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      關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于SchatzkerⅡ~Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折治療的療效及對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響

      2017-12-20 09:51:24黃松陳敬有魏優(yōu)秀
      關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)鏡脛骨膝關(guān)節(jié)

      黃松 陳敬有 魏優(yōu)秀

      (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院骨科,武漢430077)

      脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)的下肢負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,交通事故、高處墜落等是其常見(jiàn)的致傷因素;并且該骨折常伴有附近軟組織,關(guān)節(jié)韌帶,半月板及血管、神經(jīng)的損傷,如若處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致其關(guān)節(jié)疼痛、失穩(wěn)、功能障礙以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,從而影響患者身心健康與生活質(zhì)量[1,2]。手術(shù)是目前治療該類(lèi)骨折的主要臨床手段。傳統(tǒng)手術(shù)需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,存在創(chuàng)傷大、出血多、關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷難以一期修復(fù)、影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等諸多缺陷[3]。近年來(lái),關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日趨成熟,關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折的應(yīng)用逐漸增多[4,5],給患者帶來(lái)了福音。然而,到目前為止,關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技術(shù)治療SchatzkerⅡ~Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響鮮有文獻(xiàn)報(bào)道[6]。因此,本研究對(duì)我院收治的81例SchatzkerⅡ~Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù))與對(duì)照組(傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)),比較兩種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn),以期為臨床醫(yī)師選擇術(shù)式時(shí)提供參考。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      選取2014年4月至2016年3月我院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn):①同時(shí)經(jīng)高年資的影像科醫(yī)師和關(guān)節(jié)骨科醫(yī)師各2名確診為SchatzkerⅡ或Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折;②初次發(fā)生的閉合性脛骨平臺(tái)骨折;③患者知情同意,報(bào)備醫(yī)院倫理委員會(huì)并審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者有手術(shù)或麻醉禁忌證;②患者患有心臟、肝臟、腎臟等重要臟腑功能不全及可能影響試驗(yàn)結(jié)果的其他疾病。根據(jù)患者住院號(hào)尾數(shù)進(jìn)行分組,尾數(shù)為偶數(shù)者納入實(shí)驗(yàn)組(40例),奇數(shù)者納入對(duì)照組(41例)。

      實(shí)驗(yàn)組40例,男22例,女18例,年齡22~55歲,平均年齡(35.12±6.56)歲,其中SchatzkerⅡ型23例、Ⅲ型17例,院前逗留的時(shí)間1.0 h~5.0 d,受傷時(shí)間均數(shù)為(2.3±1.8)d,致傷因素為高處墜落傷與交通意外傷各14例與21例,其他原因受傷5例。對(duì)照組41例,男25例,女16例,年齡20~56歲,平均年齡(36.25±5.21)歲,其中SchatzkerⅡ型22例、Ⅲ型19例,院前逗留的時(shí)間1.5 h~6.5 d,受傷時(shí)間均數(shù)為(2.1±1.5)d,致傷因素有高處墜落傷與交通意外傷各16例與20例,其他原因受傷的5例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

      1.2 手術(shù)方法

      1.2.1 實(shí)驗(yàn)組采用關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)治療:全身麻醉成功后,常規(guī)消毒鋪巾,膝關(guān)節(jié)鏡檢查選擇標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路,探查關(guān)節(jié)內(nèi)是否有骨折塊移位、關(guān)節(jié)面是否平整、半月板是否存在損傷以及關(guān)節(jié)韌帶有無(wú)斷裂等。對(duì)于存在半月板損傷者則予一期成形(4例)或縫合(2例)修復(fù)術(shù)。2例存在后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折者,同期予修復(fù)固定術(shù)。所有納入的病例均無(wú)前或后交叉韌帶體部斷裂。探查未見(jiàn)明顯血管、神經(jīng)損傷。脛骨平臺(tái)骨折的處理:①SchatzkerⅡ型骨折,先采用小外側(cè)切口顯露外側(cè)髁的骨折部,處理周?chē)[,進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)要以關(guān)節(jié)外骨折線為基準(zhǔn),臨時(shí)用克氏針適當(dāng)固定。在關(guān)節(jié)鏡輔助下,在離脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面約4.0 cm處采用定位器行脛骨近端骨皮質(zhì)開(kāi)窗1.5 cm×1.5 cm,在關(guān)節(jié)面凹陷中心鉆入直徑2.5 mm間隔0.5 cm左右的克氏針3~4根;再用適當(dāng)?shù)目招你@鉆孔到關(guān)節(jié)面下0.5 cm處,直至塌陷關(guān)節(jié)面周?chē)能浌窍鹿翘幱诟?dòng)狀態(tài),下一步在開(kāi)窗的骨皮質(zhì)處用頂棒頂起塌陷的關(guān)節(jié)面并使之復(fù)位。采用自體髂骨或同種異體骨填充脛骨的骨缺損處,關(guān)節(jié)面復(fù)位后再行MIPPO技術(shù)置入內(nèi)固定物。②SchatzkerⅢ型塌陷型脛骨平臺(tái)骨折,處理基本同SchatzkerⅡ型脛骨平臺(tái)骨折。離脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面3橫指處用脛骨定位器定位,并在關(guān)節(jié)鏡輔助下行脛骨近端骨皮質(zhì)開(kāi)窗1.5 cm×1.5 cm,用頂棒復(fù)位塌陷的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面,并在骨缺損處植骨,再行MIPPO技術(shù)植入內(nèi)固定物。

      1.2.2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù):采用前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,暴露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面,若半月板無(wú)損傷或僅周?chē)蛛x則保留;切開(kāi)半月板上的冠狀韌帶,用半月板拉鉤向上拉半月板離開(kāi)脛骨平臺(tái),顯露脛骨平臺(tái)塌陷處關(guān)節(jié)面,再根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的程度,撬拔復(fù)位;在撬起復(fù)位后,應(yīng)先于軟骨下用克氏針臨時(shí)支撐,X線透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后再進(jìn)行植骨,以防復(fù)位丟失,最后螺釘或接骨板固定,同時(shí)將合的損傷一并修復(fù)完成;清理手術(shù)視野,縫合手術(shù)切口。

      1.3 術(shù)后處理

      在麻醉失效后患者就開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌的收縮以及踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。48 h后即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉,以預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月,視恢復(fù)情況,結(jié)合患者復(fù)查的X線片,逐漸部分至完全負(fù)重活動(dòng)。

      1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

      對(duì)所有參與研究的患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪,首次隨訪為患者出院后2周,之后每隔1個(gè)月電話隨訪1次。所有患者術(shù)后12周門(mén)診復(fù)查膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況時(shí)采用Rasmussen[7]功能評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況,包括疼痛、膝關(guān)節(jié)伸直缺失度、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,每項(xiàng)6分,總分達(dá)到27分為優(yōu)秀,20~27為良好,10~19分為中等,低于6分為較差。Rasmussen放射學(xué)評(píng)分包括髁塌陷、髁寬增加和膝內(nèi)外翻,每項(xiàng)3分,共18分,18分為優(yōu)秀,12~17分為良好,6~11分為中等,<6分為較差。

      對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)畢記錄的出血量、術(shù)后記錄的總引流量,出院后兩周電話隨訪記錄切口愈合時(shí)間,記錄影像學(xué)檢查及臨床體征顯示骨已愈合的時(shí)間。記錄術(shù)后30 d內(nèi)切口感染、關(guān)節(jié)感染及皮膚壞死等近期并發(fā)癥發(fā)生情況;記錄骨延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者生活質(zhì)量的評(píng)估在術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月,采用SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS 36-item short form health survey,SF-36)[8]進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分結(jié)果同生活質(zhì)量成正比。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;Rasmussen放射學(xué)評(píng)分及Rasmussen功能評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況的數(shù)據(jù)屬于等級(jí)資料,采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn));P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

      本研究最終配合完成整個(gè)治療和隨訪過(guò)程的共有80例,對(duì)照組的1例患者因失聯(lián)未能完成本研究。與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組切口長(zhǎng)度縮短,術(shù)中記錄的出血量與術(shù)后記錄的引流量均減少,術(shù)后患者住院時(shí)間以及切口與骨愈合的時(shí)間縮短(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

      2.2 兩組術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

      實(shí)驗(yàn)組Rasmussen功能評(píng)分為優(yōu)和良的比例(85.0%vs 73.2%)高于對(duì)照組(Z=2.12,P=0.034);Ras-mussen放射學(xué)評(píng)分為優(yōu)和良的比例(90.0%vs 75.6%)高于對(duì)照組(Z=2.13,P=0.034,表3)。

      2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況比較

      實(shí)驗(yàn)組近期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.63,P=0.018);實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.03,P=0.045,表2)。

      2.4 兩組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較

      兩組治療后患者各項(xiàng)目評(píng)分高于治療前(P<0.05)。兩組治療前以上各項(xiàng)目的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者活力、軀體角色、機(jī)體功能、機(jī)體疼痛及總的健康治療后評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療后患者的社會(huì)功能、情緒角色以及心理衛(wèi)生評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。

      3 討論

      脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)外傷之一,常由于復(fù)雜的內(nèi)、外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力所致。其主要臨床表現(xiàn)為骨折部位的疼痛、腫脹、活動(dòng)功能障礙以及一定程度的膝關(guān)節(jié)失穩(wěn);不僅如此,通常還會(huì)伴發(fā)韌帶、半月板及軟骨等損傷[9,10]。按照Schatzker分型,其可分為Ⅰ~Ⅵ型,其中Ⅱ和Ⅲ型較為常見(jiàn)。屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的脛骨平臺(tái)骨折的治療關(guān)鍵是保障關(guān)節(jié)面的平整,盡量恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線和功能,減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[11]。針對(duì)無(wú)明顯移位的脛骨平臺(tái)骨折,推薦長(zhǎng)腿石膏固定,但此法固定時(shí)間較長(zhǎng),容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療有移位的脛骨平臺(tái)骨折的傳統(tǒng)方法,該法需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,暴露關(guān)節(jié)面并在直接觀察復(fù)位程度,通常其損傷較大,影響關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù),使該手術(shù)方式在臨床上的推廣產(chǎn)生一定局限性[12,13]。因此,尋找損傷小、療效確切而且患者康復(fù)時(shí)間短的脛骨平臺(tái)骨折治療術(shù)式是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。近年來(lái),微創(chuàng)的概念正逐漸被引入脛骨平臺(tái)骨折治療中,關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面整復(fù)聯(lián)合MIPPO技術(shù)的方法在臨床上逐漸得到應(yīng)用,該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)不但是損傷小,而且還能縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[14,15]。然而,關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)治療SchatzkerⅡ~Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響鮮有研究報(bào)道。

      本研究中,分別采用傳統(tǒng)切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)治療對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組,切口長(zhǎng)度縮短,術(shù)中記錄的出血量與術(shù)后記錄的引流量均減少,術(shù)后患者住院時(shí)間、切口及骨愈合時(shí)間縮短;表明關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)創(chuàng)傷小,利于患者術(shù)后恢復(fù)。然而兩組手術(shù)時(shí)間比較,關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面,實(shí)驗(yàn)組的近、遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。出現(xiàn)這種結(jié)果考慮是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下視野暴露較為清晰,有助于減少對(duì)骨折部位周?chē)M織的損傷,從而使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低,與相關(guān)文獻(xiàn)[16]報(bào)道相似。比較兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組Rasmussen功能評(píng)分及Rasmussen放射學(xué)評(píng)分為優(yōu)和良的比例高于對(duì)照組,這說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)療效明顯提高。究其原因可能是關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)操作準(zhǔn)確性提高、易于復(fù)位滿意、便于處理?yè)p傷組織,以及MIPPO技術(shù)可以有效降低對(duì)骨折部位及附近完好組織的損傷從而獲得較高療效。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)之中,患者除了要求獲得滿意療效之外,高生活質(zhì)量的需求正逐漸受到重視。評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的SF-36生活質(zhì)量評(píng)估量表具有較好的評(píng)價(jià)效能[17]。本研究中,治療后實(shí)驗(yàn)組患者的活力、機(jī)體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛以及總的健康的評(píng)分高于對(duì)照組,這說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)在改善患者術(shù)后生活質(zhì)量方面較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì),這些可能與關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)的微創(chuàng)性、損傷小等優(yōu)勢(shì)密不可分。然而兩組治療后患者的社會(huì)功能、情緒角色及心理衛(wèi)生評(píng)分的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是上述評(píng)分項(xiàng)目與患者個(gè)人心理素質(zhì)及所處于的社會(huì)環(huán)境等密切相關(guān),并存在個(gè)體差異導(dǎo)致。

      本研究亦存在不足之處:納入研究的樣本量不大,不能對(duì)患者術(shù)后骨愈合時(shí)間進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),可能存在某些患者對(duì)其切口愈合時(shí)間記憶不準(zhǔn)確,研究未采用盲法,關(guān)節(jié)鏡處理骨折損傷部位在半月板邊緣及其下方的情況存在部分盲區(qū)。

      綜上所述,關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)治療SchatzkerⅡ~Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折具有手術(shù)損傷小、療效確切、患者恢復(fù)快,低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì),并能夠有助于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。

      表 1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( x± s)

      表 2 兩組術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

      表 3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況比較( n)

      表 4 兩組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較(分, x± s)

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