā)（7例，16.30%）。病變部位主要涉及耳周（6例，12.00%）、唾液腺（11例，22.00%）、頸部（25例，50.00%）和其他部位（8例，16.00%）。腫塊大小為0.5～12 cm，多集中在2～5 cm（31例，62.00%）。

2.2 實驗室檢查結果

所有患者均進行血常規(guī)檢查，其中33例（76.74%）患者外周血中嗜酸性粒細胞百分比升高，最高百分比達54.00%；30例（69.77%）患者嗜酸性粒細胞絕對值升高，最高達6.89×109/L，僅有6例（13.95%）伴隨輕度白細胞升高。31例（72.09%）患者血清lgE水平明顯升高，最高值達23 000 U/mL。

2.3 影像學檢查結果

43例患者進行彩色多普勒血流顯像儀（CDFI）檢査，結果顯示37例（86.05%）患者可見血流信號，剩余6例（13.95%）內(nèi)部血流信號不明顯。所有患者超聲檢查結果均提示為低回聲或無回聲區(qū)，其中2例（4.65%）內(nèi)部回聲不均，形態(tài)不規(guī)則，考慮惡性可能。

21例患者行CT檢查，均表現(xiàn)為病變區(qū)局部腫大，為多發(fā)結節(jié)狀軟組織密度影。其中8例行增強掃描，增強后有輕-中度強化，其內(nèi)結節(jié)影中-重度強化。其內(nèi)部或周邊可見迂曲走行的小血管，病灶同側或雙側頜下、■下及頸部各區(qū)可見多發(fā)腫大淋巴結，未見明顯壞死或融合征象。其中僅有2例患者考慮為ELG可能，其余均考慮為炎性增生性疾病或皮下腫塊。

25例患者行MRI檢査，表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則，均為長T1長T2信號影。23例表現(xiàn)為T1WI低信號，T1WI中等稍高信號或高信號；另2例T1及T2均為等信號。19例結果顯示病灶邊界清晰，6例邊界模糊（4例與超聲結果相符）。19例行增強掃描，均為輕中度強化，其中15例均勻強化，4例不均勻強化。MRI報告多提示為炎性病變、腺淋巴瘤、血管瘤、淋巴瘤等。

2.4 組織病理學特征

ELG患者的在顯微鏡下多表現(xiàn)出相似的組織學特征。本組患者病理特征總結如下：①淋巴樣增生，毛細血管增加，形成新的淋巴濾泡（圖1A），并在濾泡中檢測到活躍生發(fā)中心（圖1B）。②在大部分病變中，濾泡區(qū)域擴張，伴有不同程度的血管增生和透明化（38例，92.68%），緊密堆積的淋巴細胞由嗜酸性粒細胞、漿細胞和肥大細胞混合組成（圖1C、D）。③當嗜酸性粒細胞浸潤時，在一些生發(fā)中心可觀察到卵泡和血管的進行性破壞。淋巴細胞胞質(zhì)減少，輕染，無空泡。④纖維化持續(xù)存在，并在疾病晚期或皮下和唾液腺病變中最顯者。⑤淋巴濾泡或結締組織中偶爾會看到嗜酸性微生物。

2.5 治療及隨訪結果

43例ELG患者中，26例患者接受單純手術治療，12例患者接受手術+術后低劑量放療，2例患者僅行激素治療，1例患者接受激素+放療，2例患者接受單純放療。其中單純手術復發(fā)9例，復發(fā)率為39.13%。13例接受兩種（手術+放療或激素+放療）聯(lián)合治療的患者中，僅1例復發(fā)，復發(fā)率為7.69%。

3 討論

ELG是一種較為罕見的大量淋巴組織增生伴嗜酸性粒細胞浸潤的慢性疾病[6]。關于病因，目前尚無統(tǒng)一認識，普遍認為可能與免疫-內(nèi)分泌功能紊亂、自身免疫性疾病、感染等有關。臨床表現(xiàn)多為無痛性皮下腫塊，以頭頸部為多見，主要集中在唾液腺[7-8]。本次研究中僅有9例（21.95%）患者病灶在唾液腺，這可能是受地域、種族等因素的影響。此外，本病也可發(fā)生于腹股溝、前臂、腋窩、口唇、眼瞼等其他部位[9-12]。除了局部腫塊外，患者還可伴有皮膚瘙癢或色素沉著，或伴有哮喘、過敏性鼻炎等變態(tài)反應[13-14]，或伴有腎病綜合征、腦栓塞、心肌炎等疾病[15-18]。

ELG尚無特異性的檢查方法，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)病變在部位，但不能區(qū)分是否為ELG，多用于評估療效和隨訪。CT和MRI可進一步了解病變部位、范圍及其與周圍組織的關系，判斷病變進展情況。

明確的診斷是治療的關鍵，它有助于后續(xù)治療方案的制訂[19]。組織病理學檢查在ELG臨床診斷中起關鍵作用。結合影像學檢查有助于與血管肉瘤、血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多癥（ALHE）等的鑒別。本次研究中典型病理學表現(xiàn)與其他文獻中的描述相似[6，18]。endprint

目前ELG尚無統(tǒng)一的治療方案，手術治療仍然是首選的治療方法。此外還可選擇口服糖皮質(zhì)激素或放療治療[20]。對于較大腫塊行腫塊完整切除術，部分患者視病情輔以術后低劑量放療；較小病灶以門診隨訪為主，采用口服糖皮質(zhì)激素治療，對于多發(fā)病灶可適當輔以低劑量放療。ELG雖為良性疾病，但其預后較差，容易復發(fā)，不同研究報告顯示其復發(fā)率為17%～80%[21-24]。其差異較大的原因，可能是由于抽樣次數(shù)或隨訪時間的不同。有研究顯示，在第一階段治療（手術或激素）后，適當增加低劑量放療輔助治療可有效降低復發(fā)率。關于影響預后的因素，Iwai等[25]研究認為，外周血嗜酸性細胞百分比>50%、血清IgE>10 000 U /mL及唾液腺外發(fā)現(xiàn)多個病灶是引起ELG復發(fā)的預后因素。國內(nèi)類似研究顯示：吸煙史、伴隨系統(tǒng)性疾病、單純手術治療、手術+激素治療是影響其預后不良的因素[26]。鄧維葉等[27]則認為Ki-67的表達與ELG復發(fā)相關。但上述研究樣本量均較少，其結論尚需進一步證實。本次研究中，單純手術組中9例復發(fā)，聯(lián)合治療組僅1例復發(fā)。結合前人治療的經(jīng)驗及本次研究結果，認為聯(lián)合治療可降低復發(fā)率。

綜上，中青年男性頭頸部無痛性腫塊、外周血嗜酸性粒細胞升高和血清IgE升高要考慮診斷為ELG。手術是本病的主要治療手段，兩種或多種治療方式的聯(lián)合療法可降低復發(fā)率。加深對ELG疾病的認識將有助于加強醫(yī)生對ELG疾病的臨床診治能力，減少誤診和漏診的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-08-04 本文編輯：李岳澤）endprint