單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)聯(lián)合藥物治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效

單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)聯(lián)合藥物治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效

楊國進(jìn)劉玉林付文舉王國喜

目的觀察單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(CFVO)病人的臨床療效。方法將我院2014年6月至2016年6月收治的86例老年CFVO病人隨機(jī)分為對照組(42例)和觀察組(44例),2組骨折病人均行單側(cè)穿刺PKP,觀察組術(shù)后額外給予唑來膦酸注射液5 mg靜脈滴注抗骨質(zhì)疏松治療,通過分析治療前和治療后3 d、1月、6月病人視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分,傷椎高度和Cobb角變化及骨密度來觀察臨床療效。病人均進(jìn)行了6～9月臨床隨訪。結(jié)果2組治療后的VAS評分、傷椎高度和Cobb角均較治療前有顯著改善 (P<0.05)。治療后6月觀察組骨密度改善較對照組更顯著 (P<0.05)。結(jié)論單側(cè)PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年CFVO,可明顯緩解病人疼痛,改善病人骨密度,并能減少相鄰椎體再骨折,近期及中期的療效確切。

椎體后凸成形術(shù); 治療; 骨質(zhì)疏松性骨折; 療效

我國逐步進(jìn)入老齡化社會,老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(CFVO)發(fā)病率呈逐漸增高趨勢,其嚴(yán)重影響老年人群的健康。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是一種經(jīng)皮穿刺置管、利用骨水泥灌注填充固定壓縮性骨折椎體的微創(chuàng)技術(shù),目前廣泛用于治療老年CFVO[1]。本研究將單側(cè)穿刺PKP聯(lián)合唑來膦酸注射液用于治療老年CFVO,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 本組86例,男34例,女52例,年齡67～85歲,平均(71.7±2.3)歲;病程1 h至2周。按照中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會指南標(biāo)準(zhǔn)[2],依據(jù)病人臨床表現(xiàn)、體征,實驗室檢查及骨密度測定確診為老年性骨質(zhì)疏松癥。所有病人治療前均采用雙能X線吸收法測定L1～L4腰椎及股骨近端骨密度。通過病史、臨床癥狀、體征及臥位胸腰椎正側(cè)位X線片可明確診斷為椎體壓縮性骨折。CT確定椎體后壁完整,無脊髓或硬脊膜壓迫。MRI檢查均為新鮮椎體壓縮性骨折。致傷原因:交通事故傷10例,不慎摔傷50例,扭傷22例,4例原因不明。壓縮骨折椎體數(shù):均為單節(jié)椎體。骨折節(jié)段:T9 2例、T10 12例、T11 22例、T12 22例、L1 32例、L2 8例。術(shù)前椎體高度丟失37%～60%,Cobb角18°～41°;合并糖尿病12例,高血壓14 例,冠心病17例。所有病人治療前均告知病人及家屬并簽署知情同意書。手術(shù)器械采用上海凱利泰醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的椎體擴(kuò)張球囊成形系統(tǒng)。填充材料為聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。將病人隨機(jī)分為觀察組及對照組,觀察組42例,男16例,女26例,年齡68～82歲,平均(71.1±4.1)歲;對照組44例,男18例,女26例,年齡67～85歲,平均(72.2±5.4)歲。

1.2 治療方法及材料

1.2.1 手術(shù)方法:2組病人均行單側(cè)穿刺PKP。病人取俯臥位,軟枕墊于前胸兩側(cè)、髂嵴下以懸空腹部,使傷椎位于手術(shù)臺中央。在C型臂機(jī)透視下根據(jù)傷椎椎弓根的位置確定單側(cè)穿刺進(jìn)針點(diǎn),對穿刺通道行局部麻醉。以進(jìn)針點(diǎn)為中心在皮膚上作一0.5 cm 的小切口,在C型臂機(jī)正側(cè)位透視指引下,將帶芯穿刺針經(jīng)切口逐層緩慢置入經(jīng)傷椎椎弓根直接進(jìn)入椎體后方,將穿刺針針芯抽出,向穿刺針外管中置入導(dǎo)針后拔出穿刺針外管,由導(dǎo)針引導(dǎo)插入擴(kuò)張?zhí)坠?位置滿意后抽出擴(kuò)張?zhí)坠軆?nèi)芯和導(dǎo)針,套管外鞘留于體內(nèi)當(dāng)工作套管用,使其前端距椎體后緣骨皮質(zhì)前方約3～5 mm。再經(jīng)其緩慢置入精細(xì)鉆,正位像顯示鉆頭尖端靠近椎體前1/3 即止。置入可擴(kuò)張球囊,連接注射設(shè)備,在透視監(jiān)控下注入造影劑進(jìn)行球囊擴(kuò)張,實時了解椎體復(fù)位情況,當(dāng)椎體復(fù)位滿意時停止加壓;充分吸出球囊內(nèi)的造影劑,退出球囊,再將稀薄黏糊狀的骨水泥緩慢注入撐開的椎體內(nèi)。注入過程中通過監(jiān)護(hù)儀密切觀察病人生命體征變化并詢問病人雙下肢感覺及運(yùn)動情況。手術(shù)全過程在C臂機(jī)連續(xù)監(jiān)視下,在骨水泥注入滿意且正側(cè)位透視確認(rèn)無骨水泥滲出。待骨水泥干結(jié)后,拔出骨水泥填充器及工作套管,創(chuàng)口貼粘合切口。

1.2.2 藥物治療:2組病人入院均查肝腎功能及電解質(zhì)等。觀察組:病人用藥前計算血肌酐清除率,血鈣調(diào)節(jié)至正常者,使用唑來膦酸注射液5 mg (揚(yáng)子江醫(yī)藥公司提供)溶于250 ml生理鹽水,靜脈滴注,使用前1 d囑病人多飲水,服用塞來昔布膠囊0.2 g,2次/d。同時服用鈣爾奇D 600 mg,1次/d;骨化三醇0.25 μg,1次/d。對照組:靜脈滴注250 ml生理鹽水,同時口服鈣爾奇D 600 mg,1次/d;骨化三醇0.25 μg,1次/d。觀察組用藥后1月左右復(fù)查肝、腎功能及電解質(zhì),2組病人均建議均衡高鈣膳食,適量運(yùn)動,多曬太陽。

1.3 觀察項目及療效評定 疼痛癥狀評估:分別于治療前、治療后3 d、1月及6月進(jìn)行視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分[3],記錄得分。傷椎高度和Cobb角變化測定:參照Lee等[4]提出的方法分別測量治療前、治療后3 d、1月及6月時2組傷椎高度的壓縮率和恢復(fù)率及Cobb角變化情況。骨密度測定:采用美國Hologic雙能X線骨密度儀分別測定2組病人腰椎L1～L4及股骨近端骨密度值。86例病人均進(jìn)行6～9月的隨訪。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解情況 病人術(shù)后24 h,疼痛明顯緩解82例(96.35%)。2組治療后各時間點(diǎn)的VAS評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組間VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后病人的VAS 評分比較()

注:與治療前比較,*P<0.05

2.2 傷椎高度及Cobb角變化 2組治療后各時間點(diǎn)傷椎高度及Cobb角變化評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組間傷椎高度及Cobb角變化比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 骨密度情況 對照組治療前和治療后各時間點(diǎn)骨密度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組治療后6月骨密度與治療前及對照組同時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng) C臂機(jī)透視下見椎體前緣或椎體側(cè)方有少量骨水泥滲漏13例(15.1%),其中觀察組6例,對照組7例,2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組均無椎管內(nèi)或靜脈內(nèi)滲漏病例,術(shù)后24 h起床活動及腰背肌鍛煉,未出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓受壓、疼痛加重等并發(fā)癥。對照組4例出現(xiàn)發(fā)熱,體溫高時達(dá)39.5 ℃;2例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng);3例出現(xiàn)一定程度的肌肉酸痛不適,癥狀均發(fā)生在用藥后1～3 d,經(jīng)過對癥等處理,3 d后病人癥狀基本緩解,無其他明顯不適,未出現(xiàn)腎功能損害及下頜骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組未出現(xiàn)高熱,惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),無肌肉酸痛不適等藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)。

表2 治療前后傷椎高度、Cobb角變化情況

注:與治療前比較,*P<0.05

表3 2組治療前后骨密度比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

3 討論

在我國60歲以上的老年人群約80%患有不同程度的骨質(zhì)疏松癥,世界衛(wèi)生組織(WHO) 將骨質(zhì)疏松癥定義為全身性骨骼疾病,以骨量低、骨組織的微結(jié)構(gòu)被破壞為特點(diǎn),其結(jié)果是骨骼的脆性增加,易發(fā)生骨折。PKP自1984年問世以來,經(jīng)過近30年的發(fā)展,已成為一種治療老年CFVO的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)具有微創(chuàng)、快速的特點(diǎn),能恢復(fù)椎體高度,增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性,可以快速緩解病人的胸腰背部疼痛,使其早期下床活動,改善生活質(zhì)量[5]。該術(shù)麻醉要求不高,可在局麻下實施,且可同時行多節(jié)段手術(shù),手術(shù)時間短,手術(shù)方式成熟,并發(fā)癥少,為后繼的藥物治療骨質(zhì)疏松癥提供了時間和可能。單側(cè)入路行椎弓根穿刺PKP治療骨質(zhì)疏松性單椎體骨折比雙側(cè)入路有手術(shù)時間更短、X線放射次數(shù)更少等諸多優(yōu)點(diǎn),同時能取得與經(jīng)雙側(cè)入路穿刺行PKP相似的治療效果[6]。

骨水泥滲漏是PKP的主要并發(fā)癥,2組病人術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏共有13例(15.1%),其中觀察組6例,對照組7例,兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,2組均無椎管內(nèi)或靜脈內(nèi)滲漏病例。我們的經(jīng)驗是術(shù)中控制好骨水泥的黏稠度,推注骨水泥時適當(dāng)控制好速度可以減少滲漏的發(fā)生;建立通道時應(yīng)盡量操作輕柔,盡可能一步置放到位,避免動作粗暴和反復(fù)調(diào)整而擴(kuò)大工作通道造成骨水泥滲漏。

唑來膦酸是第三代含氮雙磷酸鹽注射劑型[7],1年只需注射1次,給藥方便。早期主要用在骨腫瘤及腫瘤骨轉(zhuǎn)移病人,鎮(zhèn)痛效果明顯,其作用機(jī)制[8]表現(xiàn)在如下方面: (1)選擇性聚集在破骨細(xì)胞周圍,抑制破骨細(xì)胞活性及破骨細(xì)胞的合成,促進(jìn)其凋亡,逆轉(zhuǎn)骨溶解病變的進(jìn)展,從而減少破骨細(xì)胞的數(shù)量,減少前列腺素等疼痛和炎癥介質(zhì)的釋放,緩解骨痛。(2)作用于成骨細(xì)胞,抑制破骨細(xì)胞對成骨細(xì)胞的刺激。(3)與羥基磷灰石結(jié)晶強(qiáng)力結(jié)合,對抗酶的消化。在體內(nèi)唑來膦酸可以通過抑制破骨細(xì)胞對骨骼表面的吸附能力,抑制其在骨表面的生物活性,降低破骨細(xì)胞的壽命，促進(jìn)其凋亡,進(jìn)而達(dá)到抗骨吸收的作用。

骨密度可反映大約70%的骨強(qiáng)度,是目前預(yù)測骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險和診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。有研究表明:骨密度與骨折危險性相關(guān),測定部位的骨密度對預(yù)測該部位的骨折風(fēng)險價值最大,每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差,骨折的危險就增加15～26倍[10]。采用PKP治療CFVO短期效果理想,然而長期的研究證實其可能會增加鄰近椎體骨折的發(fā)生[11]。Heo等[12]研究也指出椎體重度骨質(zhì)疏松是PKP術(shù)后椎體再發(fā)骨折的危險因素,通過藥物治療可以有效降低PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折。因此術(shù)后結(jié)合藥物抗骨質(zhì)疏松綜合治療對防止癥狀復(fù)發(fā)或加重、預(yù)防術(shù)后鄰近椎體骨折、改善生活質(zhì)量等方面均有重要意義。在隨訪過程中,對照組共發(fā)現(xiàn)4例鄰近椎體再骨折,均已再行PKP治療,觀察組未發(fā)生鄰近椎體再骨折。本研究觀察組在PKP術(shù)后應(yīng)用唑來膦酸6月后病人的骨密度改善明顯。

總之,單側(cè)穿刺PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年CFVO具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、給藥途徑方便、能提高骨密度減少相鄰椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險等優(yōu)點(diǎn),近期及中期療效確切,值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinicalobservationofunilateralpuncturepercutaneouskyphoplastycombinedwithdrugsinthetreatmentofcompressionfractureofvertebrainelderlywithosteoporosis

YANGGuo-jin,LIUYu-lin,FUWen-ju,WANGGuo-xi.

DepartmentofOrthopedics,theSecondPeople’sHospitalofTaizhou,Taizhou225599,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of unilateral puncture percutaneous kyphoplasty (PKP) combined with anti-osteoporosis drugs in the treatment of compression fracture of vertebra due to osteoporosis(CFVO) in elderly patients.MethodsFrom June 2014 to June 2016, 86 elderly patients with CFVO in our hospital were enrolled and randomly divided into observation group (n=42) and control group (n=44). The control group

unilateral puncture PKP, and the observation group received unilateral puncture PKP and 5 mg zoledronic acid by intravenous drip monthly was conducted after operation. The score of visual analogue scale (VAS), height of damaged vertebra (HDV), transforming of Cobb angle (TCA) as well as bone density(BD) were recorded before or 3 d, 1 month and 6 months after operation. All patients were followed up for 6-9 months.ResultsThe levels of VAS, HDV, TCA were significantly improved after PKP in two groups (P<0.05). Compared with control group, a significant increase of BD was observed in observation group (P<0.05).ConclusionsUnilateral PKP combined with anti-osteoporosis drug in the treatment of elderly patients with CFVO is an effective method to relieve pain, increase bone density and prevent the second facture of adjacent vertebral.

percutaneous kyphoplasty; treatment; osteoporosis associated vertebra fracture; efficacy

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金(JLY20160157)

225599 江蘇省泰州市，泰州市第二人民醫(yī)院骨科

劉玉林，Email:liuyulintzey@163.com

R 681.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.018

2017-03-01)