曲鵬飛，王 紅，韓俊泉，杜瑞斌，肖 繼，崔乃強(qiáng)

論 著

急性胰腺炎后胰腺內(nèi)分泌變化臨床研究

曲鵬飛1，王 紅1，韓俊泉1，杜瑞斌1，肖 繼1，崔乃強(qiáng)2

目的：觀察研究急性胰腺炎后胰腺內(nèi)分泌變化。方法：選取既往無糖尿病病史的急性胰腺炎住院患者60例為急性胰腺炎組，既往無糖尿病病史正常體檢者30人為對照組。測定入院時、入院次日晨空腹、入院后第3 d晨空腹、入院后第7 d晨空腹血糖、胰島素和C肽，比較兩組結(jié)果。結(jié)果：急性胰腺炎組血糖在入院時[（7.2±1.4）mmol/L]、24 h[（7.3±2.3）mmol/L]、3 d[（9.4±1.6）mmol/L]較對照組[（4.3±1.8）mmol/L]升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院后7 d血糖[（4.5±1.2）mmol/L]較對照組無明顯升高。急性胰腺炎組血清胰島素在入院后24 h [（10.0±3.0）μIU/mL]、3 d [（9.5±2.6）μIU/mL]較對照組[（11.4±0.6）μIU/mL]降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），入院時[（11.8±2.7）μIU/mL]及入院后7 d [（11.9±2.7）μIU/mL]血清胰島素較對照組無明顯變化。急性胰腺炎組血清C肽在入院后24 h [（1.3±0.6）ng/mL]、3 d [（1.3±0.3）ng/mL]較對照組 [（1.5±0.5）ng/mL]降低，入院時 [（1.4±0.3）ng/mL]及入院后 7 d [（1.5±0.3）ng/mL]血清C肽較對照組無明顯變化。急性胰腺炎組血糖值隨著發(fā)病時間延長呈現(xiàn)先升后降趨勢，發(fā)病后7 d血糖基本恢復(fù)。血清胰島素及C肽值則呈現(xiàn)先降后升趨勢。結(jié)論：急性胰腺炎患者隨著病情發(fā)展血糖先升后降，胰島素及C肽先降后升，提示急性胰腺炎患者胰腺內(nèi)分泌功能失調(diào)。

急性胰腺炎；胰腺內(nèi)分泌；內(nèi)分泌功能

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）時內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化引起國內(nèi)外學(xué)者重視。胰腺炎急性期通常伴有表現(xiàn)為尿糖和血糖水平升高的胰腺內(nèi)分泌功能障礙。AP時糖代謝異常，歸因于胰島內(nèi)分泌細(xì)胞被破壞，功能喪失，內(nèi)分泌激素水平紊亂，由此為AP的研究提供新的思路。關(guān)于胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，人們了解最多的是涉及血糖的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。血糖值波動主要?dú)w因于胰島內(nèi)分泌激素紊亂，胰島素是降低血糖的重要激素。胰島素原在酶的作用下逐漸分解出等量的胰島素和C肽。胰島素與鋅結(jié)合，以結(jié)晶形式貯存于β顆粒中，其半衰期短，易被肝臟降解。C肽水平較穩(wěn)定，其測定不受胰島素抗體及外源性胰島素的影響，C肽可比胰島素更穩(wěn)定和更準(zhǔn)確地反映β細(xì)胞功能。AP尤其重癥急性胰腺炎胰島內(nèi)分泌細(xì)胞受到破壞。胰腺炎患者胰腺內(nèi)、外分泌功能均有損傷，但是損傷的病理生理學(xué)機(jī)制尚未被闡明。本研究主要通過觀察AP患者在不同時間點(diǎn)血糖、胰島素以及C肽水平的變化，分析其變化情況，探討AP后胰腺內(nèi)分泌功能變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2012年9月—2015年2月我院診斷為AP，18周歲＜年齡＜60周歲的，就診距發(fā)病時間＜6 h患者。既往無糖尿病病史。入院后給予禁食水，腸外營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，未予中藥治療的患者。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的病人60例作為AP組，男性32例，女性28例，年齡范圍23～60歲，平均年齡（51.2±11.2）歲。另外選取2012年9月—2015年2月我院治未病中心體檢，既往無糖尿病病史者共30人作為對照組，其中男性17例，女性13例，年齡范圍23～60歲，平均年齡（49.0±15.4）歲。結(jié)果見表1。

表1 一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)新修訂的Atlanta標(biāo)準(zhǔn)診斷為AP，符合以下3個特點(diǎn)：（1）急性起病的持續(xù)、嚴(yán)重腹痛，疼痛常放射到背部，伴有惡心、嘔吐。（2）血清淀粉酶至少大于正常上限3倍。（3）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎。如果腹痛劇烈，血清淀粉酶和/或脂肪酶的活性，小于3倍正常上限的，確認(rèn)診斷應(yīng)依靠影像檢查。具有（1）、（2），或者（3）即可診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 血糖值由天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生化室測定。AP組的患者在入院時、入院次日晨空腹、入院后第3日晨空腹、入院后第7日晨空腹分別采集外周靜脈血5 mL。由我院生化室測定血糖、胰島素和C肽。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

各組患者血糖、胰島素、C肽結(jié)果顯示：AP組血糖在入院時、24 h、3 d時較對照組升高（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院后7天血糖較對照組無明顯升高（P＞0.05）。AP組血清胰島素在入院后24 h、3 d較對照組降低（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院時及入院后7天血清胰島素較對照組無明顯變化（P＞0.05）。AP組血清C肽在入院后24 h、3 d較對照組降低（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院時及入院后7天血清C肽較對照組無明顯變化（P＞0.05）。數(shù)據(jù)顯示AP組患者血糖值隨著發(fā)病時間延長呈現(xiàn)先升后降趨勢，發(fā)病后7 d血糖基本恢復(fù)，血清胰島素及C肽值呈先降后升趨勢（結(jié)果見表2、圖1）。

圖1 各組血糖、胰島素、C肽值

表2 各組血糖、胰島素、C肽值

3 討論

AP是外科常見的急腹癥，輕癥者病情較平穩(wěn)、病死率低，而重癥患者多病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高。AP病人經(jīng)常伴有高血糖及尿糖，表明AP對胰腺的內(nèi)分泌功能有一定的影響。目前對胰腺外分泌系統(tǒng)在AP時的變化有較深入的了解。胰腺內(nèi)、外分泌系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)與功能上是統(tǒng)一的整體，通過胰島-腺泡軸，內(nèi)外分泌系統(tǒng)緊密聯(lián)系，且在病理情況下相互影響[1]。AP急性發(fā)作后恢復(fù)期因胰島功能受損，極易引起并發(fā)癥。AP時胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化引起國內(nèi)外學(xué)者重視。

胰腺是具有外分泌和內(nèi)分泌功能的腺體，AP主要是胰腺外分泌功能異常導(dǎo)致的疾病，但胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)與AP關(guān)系密切。胰腺外分泌部由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞組成，腺泡細(xì)胞是主要細(xì)胞，分泌各種消化酶。內(nèi)分泌部即胰島B細(xì)胞是胰島最主要的細(xì)胞，分泌胰島素，其主要功能是幫助外周組織攝取葡萄糖，在局部影響胰腺的增殖和調(diào)節(jié)胰腺的外分泌功能。胰腺外、內(nèi)分泌系統(tǒng)依靠相互之間的毛細(xì)血管網(wǎng)連接，二者在細(xì)胞起源、顯微結(jié)構(gòu)等方面為統(tǒng)一的整體，形成所謂的“胰島-腺泡軸”，二者緊密聯(lián)系且在功能上相互影響[1]。胰腺炎患者胰腺內(nèi)、外分泌功能均有損傷，但是損傷的病理生理學(xué)機(jī)制尚未被闡明[2]。近年來研究顯示胰腺內(nèi)、外分泌系統(tǒng)之間有很強(qiáng)的功能聯(lián)系[3]，它們在生理及病理狀態(tài)下相互影響，關(guān)系十分密切。既往傳統(tǒng)的研究及治療主要集中于AP胰腺外分泌系統(tǒng)的功能受損，對內(nèi)分泌系統(tǒng)功能受損的研究較少。AP源于外分泌系統(tǒng)，胰蛋白酶原異常激活可導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞破壞，通過胰島-腺泡軸影響胰島內(nèi)分泌細(xì)胞，使胰島細(xì)胞分泌的C肽、胰島素、胰高血糖素（GG）等發(fā)生波動，臨床以血糖波動為表現(xiàn)，它的變化僅在一定程度反映了胰島內(nèi)分泌細(xì)胞功能的變化，C肽、胰島素和GG可以明確反映內(nèi)分泌細(xì)胞改變[4]。有研究認(rèn)為AP時胰腺內(nèi)分泌主要病理改變在于腺泡和胰島的破壞，可能繼發(fā)于外分泌系統(tǒng)的變化[5]。

AP時胰腺內(nèi)、外分泌功能均有變化，AP是發(fā)生于胰腺外分泌部的疾病，在發(fā)病過程中常伴有胰腺內(nèi)分泌功能的異常。有研究發(fā)現(xiàn)AP伴有胰島素抵抗，給予外源性葡萄糖刺激時則表現(xiàn)為胰島素分泌能力減弱，重癥AP時上述現(xiàn)象尤為明顯。研究發(fā)現(xiàn)AP時胰腺組織結(jié)構(gòu)被破壞，胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞功能受到影響，早期血清胰島素和GG升高4～5倍。由此證實(shí)，AP尤其重癥AP胰島內(nèi)分泌細(xì)胞受到破壞。另有研究發(fā)現(xiàn)AP引起的應(yīng)激反應(yīng)可使組織對胰島素的敏感性降低及反應(yīng)性低下導(dǎo)致胰島素抵抗。

AP時糖代謝異常，歸因于胰島內(nèi)分泌細(xì)胞被破壞[6]，功能喪失，內(nèi)分泌激素水平紊亂，可以為AP的研究提供新思路。但各種因素如何影響內(nèi)分泌細(xì)胞，內(nèi)分泌細(xì)胞的亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)如何被破壞[7]，各種內(nèi)分泌細(xì)胞對致病因素的耐受程度等都有待于進(jìn)一步研究。胰腺炎時機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素與GG分泌升高[8]，胰島素的分泌與釋放減少，特別是炎癥促使GG釋放增加，甚至可達(dá)正常血液水平的10倍。AP患者的內(nèi)分泌功能受到了一定的影響，并與胰腺病變的輕重程度有關(guān)。AP出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖主要是在發(fā)病早期，患者處于應(yīng)激狀態(tài)時可使交感神經(jīng)興奮性增高，使GG代償性分泌增多，出現(xiàn)一過性血糖升高，一般為輕度升高；另一方面，當(dāng)胰腺發(fā)生急性炎癥時，由于胰腺組織出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致水腫、缺血、壞死，影響了胰島素的分泌和排泄，促使血糖升高[9]。

研究發(fā)現(xiàn)[10]，AP后超過40%患者伴有胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，胰腺炎后32%患者都被新確診為糖尿病。伴有慢性疾患的胰腺炎患者更有可能發(fā)展成糖尿病[11]。諸多研究發(fā)現(xiàn)AP時患者血糖異常。約50%的AP患者可出現(xiàn)暫時性高血糖，30%的患者有尿糖增高[12]。張毅等[13]研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎后約18.25%的病人發(fā)現(xiàn)糖尿病情況，重型胰腺炎病人62.5%血糖 ＞ 11.1 mmol/L，46.66%后期出現(xiàn)糖尿病情況。對AP并發(fā)高血糖患者，通過嚴(yán)密的血糖監(jiān)控和正確使用胰島素，以及嚴(yán)格的營養(yǎng)支持和飲食護(hù)理，能使患者血糖水平維持在正常范圍內(nèi)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率[14]。葛春林等[15]研究發(fā)現(xiàn)有34.2%的AP患者出現(xiàn)了應(yīng)激性高血糖，其中重癥AP的發(fā)生率明顯高于輕型AP，說明這部分AP患者的內(nèi)分泌功能受到了一定的影響，影響程度與胰腺炎癥的輕重程度密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[16]AP患者恢復(fù)期血糖、胰島素、C肽、GG的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)發(fā)病時一各指標(biāo)與對照組比較，均值升高，各指標(biāo)在恢復(fù)期逐漸恢復(fù)，但仍未恢復(fù)到正常水平。這都證實(shí)了AP患者血糖升高的普遍性。

此觀察研究結(jié)果顯示AP組血糖在入院時、24 h、3 d較對照組升高（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院后7天血糖較對照組無明顯升高（P＞0.05）。AP組血清胰島素在入院后24 h、3 d時較對照組降低（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院時及入院后7天血清胰島素較對照組無明顯變化（P＞0.05）。AP組血清C肽在入院后24 h、3 d時較對照組降低（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院時及入院后7天血清C肽較對照組無明顯變化（P＞0.05）。數(shù)據(jù)顯示AP組與對照組相比血糖值隨著發(fā)病時間延長呈現(xiàn)先升后降趨勢，發(fā)病后7天血糖基本恢復(fù)。血清胰島素及C肽值呈先降后升趨勢。證實(shí)了AP患者胰腺內(nèi)分泌功能受損的確存在。

高血糖和胰島素抵抗在危重病患者病程中亦普遍存在[17]。重癥AP時內(nèi)分泌激素水平的異常提示患者存在內(nèi)分泌部損傷[18]。重癥AP患者初期出現(xiàn)較高水平血糖可引起機(jī)體嚴(yán)重的病理生理改變，可增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，從而影響重癥AP全過程病情的發(fā)展，而血糖控制的程度直接影響患者的預(yù)后。臨床治療應(yīng)重視監(jiān)測與控制血糖[19]。血糖升高易導(dǎo)致AP患者合并糖尿病，從而引起相應(yīng)的并發(fā)癥。因此臨床上對AP患者要注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)因胰島功能紊亂而出現(xiàn)的糖尿病，及時處理，避免并發(fā)癥[20]。研究發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋自、血糖測定簡單、快速，在AP嚴(yán)重程度及預(yù)后評估方面有重要意義，對重癥胰腺炎的病情監(jiān)測有價值[21]。因此血糖監(jiān)測在胰腺炎的治療中意義重大，臨床上應(yīng)充分重視胰腺炎后導(dǎo)致的胰腺內(nèi)分泌變化。

胰腺內(nèi)、外分泌系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)與功能上是統(tǒng)一的整體，通過胰島-腺泡軸，內(nèi)、外分泌系統(tǒng)緊密聯(lián)系，且在病理情況下相互影響。AP急性發(fā)作后恢復(fù)期因胰島功能受損，極易引起并發(fā)癥的發(fā)生。AP時胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化引起國內(nèi)外學(xué)者重視。胰腺炎患者胰腺內(nèi)、外分泌功能均有損傷，但是損傷的病理生理學(xué)機(jī)制尚未被闡明。AP時糖代謝異常，歸因于胰島內(nèi)分泌細(xì)胞被破壞，功能喪失，內(nèi)分泌激素水平紊亂。由此為AP的研究提供新的思路，但各種因素如何影響內(nèi)分泌細(xì)胞，內(nèi)分泌細(xì)胞的亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)如何被破壞，各種內(nèi)分泌細(xì)胞對致病因素的耐受程度等都有待深入研究。

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Clinical Study on Endocrine Changes in Pancreas after Acute Pancreatitis

QU Peng-fei，WANG Hong，HAN Jun-quan，et al. The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin(300150), China

ObjectiveTo observe the changes of pancreatic endocrine after acute pancreatitis (AP).MethodsSixty cases of hospitalized patients with AP were selected as observation group, meanwhile, 30 healthy people were selected as control group. All of them were without the history of diabetes mellitus. The fasting blood glucose, insulin and C peptide were measured on the morning of the day, next day, day 3 and day 7 after admission. The results were compared between the observation group and control group.ResultsThe values of fasting blood glucose in the observation group at admission, 24 h later and 3 d after admission were (7.2±1.4),(7.3±2.3) and (9.4±1.6) mmol/L, respectively, which were higher than that in the control group [(4.3±1.8)mmol/L] (P ＜ 0.05). However, there was no statistical significance on day 7 between two groups. The levels of serum insulin in observation group were (10.0±3.0) μIU/mL at 24 h, (9.5±2.6) μIU/mL 3 d after admission.Compared with the control group [(11.4±0.6) μIU/mL], there was statistical significance (P＜ 0.05), but it was not statisticly significant compared with the control group at admission and on day 7 after admission. The levels of serum C peptide in observation group were (1.3±0.6) and (1.3±0.3) ng/mL on day 1 and 3 after admission,which were decreased compared with the control group [(1.5±0.5) ng/mL]. The levels of serum C peptide in observation group at admission [(1.4±0.3) ng/mL] and on day 7 after admission [(1.5±0.3) ng/mL] had no significant difference compared with control group. In the AP group, the blood sugar increased first and then decreased after the onset time, and the blood sugar basically recovered 7d after the onset. The serum insulin and C peptide showed the trend of decreasingfirst and then rising.ConclusionWith the development of AP, the level of blood sugar rises first and then drops,however, the levels of insulin and C peptide fall first and then rise. It is suggested that there is dysfunction of pancreatic endocrine in patients with AP.

Acute pancreatitis; pancreatic endocrine; endocrine function

R657.5+1

A

1007-6948（2017）06-0583-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.001

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81202780）

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科（天津 300150）

2.天津市南開醫(yī)院（天津 300193）

王 紅，Email：ctwanghong@sina.com

（收稿：2017-02-20 修回：2017-10-26）

屈振亮）