肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷的手術(shù)治療研究

居建文葉崢 朱劍 嚴斌 黃曉義 朱志軍

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院骨科，江蘇泰興225400）

肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折被稱為恐怖三聯(lián)征損傷，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷很難治療，傳統(tǒng)治療因為再發(fā)的不穩(wěn)和長期固定所致的僵硬，結(jié)果通常很差。目前，國內(nèi)外學(xué)者[1-21]多主張采取積極的手術(shù)治療，其目的是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的同心圓結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，并使肘關(guān)節(jié)在功能性活動范圍內(nèi)無痛活動。隨著對肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)和穩(wěn)定因素理解的增加，以及固定方法的發(fā)展，對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷骨和軟組織修復(fù)的重要性現(xiàn)在已得到很好的重視，可明顯提高肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷的治療效果。本研究對我院2011年1月至2016年1月行肘關(guān)節(jié)后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療的18例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷患者的資料行回顧性分析，旨在探討其手術(shù)方法和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入18例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷患者，其中，男10例，女8例；年齡23～56歲，平均（36.89±9.40）歲。致傷原因：摔傷14例，車禍傷4例。左側(cè)8例，右側(cè)10例，均為閉合損傷。術(shù)前患者均行CT三維成像后確診。尺骨冠突骨折按O'Driscoll分型標準[1]分為，Ⅰ型17例，Ⅱ型1例。橈骨頭骨折按Mason分型標準[2]分為，Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型6例。外傷到手術(shù)時間2～13 d，平均（4.83±3.03）d。

1.2 手術(shù)方法

入院后患者均行手法復(fù)位，肘關(guān)節(jié)支具外固定，待患者一般情況穩(wěn)定及腫脹消退后手術(shù)。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（12例）或全身麻醉（6例）下，患肘外展置于可透視的手術(shù)桌上，上臂近端上氣囊止血帶手術(shù)。

肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路：作肘后外側(cè)Kocher切口，自肱骨外上髁從肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進入。發(fā)生這種損傷，外側(cè)軟組織到深筋膜亦受到損傷，最多見的類型是外側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶從肱骨外上髁后外側(cè)面撕裂，肱骨外上髁有一光禿禿的特征。通過損傷的間隙獲得進入關(guān)節(jié)的通道，在橈骨頭水平縱行切開環(huán)狀韌帶。在顯露過程中保持前臂旋前以避免橈神經(jīng)深支損傷。對于MasonⅠ、Ⅱ型骨折，采用小螺釘（10例）或小T型接骨板（2例）固定；MasonⅢ型骨折行橈骨頭置換術(shù)。術(shù)中見18例患者外側(cè)副韌帶均有不同程度損傷，用錨釘修復(fù)外側(cè)副韌帶。

肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路：自肱骨內(nèi)上髁以近1～3 cm處，遠端向腕關(guān)節(jié)正中方向延伸至尺骨冠突以遠5 cm處，切口長6～8 cm。切開皮膚及皮下組織，通過皮下組織鈍性切口完成識別和保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，結(jié)扎妨礙顯露的靜脈。找到內(nèi)側(cè)肌間隔，向近端松解，找到內(nèi)上髁骨嵴，骨膜下掀起肱骨遠端前側(cè)結(jié)構(gòu)，沿肌纖維方向縱向分開旋前圓肌和前臂屈肌群，于肘關(guān)節(jié)前側(cè)切開關(guān)節(jié)囊。顯露冠狀突，冠狀突的關(guān)節(jié)面在肘關(guān)節(jié)完全伸直時便于顯露，骨折在直視下解剖復(fù)位，用克氏針臨時固定，在冠狀突復(fù)位和固定以前肱骨遠端完全坐落于尺骨鷹嘴的滑車切跡是重要的，所有患者用掌骨微型接骨板支撐固定。11例患者有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，8例在肱骨內(nèi)上髁撕裂，3例在尺骨高聳結(jié)節(jié)撕裂，用錨釘修復(fù)，1例體部斷裂，行直接修復(fù)。

完成骨與韌帶結(jié)構(gòu)的修復(fù)后，在透視下檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。通過屈曲30°～130°的有效功能活動范圍，要特別仔細檢查肱尺關(guān)節(jié)的一致性，一個微小的不一致伴隨橈骨頭后側(cè)松垂，暗示外側(cè)軟組織修復(fù)是不足夠的，可發(fā)生后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，需再次修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后采用支具固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°、前臂中立位，常規(guī)抗炎、消腫、止痛治療，口服消炎痛預(yù)防骨化性肌炎。術(shù)后1周開始有限制的活動，首先開始屈曲練習(xí)，在肘關(guān)節(jié)屈曲90°的情況下前臂旋轉(zhuǎn)，直到6周，最大的伸直限制在30°。在8周后開始不受限制的活動，恢復(fù)正常的工作，根據(jù)自身的活動強度需要，通常3個月后恢復(fù)重體力勞動。3個月內(nèi)每月拍片復(fù)查以確保肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)在愈合過程中的同心圓復(fù)位。

1.4 隨訪計劃及療效評估

隨訪計劃：出院后3個月內(nèi)每月拍片復(fù)查，1年后拍片復(fù)查，同時檢查肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前旋后活動度。

臨床評估：根據(jù)Broberg和Morrey功能評分標準[3]，優(yōu)95～100分，良80～94分，可60～79分，差0～59分。

放射學(xué)評估：根據(jù)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評估骨折愈合、內(nèi)固定松動、斷裂、骨關(guān)節(jié)炎和異位骨化等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS l0.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均值±標準差表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床評估結(jié)果分析

所有患者均獲隨訪，隨訪時間13～29個月，平均（16.50±3.57）個月，其中，16例沒有疼痛，2例輕微疼痛，沒有嚴重疼痛。最后隨訪時屈曲90°～140°，平均125.06°±18.12°，伸直丟失0°～70°，平均21.83°±16.93°，旋前20°～85°，平均64.69°±15.25°，旋后30°～85°，平均59.50°±12.73°。所有患者肘關(guān)節(jié)在伸屈位和內(nèi)翻位穩(wěn)定。根據(jù)Broberg和Morrey功能評分標準，本研究58～98分，平均（81.89±9.39）分，優(yōu)10例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率83.3%。典型病例見圖1。

2.2 放射學(xué)評估結(jié)果分析

最后隨訪時，所有的冠狀突和橈骨頭骨折顯示骨愈合，骨折愈合時間8～14周，平均（10.72±1.87）周，均未見畸形愈合。所有18肘維持肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)的同心圓復(fù)位。3例術(shù)后6個月出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)輕度異位骨化（Brooker 1級），未作特殊處理；1例術(shù)后18個月出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)輕度退行性改變，經(jīng)康復(fù)鍛煉后未見進一步進展；沒有橈骨頭假體的下沉或明顯的肱骨小頭骨磨損。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇

對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷手術(shù)入路的選擇，存在一定的爭議。早期有部分學(xué)者[4,5]主張采用后正中入路，后正中入路有幾個優(yōu)點，它允許內(nèi)側(cè)外側(cè)同時進入，避免了內(nèi)側(cè)需要手術(shù)時的內(nèi)側(cè)入路，損傷皮神經(jīng)的危險后側(cè)入路比內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路風(fēng)險低。另外，后入路比外側(cè)入路是更美容的和不易看見的。后入路的缺點是比內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路更大的增加了滲出和血腫的可能；皮膚壞死也是一個潛在的并發(fā)癥，盡管它是很少見的[4]。Reichel等[6]描述一個直接的前側(cè)入路處理冠狀突骨折加一額外的外側(cè)入路處理橈骨頭和外尺側(cè)副韌帶（lateral ulnar collateral ligament,LUCL）損傷，在短期隨訪時達到解剖復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定,沒有發(fā)現(xiàn)任何血管神經(jīng)并發(fā)癥、傷口并發(fā)癥、內(nèi)固定失敗、前側(cè)異位骨化或肘關(guān)節(jié)再發(fā)不穩(wěn)?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者[7,8]認為，單純外側(cè)入路大多能解決問題，如果還不能很好顯露或復(fù)位固定，肘關(guān)節(jié)殘存不穩(wěn)或伴尺神經(jīng)損傷，可加行內(nèi)側(cè)入路來完成手術(shù)。Jennings等[8]認為，對于橈骨頭粉碎的患者單純外側(cè)入路通常可顯露且固定尺骨冠狀突骨折，但是好的結(jié)果需要一個有經(jīng)驗的創(chuàng)傷專家。Zhang等[9]采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路，他們認為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷常伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊的撕裂或斷裂，聯(lián)合入路可以同時探查及修復(fù)，他們認為處理每一個損傷的結(jié)構(gòu)可提高結(jié)果。本研究采取肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、后外側(cè)聯(lián)合入路，后外側(cè)入路處理橈骨頭骨折和外側(cè)損傷韌帶，前內(nèi)側(cè)入路處理尺骨冠狀突骨折和內(nèi)側(cè)損傷韌帶。我們認為單純外側(cè)入路不能完全暴露尺骨冠狀突，且手術(shù)操作空間有限，尺骨冠狀突粉碎性骨折或尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折時，固定難度過大，而從前內(nèi)側(cè)入路，顯露充分，操作簡便。

3.2 尺骨冠狀突骨折的治療

尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定最主要的骨性阻擋結(jié)構(gòu)，是防止肘關(guān)節(jié)后脫位、后外側(cè)半脫位的第一位因素；尺骨冠狀突也是肘關(guān)節(jié)重要軟組織的附著點，包括前關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶前束和肱肌等。對于尺骨冠狀突骨折的治療，目前未形成統(tǒng)一的治療意見。Thomas等[10]認為Ⅰ型骨折是穩(wěn)定的，不需要手術(shù)治療。而Papandrea等[11]認為，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷患者，未經(jīng)治療的I型尺骨冠狀突骨折可明顯增加急性和慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)退變的風(fēng)險，很難補救。應(yīng)盡可能修復(fù)尺骨冠狀突，有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定[4]。

圖1 患者，男，47歲，左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，行肘關(guān)節(jié)后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療

尺骨冠狀突骨折的固定包括螺釘固定[12]、錨釘固定[13]、經(jīng)骨鉆孔縫線拉索修復(fù)[7,14]和接骨板螺釘固定[15,16]等。大多數(shù)學(xué)者[12]認為，螺釘從尺骨的背側(cè)向掌側(cè)固定骨折塊，但是在恐怖三聯(lián)征損傷患者，骨折塊較小，螺釘固定是有一定挑戰(zhàn)性。這樣的固定方式常對骨折塊的把持力不夠，且螺釘也不容易位于骨折塊的恰當(dāng)位置而導(dǎo)致固定失敗。Pai等[13]用錨釘固定6例尺骨冠狀突骨折，平均隨訪2.2年，所有患者肱橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)維持同心圓復(fù)位，所有患者肘關(guān)節(jié)HSS評分為優(yōu)良，沒有一個患者二次手術(shù)，結(jié)果滿意。因尺骨冠狀突骨折塊小，目前多數(shù)學(xué)者采用經(jīng)骨鉆孔縫線拉索修復(fù)[7,14]，Zeiders等[7]用縫線拉索技術(shù)修復(fù)32例恐怖三聯(lián)征損傷中的尺骨冠狀突骨折，平均隨訪3年，所有肘關(guān)節(jié)活動范圍為30°～130°，平均伸直丟失12°（0°～20°），平均屈曲丟失14°（0°～20°），3例達到完全的活動范圍。Garrigues等[14]認為對于恐怖三聯(lián)征損傷，用縫線拉索技術(shù)固定尺骨冠狀突骨折比用螺釘或錨釘固定技術(shù)可達到更高的穩(wěn)定性和較少的并發(fā)癥。Steinmann認為[15]小接骨板可提供一個支撐抵抗尺骨后側(cè)半脫位的重要作用，他們對骨折先用克氏針固定或大的復(fù)位鉗臨時穩(wěn)定后，最終用接骨板或螺釘固定。Chen等[16]用接骨板牢固固定21例尺骨冠狀突骨折，認為牢固固定冠狀突骨折通?；謴?fù)好的肘關(guān)節(jié)功能。我們用掌骨微型接骨板固定，取得了滿意的臨床結(jié)果。微型接骨板內(nèi)固定能將骨碎塊進行一體化牢固固定，可滿足關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所需的堅強內(nèi)固定，術(shù)后可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，且術(shù)中操作簡便，固定時不易造成骨塊碎裂。微型接骨板厚度約1 mm，利于塑形，在螺釘擰入后接骨板與骨表面貼服，對關(guān)節(jié)活動干擾小，對周圍組織特別是肌腱活動的影響較小。

3.3 橈骨頭骨折的治療

對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷，內(nèi)側(cè)副韌帶通常是撕裂的，橈骨頭是抵抗肘關(guān)節(jié)外翻和后脫位的一個重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。目前學(xué)者們已形成共識，認為在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷的治療中，禁忌采取單純的橈骨頭切除術(shù)。Ring等[17]在2002年報道11例恐怖三聯(lián)征損傷，平均隨訪7年，4例完全切除橈骨頭和3例沒有修復(fù)外側(cè)副韌帶，5例再發(fā)不穩(wěn)，4例發(fā)生在橈骨頭切除后，在最后的隨訪時7例發(fā)生肱尺關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，他們認為橈骨頭應(yīng)盡可能保留。橈骨頭骨折根據(jù)粉碎的程度、骨折塊的數(shù)量和外科醫(yī)生經(jīng)驗行固定或置換，當(dāng)關(guān)節(jié)面骨折塊大于3塊以上時開放復(fù)位內(nèi)固定獲得成功的機會是很少的，復(fù)雜的骨折塊包括壓縮的關(guān)節(jié)面或小的骨折塊帶有很少的軟骨下骨不能以任何形式內(nèi)固定，不僅增加了手術(shù)固定的難度，也增加了早期和遲發(fā)固定的失敗和不愈合[18]。對這些患者用金屬橈骨頭置換是更合理的選擇。Watters等[19]發(fā)現(xiàn)橈骨頭置換跟內(nèi)固定比較，功能結(jié)果或肘關(guān)節(jié)活動是沒有不同的，在內(nèi)固定組3例肘關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)，關(guān)節(jié)置換組沒有不穩(wěn)，他們認為橈骨頭切除和置換有利于提高冠狀突的顯露，以便更精確的內(nèi)固定，橈骨頭置換也可減少軟組織剝離和不穩(wěn)。Leigh和Ball[20]認為，橈骨頭置換和內(nèi)固定之間沒有不同，他們認為橈骨頭可固定或置換，然而，對于年輕的患者他們更喜歡橈骨頭固定。

3.4 內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的修復(fù)

骨結(jié)構(gòu)修復(fù)后，評估韌帶結(jié)構(gòu)。外側(cè)副韌帶通常從肱骨外上髁被撕裂，體部斷裂和從尺骨止點撕裂是少見的[21]，本研究病例均從肱骨外上髁撕裂，外側(cè)副韌帶通常用錨釘或縫線固定在外上髁。盡管錨釘花費大，我們認為錨釘可使韌帶更精確的縫合到它的解剖位置，操作是更方便的；修復(fù)時要盡量達到等張修復(fù)，錨釘放在肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，坐落于外上髁肱骨小頭曲率的中心。目前對于修補內(nèi)側(cè)副韌帶能不能增加肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚存在較大爭議。有部分學(xué)者認為，修補內(nèi)側(cè)副韌帶并不能增加肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Forthman等[5]對22例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”予以骨折固定和外側(cè)副韌帶修補，但對內(nèi)側(cè)副韌帶不予修補，平均隨訪32個月，功能優(yōu)良率達77%，肱尺關(guān)節(jié)活動度平均為117°，前臂旋轉(zhuǎn)活動度平均為137°；因此認為只要對骨折塊和外側(cè)副韌帶進行固定及修補就可使肘關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定，而修補內(nèi)側(cè)副韌帶是無益的。但有部分學(xué)者[22]認為，修補內(nèi)側(cè)副韌帶與固定尺骨冠狀突、橈骨頭骨折同等重要。Tulgar等[22]建議修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，可減少韌帶損傷位置的異位骨化和肘管綜合征的發(fā)生。Hatta等[23]認為修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后可減少肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究病例均在修復(fù)冠狀突骨折的同時探查內(nèi)側(cè)副韌帶，發(fā)現(xiàn)9例內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，除1例從尺骨止點撕脫外，其余均從內(nèi)上髁撕脫，均用錨釘行手術(shù)修復(fù)，術(shù)中透視肘關(guān)節(jié)均獲得同心圓復(fù)位，無明顯不穩(wěn)。

綜上，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷是一種很難治療的損傷，重視損傷的骨與軟組織結(jié)構(gòu)，采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)雙切口聯(lián)合入路，顯露充分，操作簡便，有利于恐怖三聯(lián)征損傷的復(fù)位和固定；修復(fù)橈骨頭、冠狀突和內(nèi)外側(cè)副韌帶能有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，便于術(shù)后早期活動，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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