經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)治療椎體骨折置釘準(zhǔn)確度分析

董永偉，杜 勇，何壽業(yè)，何福友，呂愛軍，趙福亭，袁 博

經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)治療椎體骨折置釘準(zhǔn)確度分析

董永偉，杜 勇，何壽業(yè)，何福友，呂愛軍，趙福亭，袁 博

目的：分析經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)治療椎體骨折的置釘準(zhǔn)確度。方法：回顧性調(diào)查本院133例經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)評分表統(tǒng)計所有置入的椎弓根釘位置，從而分析經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)治療的準(zhǔn)確性和可靠性。結(jié)果：133例共置入螺釘600枚，平均4.5枚/例，其中0級545例（90.8%），1級31例（5.16%），2級19例（3.17%），3級5人（0.83%），置釘最多的節(jié)段為T12-L2三個節(jié)段，538枚螺釘（89.67%）置釘長度達(dá)到滿意及以上。結(jié)論：經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)治療椎體骨折的置釘準(zhǔn)確性和可靠性很高，很少發(fā)生2級以上的椎弓根釘位置不佳。

椎體骨折；胸腰段骨折；椎弓根釘；可靠性

脊柱創(chuàng)傷性骨折是骨科的常見疾病[1-2]，多由于暴力導(dǎo)致椎體結(jié)構(gòu)破壞、相對移位、甚至脊髓損傷，椎體骨折導(dǎo)致其支撐身體重量的力學(xué)功能喪失，給患者和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療胸腰段骨折，易造成醫(yī)源性背側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體損傷[4-5]。自1977年首次進行經(jīng)皮椎弓根定固定胸腰段骨折以來，以其減少椎旁肌肉損傷、手術(shù)出血和更快的恢復(fù)而得到廣泛應(yīng)用[6]，但需要精確的技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗才能避免脊髓損傷和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，置釘位置不佳概率8%-40%[7-8]。本研究回顧性調(diào)查了2014年1月—2016年12月本院椎體骨折置釘?shù)?33例患者的臨床資料，評價經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定的可靠性和準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入椎體創(chuàng)傷性骨折，需要椎弓根釘固定的患者；排除需要椎板切除，椎管減壓和椎體融合患者；排除其他臟器復(fù)合傷患者；本組共納入133例，平均年齡（63±16）（15～88）歲。男72例，女61例。

1.2 手術(shù)方式 均行薄層CT掃描，準(zhǔn)確評價骨折類型、椎弓根直徑和椎體長度[9-10]，選擇合適直徑和長度的椎弓根釘和合適的進釘角度。

患者俯臥于可透視手術(shù)臺，墊起胸部和骨盆使脊柱前凸。根據(jù)術(shù)中前后位和側(cè)位透視確定進釘位置，棘突作為中線標(biāo)志。根據(jù)椎弓根距離皮膚的深度，在棘突中線兩側(cè)1～2 cm做小切口，后置入Jamshidi穿刺針，前后透視顯示穿刺針在3點鐘位置（右測椎弓根）和9點鐘位置（左側(cè)椎弓根）。當(dāng)穿刺針置入椎弓根時，間歇透視保證穿刺針位置在椎弓根中部而未突破椎弓皮質(zhì)。將導(dǎo)絲通過套管置入椎弓根，小心移除套管，留下導(dǎo)絲。擴張肌肉和筋膜，置入螺釘。

1.3 準(zhǔn)確性評價 術(shù)后行薄層CT掃描對椎弓根釘?shù)奈恢眠M行測和分類。椎弓根釘?shù)闹萌腴L度根據(jù)螺釘長度占椎體最大長度的百分比確定，分 為 五 度：81%～85%，86%～90%，91%～95%，95%～100%，100%～105%。椎弓根釘位置的準(zhǔn)確性根據(jù)Mobbs-Raley分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級：0級，椎弓根釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)部，無突破骨質(zhì)；1級，椎弓根釘突破椎弓根骨壁，但≤2 mm；2級，椎弓根釘突破椎弓根骨壁＞2 mm，但無神經(jīng)損傷等癥狀；3級，椎弓根釘突破椎弓根骨壁＞2 mm并伴隨相關(guān)并發(fā)癥（脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、血管損傷、椎弓根骨折等），3級螺釘可能由于穩(wěn)定性差或者神經(jīng)刺激癥狀必須重新置釘 。

2 結(jié)果

經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定的最高節(jié)段為T4，最低節(jié)段為L5（圖1）。在600顆螺釘中，377（62.8%）枚螺釘置于胸腰段（T11～L2）。在所有螺釘中，位置不良螺釘共45枚，其中1級位置不良31枚（5.16%），2級位置不良19枚（3.17%），3級位置不良5枚（0.83%）（圖2）。螺釘置入長度超過椎體長度85%認(rèn)為是滿意，90%～100%認(rèn)為是非常滿意。292枚螺釘長度接近于100%，162枚螺釘在91%～95%。84枚螺釘在86%～90%范圍內(nèi)，22枚螺釘在81%～85%范圍內(nèi)。29枚螺釘稍微超出椎體前緣數(shù)毫米。沒有螺釘需要重置，538枚螺釘滿意和非常滿意（圖2）。

圖1 椎弓根釘在椎體的節(jié)段分布

圖2 Mobbs-Raley分級分布，椎弓根釘分布集中于T11-L2，3級位置不良共5例（0.8%），2級位置不良19例（3.1%）

圖3 椎弓根釘置入椎體長度分布，椎弓根釘置入椎體長度大部分分布于86%～100%（538枚，89.7%），突破椎體前緣椎弓根釘數(shù)為29枚（4.8%）

3 討論

脊柱骨折是骨科常見的創(chuàng)傷性疾病，除骨折的直接損傷外，常伴隨著脊髓和神經(jīng)根的損傷，從而導(dǎo)致受損神經(jīng)支配區(qū)感覺及運動功能喪失，受傷后長期臥床也給患者帶來包括靜脈血栓、褥瘡、消化不良等繼發(fā)性并發(fā)癥，常給患者的家庭和社會帶來的巨大的損失[1]。而骨折在不同脊柱節(jié)段的發(fā)病率不盡相同，由于胸腰段所處位置較特殊，剪切力較大，在外傷中骨折發(fā)生率明顯高于其他節(jié)段[11]，故本研究中胸腰段椎體置釘率也顯著高于其他節(jié)段。

治療脊柱創(chuàng)傷性骨折最常見的手段是椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，所以準(zhǔn)確的椎弓根釘置入是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定和患者安全的保證[12]。在胸椎椎弓根釘內(nèi)固定治療脊柱畸形中，椎弓根釘錯位率約為3%～44.2%。錯位率范圍如此之大，可能是由于不同的椎弓根釘位置評估方式。Gertzbein 和Robinsons報告[13]，在71枚螺釘中，約15%置入T8～T12椎體時穿破內(nèi)側(cè)椎弓根皮質(zhì)2.1～8.0 mm而突入椎管中。2例有神經(jīng)損傷并發(fā)癥，6個月后，在沒有移除螺釘情況下完全恢復(fù)。Liljenqvist 報告，在先天性脊柱側(cè)彎病人中，共置入126枚螺釘，其中10枚螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，穿透長度平均值1.5 mm，最大穿透距離為3 mm[14]，沒有神經(jīng)功能損害。Belmont等[15]報道，在微創(chuàng)置入279枚胸椎椎弓根釘中，有2枚螺釘穿透椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)2和4 mm。Youkilis等[16]報道了19（8.5%）枚螺釘穿破骨皮質(zhì)。內(nèi)側(cè)椎弓根皮質(zhì)穿破超過4 mm，也不伴隨神經(jīng)并發(fā)癥，因為突出4 mm只占椎管橫切面很小面積。多個研究證實了經(jīng)皮椎弓根釘固定技術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，相比開放手術(shù)具有切口小、肌肉損傷小、出血量少的優(yōu)點。本研究也證實椎弓根釘置釘是安全有效的，準(zhǔn)確度高，位置不良比例很小，是各級醫(yī)院值得推廣的術(shù)式。

目前針對螺釘位置的評分量表有很多。Ringel等[17]提出，根據(jù)螺釘穿破椎弓根距離（未穿透、＜2 mm、2～4 mm，＞4 mm）的分類方法。Heintel等[18]提出，根據(jù)椎弓根釘進入椎弓根的比例和螺釘方向分型。以上的分型方法沒有考慮到由于位置不佳而產(chǎn)生的并發(fā)癥。本研究采用的分級方法結(jié)合了椎弓根釘穿破距離和并發(fā)癥，在臨床工作中更加實用。大約60%的固定強度來源于椎弓根，由于椎體內(nèi)是松質(zhì)骨，其只提供額外15%～20%強度。椎體前方皮質(zhì)提供20%～25%的強度。在正常骨質(zhì)條件下，不必強求置釘?shù)阶刁w前側(cè)皮質(zhì)，因為會損傷前側(cè)的血管結(jié)構(gòu)。在骨質(zhì)疏松或者可疑骨折情況下，適當(dāng)?shù)淖倒旈L度和直徑可以提供更可靠的固定[19]。

本研究通過評價椎弓根釘?shù)奈恢?，分析了?jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療椎體骨折的準(zhǔn)確性和可靠性。準(zhǔn)確可靠的椎弓根釘位置將保證足夠的機械強度和患者安全，證實經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是一項安全有效的術(shù)式。本項手術(shù)技術(shù)因其良好的效果、準(zhǔn)確性和可靠性，值得被各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] Katsuura Y, Osborn JM, Cason GW. The epidemiology of thoracolumbar trauma: A meta-analysis[J].J Orthop, 2016,13(4):383-388.

[2] Doud AN, Weaver AA, Talton JW, et al. Has the incidence of thoracolumbar spine injuries increased in the United States from 1998 to 2011[J]? Clin Orthop Relat Res, 2015,473(1):297-304.

[3] Zhou Y, Wang XB, Kan SL, et al. Traumatic spinal cord injury in Tianjin, China: a single-center report of 354 cases[J].Spinal Cord,2016,54(9):670-674.

[4] Nakashima H, Sato K, Ando T, et al. Comparison of the percutaneous screw placement precision of isocentric C-arm 3-dimensional fluoroscopy-navigated pedicle screw implantation and conventional fluoroscopy method with minimally invasive surgery[J].J Spinal Disord Tech, 2009;22(7):468-472.

[5] Kim BG, Dan JM, Shin DE. Treatment of thoracolumbar fracture[J].Asian Spine J, 2015,9(1):133-146.

[6] Blattert TR, Katscher S, Josten C. Percutaneous techniques in the thoracic and lumbar spine[J].Unfallchirurg, 2011,114(1):17-25.

[7] Haaker RG, Eickhoff U, Schopphoff E, et al. Verification of the position of pedicle screws in lumbar spinal fusion[J].Eur Spine J,1997,6(2):125-128.

[8] Castro WH, Halm H, Jerosch J, et al. Accuracy of pedicle screw placement in lumbar vertebrae[J].Spine (Phila Pa 1976),1996,21(11):1320-1324.

[9] Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J,1994,3(4):184-201.

[10] Kapoor CS, Mehta AK, Golwala PP, et al. A Study of Traumatic Dorsal and Lumbar Vertebral Injuries with Neurological De fi cit[J].Apollo Medicine, 2017,5(6):121-124.

[11] Khurjekar K, Hadgaonkar S, Kothari A, et al. Demographics of Thoracolumbar Fracture in Indian Population Presenting to a Tertiary Level Trauma Centre[J].Asian Spine J,2015,9(3):344-351.

[12] Rahman MA, Das S, Amin MR, et al. Transpedicular screw fixation for the treatment of thoracolumbar spine fracture,2017,10(2):112.

[13] Gertzbein SD, Robbins SE. Accuracy of pedicular screw placement in vivo[J].Spine (Phila Pa 1976),1990,15(1):11-14.

[14] Liljenqvist UR, Halm HF, Link TM. Pedicle screw instrumentation of the thoracic spine in idiopathic scoliosis[J].Spine (Phila Pa 1976), 1997,22(19):2239-2245.

[15] Belmont PJ Jr, Klemme WR, Dhawan A, et al. In vivo accuracy of thoracic pedicle screws[J].Spine (Phila Pa 1976),2001,26(21):2340-2346.

[16] Youkilis AS, Quint DJ, McGillicuddy JE, et al. Stereotactic navigation for placement of pedicle screws in the thoracic spine[J].Neurosurgery, 2001,48(4):771-778; discussion 778-779.

[17] Ringel F, Stoffel M, Stüer C, et al. Minimally invasive transmuscular pedicle screw fixation of the thoracic and lumbar spine[J]. Neurosurgery, 2006,59(2):366-367.

[18] Heintel TM, Berglehner A, Meffert R. Accuracy of percutaneous pedicle screws for thoracic and lumbar spine fractures: a prospective trial[J].Eur Spine J, 2013,22(3):495-502.

[19] Zindrick MR, Wiltse LL, Widell EH, et al. A biomechanical study of intrapeduncular screw fixation in the lumbosacral spine[J].Clin Orthop Relat Res, 1986,203(203):99-112.

R687.3+3

A

1007-6948（2017）06-0667-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.025

山東省德州市慶云縣人民醫(yī)院骨一科（德州 253700）

董永偉，E-mail：sdqydyw@163.com

（收稿：2017-04-12 修回：2017-10-22）

韓 慧）