吳利軍

（錫山區(qū)鵝湖人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫214000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢骨折常見類型，好發(fā)于75歲以下人群，且超過半數(shù)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及橈腕與尺橈關(guān)節(jié)，臨床若不及時(shí)治療或者治療不當(dāng)將影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，導(dǎo)致功能障礙發(fā)生[1]。不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折最主要發(fā)生于下尺橈關(guān)節(jié)或者腕關(guān)節(jié)面，易增加關(guān)節(jié)炎癥和關(guān)節(jié)畸形等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需積極采取有效措施治療[2-4]。不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床一般采取手法復(fù)位和接骨板固定治療，手法復(fù)位治療因發(fā)生再移位風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床應(yīng)用受限，而固定治療因入路方式不同臨床療效亦不相同[5,6]，患者病情不同，其手術(shù)入路選擇不同，通常向掌側(cè)出現(xiàn)移位的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折多行掌側(cè)入路治療。本研究對(duì)本院近兩年74例不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者資料進(jìn)行分析，分別應(yīng)用手法復(fù)位和石膏外固定及經(jīng)掌側(cè)入路行T型鈦板固定治療，以尋求臨床骨折理想治療方案，提高臨床療效和加速患者功能恢復(fù)，現(xiàn)將本研究相關(guān)內(nèi)容作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析2014年10月至2016年10月本院收治的74例不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，本研究方案得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。依據(jù)治療時(shí)選擇的不同方案分為對(duì)照組（37例）及觀察組（37例），對(duì)照組男15例，女22例，年齡30～80歲，平均（53.36±2.12）歲；骨折AO分型為11例A型，5例B型，21例C型；受傷原因?yàn)?例擠壓傷，12例車禍傷，21例跌倒傷。觀察組男14例，女23例，年齡29～80歲，平均（53.34±2.10）歲，骨折AO分型為12例A型，5例B型，20例C型；受傷原因?yàn)?例擠壓傷，13例車禍傷，20例跌倒傷；兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。典型病例見圖1、2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②屬于單臂受傷；③開放型骨折和病理性或代謝性骨折；④骨折時(shí)間≥2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者；存在手術(shù)禁忌證和合并心肝腎嚴(yán)重功能不全者。

1.2 治療方案

圖1 患者，女，62歲，左碗部外傷后疼痛活動(dòng)受限1 h入院，診斷為左橈骨遠(yuǎn)端骨折伴尺骨莖突骨折

圖2 患者，女，68歲，左碗部外傷后疼痛活動(dòng)受限2 h入院，診斷為左橈骨遠(yuǎn)端骨折伴尺骨莖突骨折

兩組均于手術(shù)前使用頭孢夫欣進(jìn)行預(yù)防性治療，對(duì)照組選擇經(jīng)背側(cè)入路治療，沿著橈骨行縱軸切開，至腕背Lister結(jié)節(jié)，朝近端進(jìn)行延伸，將整個(gè)橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)面完全顯露。觀察組選擇經(jīng)掌側(cè)入路行T型鈦板固定治療，患者取臥位體位，采取臂叢麻醉方式，手術(shù)入路方式為橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)，于掌長肌腱和正中神經(jīng)鞘膜的間隙進(jìn)入，鈍性分離肱橈肌尺側(cè)緣，分離牽開組織神經(jīng)血管之后將旋前方肌肉顯露，將患者部分旋前方肌至骨折端切開，使橈骨遠(yuǎn)端充分顯露，借助前臂牽引臺(tái)幫助對(duì)橈骨原有長度進(jìn)行恢復(fù)，并于C型臂X線機(jī)的透視下對(duì)尺偏角和掌傾角進(jìn)行恢復(fù)，選擇適宜T型鈦板，將其放置在患者橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)，待臨時(shí)滑動(dòng)孔固定后，借助C型臂X線機(jī)調(diào)整接骨板位置及骨折復(fù)位良好后，用螺釘按順序擰入予以固定，且于手術(shù)后借助X線查看骨折復(fù)位和不良反應(yīng)情況，于手術(shù)后2～3 d開展前臂與腕關(guān)節(jié)主動(dòng)功能訓(xùn)練，密切觀察患者活動(dòng)功能的恢復(fù)狀況。

1.3 隨訪計(jì)劃

術(shù)后進(jìn)行半年隨訪，依據(jù)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)患者功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)判（表1）。

表 1 Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[7]

觀察和比較兩組臨床療效（骨折愈合時(shí)間、橈骨短縮、掌傾角、尺偏角）、功能恢復(fù)優(yōu)良率及不良反應(yīng)（畸形愈合、腫脹、術(shù)后感染、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌腱神經(jīng)損傷）情況。依據(jù)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)患者功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)判（表1），優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療情況比較

兩組尺偏角比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組短，且橈骨短縮與掌傾角均較對(duì)照組優(yōu)（P＜0.01，表2）。

2.2 兩組功能恢復(fù)情況比較

通過3個(gè)月隨訪，觀察組功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組高（P＜0.01，表3）。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組總不良反應(yīng)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表4）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于臨床較常見與多發(fā)骨折，其在人體全身骨折中約占7%；近年來，其發(fā)生率不斷上升，多數(shù)患者需采取內(nèi)固定方式治療，以實(shí)現(xiàn)骨折良好復(fù)位及固定。橈骨遠(yuǎn)端骨折接骨板內(nèi)固定涉及背側(cè)、掌側(cè)兩種入路方式，方式選擇主要由骨折塊的移位方向、骨折類型和手術(shù)后骨折穩(wěn)定性決定，臨床對(duì)不同病情患者手術(shù)入路選擇通常存在一定差異，一般狀況下，若向患者背側(cè)發(fā)生移位，則采取背側(cè)入路方式；若向患者掌側(cè)發(fā)生移位，則采取掌側(cè)入路方式，但掌側(cè)入路可避免經(jīng)背側(cè)入路對(duì)患者伸肌腱造成的刺激和增加斷裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另外，隨生物力學(xué)、解剖學(xué)研究不斷進(jìn)展，經(jīng)掌側(cè)入路行T型鈦板固定治療方案得到臨床普遍推廣[8-10]。不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于臨床常見上肢骨折，在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中多見，臨床側(cè)重于采取手術(shù)方式治療，分為外固定和內(nèi)固定，且治療關(guān)鍵在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面角度與平整性、橈骨長度及橈骨莖突的高度，從而加速患者骨折愈合，以提高患者關(guān)節(jié)功能[11,12]。

表 2 兩組臨床治療情況比較（ x± s）

表 3 兩組功能恢復(fù)情況比較（ n）

表 4 兩組不良反應(yīng)情況比較（ n）

骨質(zhì)疏松或者高能量損傷橈骨遠(yuǎn)端患者常由于骨折端腕三角纖維軟骨盤發(fā)生損傷、關(guān)節(jié)面出現(xiàn)骨質(zhì)塌陷性缺損、橈骨關(guān)節(jié)面的完整性遭受破壞及骨折端移位成角存在短縮畸形等導(dǎo)致橈尺遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)失穩(wěn)，引發(fā)橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)不穩(wěn)性型橈骨遠(yuǎn)端骨折[13]。觀察組選擇經(jīng)掌側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)包括：患者橈骨遠(yuǎn)端腱鞘與骨性結(jié)構(gòu)不會(huì)受影響，具有較小手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，于解剖方面，掌側(cè)的骨皮質(zhì)和屈肌腱存在較大空間，可安置大型植入物，加之掌側(cè)肌腱群豐厚，能夠加速骨折斷端的愈合；橈骨掌側(cè)面平坦性好，一般狀況下沒必要進(jìn)行修整，增加手術(shù)操作簡(jiǎn)便性，有利于手術(shù)順利開展，強(qiáng)化手術(shù)治療效果，縮短患者手術(shù)后骨折愈合時(shí)間及優(yōu)化橈骨短縮與掌傾角；手術(shù)操作對(duì)患者掌側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生損傷，能夠取得良好復(fù)位效果，并加速患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少患者活動(dòng)受限及顯著緩解疼痛癥狀，提高患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[14-16]。經(jīng)掌側(cè)入路不足之處為雖然不良反應(yīng)少，但仍然存在。此外，考慮多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者的橈骨粉碎情況比較嚴(yán)重，以骨折遠(yuǎn)端朝背側(cè)發(fā)生移位患者最顯著，且考慮復(fù)位標(biāo)志模糊和橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)形態(tài)特點(diǎn)，使皮質(zhì)于應(yīng)力作用下易發(fā)生壓縮和粉碎等，增加準(zhǔn)確復(fù)位難度，降低手法復(fù)位和石膏外固定效果，不利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。觀察組選擇于經(jīng)掌側(cè)入路時(shí)行T型鈦板固定治療能夠克服上述缺點(diǎn)，于復(fù)位上具有一定優(yōu)勢(shì)，能夠強(qiáng)化復(fù)位效果，在手術(shù)后不易發(fā)生骨折移位現(xiàn)象，不僅有利于減輕患者疼痛程度，加速患者骨折愈合，而且有利于盡早開展功能鍛煉，加速患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；且于手術(shù)中借助C型臂X線機(jī)對(duì)患者掌傾角等恢復(fù)及復(fù)位情況查看均發(fā)揮重要作用，能夠及時(shí)作出調(diào)整，提高復(fù)位效果；利用前臂牽引臺(tái)幫助患者恢復(fù)橈骨原有長度，可改善橈骨骨折狀況；加之手術(shù)可使軟組織的反應(yīng)減少，術(shù)后不良反應(yīng)少[17]。臨床經(jīng)掌側(cè)入路行T型鈦板固定治療過程中應(yīng)在術(shù)中做到骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，注意對(duì)骨折塊血運(yùn)的保護(hù)，且手術(shù)后依據(jù)患者恢復(fù)情況予以相應(yīng)功能鍛煉，以促進(jìn)患者骨折愈合和功能恢復(fù)。

通過分析兩組臨床療效情況，結(jié)果顯示，觀察組治療后骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組短，且橈骨短縮與掌傾角均較對(duì)照組優(yōu)，與Hart[18]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果具有較高一致性。提示不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)入路行T型鈦板固定治療具有顯著效果，可縮短患者骨折愈合時(shí)間，優(yōu)化橈骨短縮及掌傾角。為深入了解兩種手術(shù)方案對(duì)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及安全性的影響，本研究對(duì)比兩組功能恢復(fù)優(yōu)良率及不良反應(yīng)狀況，結(jié)果顯示，觀察組功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組高，且兩組總不良反應(yīng)率對(duì)比未見顯著差異，說明不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)入路行T型鈦板固定治療有利于恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，且具有較高安全性，不良反應(yīng)少。對(duì)于本研究患者經(jīng)掌側(cè)入路行T型鈦板固定治療后是否能夠提高生活質(zhì)量，考慮受臨床多種因素影響，需臨床深入研究。

綜上所述，臨床對(duì)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者無論經(jīng)掌側(cè)入路行T型鈦板固定治療或是應(yīng)用經(jīng)背側(cè)入路治療均具有較高安全性，患者畸形愈合、腫脹等發(fā)生率低，但前者臨床療效更佳，有利于縮短患者骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)患者橈骨短縮、掌傾角優(yōu)化及加速患者功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值較高。

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