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      頸椎單開門后路術(shù)后腦脊液漏合并中樞感染一例報道

      2017-12-20 09:51:25湯博趙宇
      關(guān)鍵詞:大池腦膜炎腦脊液

      湯博 趙宇

      (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科,北京100730)

      頸椎后路手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率較低,合并感染后處理更加復(fù)雜。早期有效的治療可避免二次手術(shù),但對于相關(guān)治療經(jīng)驗的報道較少。本文報道了一例頸椎后路手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏合并中樞感染的病例,為頸椎術(shù)后腦脊液漏的治療提供參考。

      1 臨床資料

      患者,男,61歲,既往Ⅱ型糖尿病病史5年,血糖控制良好,因頸椎病于2017年3月14日在我院行頸后路椎管擴(kuò)大成形(C3-6)、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中可見硬膜與黃韌帶粘連緊密,致硬膜形成長2 mm的裂隙,可見少量清亮液體滲出。覆蓋人工硬膜,噴灑醫(yī)用膠后未再見滲出。后覆蓋膠原蛋白海綿,逐層嚴(yán)密縫合?;颊咝g(shù)后傷口每日引流400 ml左右淡紅色液體,伴體位變化性頭暈,頭痛,無發(fā)熱,切口敷料見少量淡黃色滲液,考慮出現(xiàn)腦脊液漏。繼續(xù)傷口處引流,并予羅氏芬1 g,每12 h一次,連續(xù)5 d。術(shù)后第5日頭痛較前減輕,無發(fā)熱,引流量基本同前,切口無紅腫或滲出,予拔出引流管后出院。

      患者出院后間斷出現(xiàn)坐位時意識喪失,伴小便失禁,無口吐白沫,平臥后可緩解,不伴發(fā)熱。查頭MRI示雙側(cè)額部硬膜下積液,頸椎MRI示后方軟組織內(nèi)積液(圖1)。2017年4月17日出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.2℃,持續(xù)6 h后可自行退熱,外院查白細(xì)胞總數(shù)8.50×109/L,中性粒細(xì)胞71%,紅細(xì)胞沉降率26 mm/h,降鈣素原(-),予穩(wěn)可信1 g,每12 h一次,連續(xù)2周后,查紅細(xì)胞沉降率及超敏C反應(yīng)蛋白值正常,但最高體溫37.5℃~37.8℃,間斷意識障礙未見明顯緩解。2017年5月8日于我院行腰椎穿刺查腦脊液壓力200 mm水柱,外觀無色微濁,白細(xì)胞總數(shù)252/μl,單核細(xì)胞93.7%,蛋白1.12 g/L,葡萄糖3.2 mmol/L。頸后部皮下B超見13.4 cm×4.1 cm無回聲區(qū),抽出穿刺液200 ml,外觀淡黃色微濁,查穿刺液白細(xì)胞總數(shù)398/μl,單核細(xì)胞87.2%,蛋白2.67 g/L,葡萄糖1.3 mmol/L(圖2)。血液、腦脊液及穿刺液病原學(xué)檢查示:細(xì)菌方面,降鈣素原<0.05 ng/ml,細(xì)菌涂片及培養(yǎng)陰性;病毒方面,巨細(xì)胞病毒抗體、EB病毒IgM/VCA、TORCH-IgM陰性,多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測陰性;真菌方面,真菌D-葡聚糖、曲霉半乳甘露聚糖檢測陰性;其他致病菌方面,隱球抗原定性實驗、布氏桿菌虎紅實驗、奴卡氏菌涂片陰性,抗酸染色、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素A+B、分岐桿菌/非分岐桿菌核酸測定亦無陽性發(fā)現(xiàn)。診斷考慮術(shù)后腦脊液漏合并慢性腦膜炎,不除外細(xì)菌感染。

      圖1 患者頸部核磁示C2-T1椎體后方存在積液

      圖2 頸部皮下積液穿刺液

      行頸后部穿刺后,患者體位性意識障礙癥狀緩解。后經(jīng)驗性予斯沃0.6 g+拜復(fù)樂0.4 g,每12 h一次,連續(xù)2 d;萬古霉素1 g,每12 h一次,美平2 g,每8 h一次,連續(xù)1周(血藥濃度11 μg/ml);可樂必妥0.5 g,每日一次,美平2 g,每8 h 1次,連續(xù)11 d;可樂必妥0.5 g,每日一次,斯沃0.6 g,每12 h一次,連續(xù)2周,熱峰逐漸下降至36.5℃后又升高至37.2℃,復(fù)查腦脊液壓力190 mm水柱,外觀無色透明,白細(xì)胞總數(shù)仍達(dá)168/μl,單核細(xì)胞92.9%,蛋白1.15 g/L,葡萄糖2.3 mmol/L,頸后部穿刺液140 ml,外觀淡黃色清亮,白細(xì)胞大量,蛋白2.37 g/L,葡萄糖0.6 mmol/L。2017年6月9日行腰大池引流,每日持續(xù)引流腦脊液400 ml左右,起初微黃渾濁后逐漸清亮。自引流次日,患者熱峰明顯下降(由37.7℃降到36.2℃),無頭痛等不適(圖3)。2周后復(fù)查腦脊液白細(xì)胞數(shù)26/μl,單核細(xì)胞92.3%,蛋白0.39 g/L,葡萄糖3.3 mmol/L,頸后部穿刺暗紅色渾濁液體20 ml,較前明顯減少(圖4、5)??紤]腦脊液漏及感染得到控制,于2017年6月23日夾閉腰大池引流管,患者未再發(fā)熱,無頭暈頭痛,復(fù)查頸后部B超示積液面積1.6 cm×0.28 cm左右,頭顱MRI+DWI示,雙側(cè)額部硬膜下積液較前明顯減少,考慮腦脊液漏及感染較前明顯好轉(zhuǎn)且較穩(wěn)定,拔除腰大池引流管并觀察3 d后出院。

      2 討論

      2.1 術(shù)中硬脊膜撕裂的處理原則

      硬脊膜撕裂是脊柱外科手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一,在后縱韌帶骨化的老年患者中更易發(fā)生,有時難以避免。頸椎手術(shù)中硬脊膜撕裂發(fā)生率約為0.45%~1.00%[1-3],術(shù)中應(yīng)盡量縫合;縫合不全或無法縫合時,可放置硬脊膜修補(bǔ)材料;嚴(yán)密縫合傷口[4]。術(shù)中修復(fù)失敗或術(shù)后臥床1 d后有腦脊液漏表現(xiàn)者,應(yīng)即刻行腰大池引流[5]。

      圖3 患者體溫變化曲線圖

      圖4 患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)變化曲線圖

      圖5 患者腦脊液蛋白及葡萄糖值變化曲線圖

      2.2 術(shù)后腦脊液漏的處理原則

      我國頸椎術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率約為4%~9%[6,7]。術(shù)后應(yīng)保持絕對臥床,頭高足低(30°),側(cè)臥體位;即刻行腰大池引流,引流量控制在每日200~300 ml,確定傷口無腦脊液滲漏后拔除;內(nèi)固定一般無需拆除[4]。若腰大池引流3 d后仍存在腦脊液漏,可考慮手術(shù)修補(bǔ)或繼續(xù)引流3 d后再判斷[5]。建議予預(yù)防性抗感染治療[8]。本例患者頸后部出現(xiàn)皮下腦脊液池,局部穿刺后體位性意識障礙緩解,考慮腦脊液池穿刺可促進(jìn)漏口貼合。類似做法還有延長傷口引流時間,間斷夾閉至引流量<100 ml/d后拔管,而非盡早拔除引流管等[9]。以上說明,減少漏口的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)或硬膜外側(cè)壓力,均有助于漏口愈合。

      2.3 腦脊液漏繼發(fā)腦膜炎的診斷

      硬膜損傷后腦脊液漏繼發(fā)中樞感染的報道尚不多見[10]。脊柱手術(shù)后繼發(fā)腦脊膜炎發(fā)生率約0.1%[11],尤其在術(shù)后使用過抗生素的老年患者診斷有一定難度。腦脊液漏合并細(xì)菌性腦膜炎時可出現(xiàn)高熱(85.7%)、頭痛(42.9%)、意識改變(76.2%)三聯(lián)征,另外,常出現(xiàn)頸部強(qiáng)直(90.5%)。但三聯(lián)征在成人中較少見。腦膜炎首發(fā)癥狀一般在術(shù)后1周左右出現(xiàn),是脊柱手術(shù)后的遲發(fā)并發(fā)癥[11]。此時患者一般已出院,為早期診斷增加了困難。本例患者術(shù)后一周出現(xiàn)坐位時意識喪失,伴小便失禁,平臥幾分鐘后可緩解。意識喪失可能是由體位性低顱壓導(dǎo)致的昏迷[12],也可能是由腦膜炎引起的癲癇發(fā)作?;颊哳^顱核磁示額部硬膜下積液,頸部核磁示大量軟組織內(nèi)積液,未見腦膜增厚,膿腫,梗死等其他急性病變,考慮腦脊液漏出較多。予頸部穿刺后,熱峰、腦脊液細(xì)胞數(shù)等指標(biāo)未見明顯下降,但體位性意識障礙癥狀消失,考慮意識障礙主要與腦脊液漏相關(guān)。腦脊液漏患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙或頸部強(qiáng)直等癥狀時,需警惕繼發(fā)感染,應(yīng)及時留取病原學(xué)證據(jù),以獲得早期診斷。

      實驗室檢查方面,腦脊液培養(yǎng)是診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)。金黃色葡萄球菌和需氧革蘭氏陰性桿菌培養(yǎng)陽性強(qiáng)烈提示感染。腦脊液漏患者腦脊液培養(yǎng)時間建議至少10 d[13,14],但在老年患者中有時無陽性發(fā)現(xiàn)[15],需要參考其他實驗室檢查[11]。50%~90%的細(xì)菌性腦膜炎患者血培養(yǎng)結(jié)果為陽性[16]。懷疑腦膜炎的患者應(yīng)在使用抗生素前至少留2套血培養(yǎng)。血清降鈣素原升高往往提示血流感染,值正常時不能排除局部感染。血清C反應(yīng)蛋白>20 mg/dl常提示細(xì)菌感染,但外科手術(shù)后的臨床意義有待研究。腦脊液檢查方面,腦脊液壓力升高(達(dá)300 mm水柱以上),白細(xì)胞數(shù)達(dá)1000~5000/μl(中性粒細(xì)胞比例>80%),蛋白升高(>200 mg/dl),葡萄糖下降(<40 mg/dl,腦脊液與血清葡萄糖比值低于0.4),乳酸濃度>3.5 mEq/L和降鈣素原升高[17],符合其中一項即需警惕細(xì)菌感染可能。但細(xì)菌性腦膜炎的實驗室檢查值范圍較寬泛,不具有診斷性,甚至12%的患者無任何特征性腦脊液發(fā)現(xiàn)[16]。革蘭氏染色,乳膠凝集試驗是輔助診斷的快速方法[15]。腦脊液革蘭氏染色陰性,尤其在使用抗生素后,不能排除感染[14]。PCR實驗對診斷腦膜炎球菌感染具有較高的敏感性與特異性,可提高檢出率。實時PCR分析可用于抗生素治療后的腦脊液檢測[13]。另外,建議可疑醫(yī)源性腦膜炎患者行增強(qiáng)核磁共振檢查[14]。腦膜炎影像學(xué)一般無特異表現(xiàn)[11],CT或MRI可輔助排除顱內(nèi)膿腫,腫瘤等占位病變,排除腰椎穿刺禁忌。

      2.4 腦脊液漏繼發(fā)腦膜炎的治療

      2.4.1 抗生素治療:2017年美國感染協(xié)會建議醫(yī)源性腦膜炎患者應(yīng)在留取血培養(yǎng)后,立即經(jīng)驗性使用能透過腦脊膜的廣譜抗生素,后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥[14]。腦脊液漏后繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的常見致病菌包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、腸球菌等,亦可見鮑曼桿菌、綠膿桿菌等常見院內(nèi)感染病菌[11,18]。無菌性腦膜炎因在癥狀和實驗室檢查方面難與細(xì)菌感染鑒別,一般在得到病原學(xué)證據(jù)前也予經(jīng)驗性抗感染治療[19]。常用經(jīng)驗性抗感染方案有萬古霉素(病情較重者血藥濃度建議15~20 μg/ml),聯(lián)合抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類藥物(如頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南等),靜脈給藥無效后可考慮鞘內(nèi)給藥。感染凝固酶陰性葡萄球菌的患者,若癥狀輕,腦脊液指標(biāo)變化較小,療程建議10 d;若癥狀明顯,實驗室檢查變化大,療程建議10~14 d。感染金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌的患者建議治療10~14 d,有專家建議革蘭氏陰性桿菌患者療程應(yīng)21 d。治療后腦脊液培養(yǎng)仍陽性的患者建議繼續(xù)延長療程10~14 d[14]。鞘內(nèi)注射的劑量與用藥間隔需根據(jù)致病菌的最小抑菌濃度,腦室容積和每日腦脊液引流量調(diào)整。其他輔助治療方法如糖皮質(zhì)激素、甘油、維生素B6的臨床作用暫不明確[13]。本例中患者病原學(xué)無陽性發(fā)現(xiàn),予多療程經(jīng)驗性抗感染治療后,雖然最低體溫逐漸降低,但熱峰下降后有升高趨勢,腦脊液中白細(xì)胞數(shù)仍較高,考慮抗感染效果不理想。

      2.4.2 腰大池引流的作用:有研究發(fā)現(xiàn),腰大池引流可輔助治療中樞系統(tǒng)感染。腰大池引流不僅可以降低感染引起的顱內(nèi)壓升高,而且可以減少腦脊液內(nèi)細(xì)菌數(shù),稀釋細(xì)菌及細(xì)胞毒素濃度,降低致死率,改善預(yù)后[10,20,21]。另外,對于培養(yǎng)陰性的腦膜炎,腰大池引流聯(lián)合經(jīng)驗性抗感染治療可減少抗生素劑量,縮短療程[22]。腰大池置管還可以聯(lián)合鞘內(nèi)注射抗生素,提高腦脊液中藥物濃度[21],抗感染效果確切。一般無需二次手術(shù)。因此,一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后繼發(fā)感染,若無出血風(fēng)險,應(yīng)盡早行腰大池置管引流[10,21,23]。本例患者予腰大池置管引流后,熱峰迅速下降至正常,最低體溫也明顯降低,腦脊液檢查結(jié)果較前明顯好轉(zhuǎn)。可見,腰大池引流是控制中樞系統(tǒng)感染的有效方法之一,頸椎術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者應(yīng)盡早應(yīng)用。

      2.4.3 皮下腦脊液池穿刺的作用:反復(fù)皮下腦脊液池穿刺也許可以輔助抗感染治療?;颊哳i后部行多次穿刺,積液量逐漸減少,實驗室檢查示白細(xì)胞濃度逐漸升高,葡萄糖濃度逐漸降低,考慮穿刺液逐漸陳舊,提示腦脊液漏出減少。有研究[24]發(fā)現(xiàn),皮下腦脊液池穿刺和沖洗,不僅可以緩解腦脊液漏,觀察療效,還可以降低熱峰,有一定抗感染作用。其原因可能與減少局部致病菌數(shù)量,促進(jìn)漏口貼合,進(jìn)而減少積液與腦脊液交通造成的反復(fù)感染有關(guān)。

      2.4.4 療效的觀察:腦膜炎患者體溫恢復(fù)正常,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征減輕,外周血白細(xì)胞數(shù)及中性粒比例下降,炎性指標(biāo)下降,腦脊液培養(yǎng)陰性,外觀及實驗室檢查恢復(fù)正常等表現(xiàn)均提示治療有效,病情好轉(zhuǎn)。該患者入院后除發(fā)熱外無明顯不適,外周血白細(xì)胞數(shù),血沉及超敏C反應(yīng)蛋白均正常,降鈣素原等病原學(xué)檢查均陰性,體溫是密切觀察治療效果的主要指標(biāo)。患者行腰大池引流后,熱峰即下降至37℃以下,每日熱峰出現(xiàn)的時間較引流前延后,而且最低體溫也較前明顯降低,復(fù)查腦脊液細(xì)胞數(shù)較前明顯下降。觀察熱峰及最低體溫是評價療效的方法之一。

      綜上,頸椎手術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂后應(yīng)在術(shù)中盡量縫合;縫合不全或無法縫合時,可放置硬脊膜修補(bǔ)材料;嚴(yán)密縫合傷口。若出現(xiàn)腦脊液滲漏,術(shù)后應(yīng)保持絕對臥床,頭高足低,側(cè)臥體位,延長傷口引流管拔管時間或反復(fù)行腦脊液池穿刺,以減少瘺口處壓力;術(shù)后應(yīng)即刻行腰大池引流,引流量控制在200~300 ml/d,確定傷口無腦脊液滲漏后拔除;內(nèi)固定一般無需拆除;予預(yù)防性抗感染治療。警惕遲發(fā)的細(xì)菌性腦膜炎,出現(xiàn)發(fā)熱,意識改變,頸部強(qiáng)直等癥狀后,應(yīng)立即留取2套血培養(yǎng)并完善其他病原學(xué)檢查,排除腰椎穿刺禁忌后行腦脊液檢查,盡早行經(jīng)驗性抗感染治療,明確病原體后調(diào)整方案及療程;腰大池引流和局部穿刺可輔助抗感染治療。除了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和實驗室檢查,熱峰降低,延后和最低體溫下降也可提示抗感染治療有效。

      [1]O'Neill KR,Fehlings MG,Mroz TE,et al.A multicenter study of the presentation,treatment,and outcomes of cervical dural tears.Global Spine J,2017,7(1 Suppl):58S-63S.

      [2]O'Neill KR,Neuman BJ,Peters C,et al.Risk factors for dural tears in the cervical spine.Spine(Phila Pa 1976),2014,39(17):E1015-E1020.

      [3]Yoshihara H,Yoneoka D.Incidental dural tear in cervical spine surgery:analysis of a nationwide database.J Spinal Disord Tech,2015,28(1):19-24.

      [4]中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會.中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨科循證臨床診療指南:脊柱手術(shù)硬脊膜破裂及術(shù)后腦脊液滲漏的循證臨床診療指南.中華外科雜志,2017,55(2):86-89.

      [5]Syre P,Bohman LE,Baltuch G,et al.Cerebrospinal fluid leaks and their management after anterior cervical discectomy and fusion.Spine,2014,39(16):E936-E943.

      [6]王自強(qiáng),林斌,高春林,等.頸椎手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的多因素分析.中國脊柱脊髓雜志,2017,27(04):305-311.

      [7]賈連順.頸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的早期診斷與處理.中國脊柱脊髓雜志,2010,20(03):253-254

      [8]Hu PP,Liu XG,Yu M.Cerebrospinal fluid leakage after thoracic decompression.Chin Med J(Engl),2016,129(16):1994-2000.

      [9]于鳳賓,陳德玉,王新偉,等.頸前路后縱韌帶骨化切除術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理及療效分析.中國脊柱脊髓雜志,2012,22(10):889-893.

      [10]Abulhasan YB,Al-Jehani H,Valiquette MA,et al.Lumbar drainage for the treatment of severe bacterial meningitis.Neurocrit Care,2013,19(2):199-205.

      [11]Lin TY,Chen WJ,Hsieh MK,et al.Postoperative meningitis after spinal surgery:a review of 21 cases from 20,178 patients.BMC Infect Dis,2014,14:220.

      [12]Urbach H.Intracranial hypotension:clinical presentation,imaging findings,and imaging-guided therapy.Curr Opin Neurol,2014,27(4):414-424.

      [13]Tan YC,Gill AK,Kim KS.Treatment strategies for central nervous system infections:an update.Expert Opin Pharmacother,2015,16(2):187-203.

      [14]Tunkel AR,Hasbun R,Bhimraj A,et al.2017 infectious diseases society of america's clinical practice guidelines for healthcare-associated ventriculitis and meningitis.Clin Infect Dis,2017,6(64):e34-e65.

      [15]Domingo P,Pomar V,de Benito N,et al.The spectrum of acute bacterial meningitis in elderly patients.BMC Infect Dis,2013,13:108.

      [16]van de Beek D,de Gans J,Spanjaard L,et al.Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis.N Engl J Med,2004,351(18):1849-1859.

      [17]Maskin LP,Capparelli F,Mora A,et al.Cerebrospinal fluid lactate in post-neurosurgical bacterial meningitis diagnosis.Clin Neurol Neurosurg,2013,115(9):1820-1825.

      [18]Zhan R,Zhu Y,Shen Y,et al.Post-operative central nervous system infections after cranial surgery in China:incidence,causative agents,and risk factors in 1,470 patients.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2014,33(5):861-866.

      [19]Jarrin I,Sellier P,Lopes A,et al.Etiologies and management of aseptic meningitis in patients admitted to an internal medicine department.Medicine(Baltimore),2016,95(2):e2372.

      [20]周綱,張玉坤,黃衛(wèi)民,等.硬脊膜修補(bǔ)并腰大池置管持續(xù)引流:脊柱手術(shù)后腦脊液漏合并腦膜炎的治療.中國組織工程研究,2015,19(34):5513-5517.

      [21]鄧若毅,余利民,邵明,等.腰大池置管間斷引流鞘內(nèi)注射抗生素治療胸腰椎術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染.中國脊柱脊髓雜志,2015,25(03):287-288.

      [22]Hong J,Wu J,Chen B,et al.Therapy of the neurosurgical postoperative culture negative meningitis by using external lumbar drainage combined with empirical antibiotics treatment.Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2016,54(5):372-375.

      [23]于濱生,鄭召民,莊新明,等.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療.中國脊柱脊髓雜志,2009,19(02):113-116.

      [24]馬良,盛偉斌,鄧強(qiáng).頸椎術(shù)后腦脊液漏治療:不同引流方法比較.中國組織工程研究,2013,17(48):8413-8418.

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