鄭輝哲，張 援，林振孟，嚴(yán)明芳

術(shù)終腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的作用

鄭輝哲，張 援，林振孟，嚴(yán)明芳

目的：評(píng)估腹橫肌平面阻滯（TAP）對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后阿片類藥物用量、惡心嘔吐、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間的影響。方法：本組共有167例患者納入研究，患者分為兩組，一組為超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面注射0.5%羅哌卡因20 mL（TAP阻滯組：84例），一組注射0.9%生理鹽水20 mL（對(duì)照組：83例）。通過(guò)疼痛數(shù)字評(píng)分法分別評(píng)估術(shù)后2、4、8、12和24 h休息及咳嗽時(shí)的疼痛程度。比較術(shù)后24 h阿片類藥物總的使用量、術(shù)后惡心及嘔吐、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。結(jié)果：TAP阻滯組術(shù)后第2、4、8、12和24 h休息及咳嗽時(shí)的數(shù)字等級(jí)評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后24 h總的阿片類藥物使用量少于對(duì)照組。TAP阻滯組術(shù)后48 h出現(xiàn)惡心及嘔吐為3.6%，低于對(duì)照組19.3%；TAP阻滯組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、住院時(shí)間分別為（1.61±0.99） d、（2.26±1.04） d、（2.74±0.76） d、（8.79±1.13） d，低于對(duì)照組的（2.31±1.61） d、（2.91±1.73） d、（3.66±1.00） d、（9.63±1.69） d。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可改善腹腔鏡直腸術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛、減少術(shù)后阿片類藥物使用及加快術(shù)后恢復(fù)。

腹橫肌平面阻滯；結(jié)直腸癌根治術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

2011年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院報(bào)告80%患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域疼痛，其中不到50%經(jīng)治療后得到有效緩解[1]。術(shù)后疼痛可引起胃腸道蠕動(dòng)減少、呼吸減弱導(dǎo)致無(wú)法有效咳嗽、尿道括約肌運(yùn)動(dòng)減弱引起尿潴留、全身應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)[2]。然而，目前術(shù)后鎮(zhèn)痛仍為世界性難題。前腹壁皮膚、肌肉、壁腹膜是由7～12對(duì)胸神經(jīng)及第1對(duì)腰神經(jīng)支配，這些神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后穿入側(cè)腹壁肌肉，走行與腹內(nèi)斜肌腱膜后層和腹橫肌腱膜之間的平面，感覺(jué)神經(jīng)分支在腋中線分出皮神經(jīng)后繼續(xù)向前支配遠(yuǎn)至正中線皮膚。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAP）是2001年由Ra fi首次提出，將麻醉劑注射在腹內(nèi)斜肌肌膜后層和腹橫肌腱膜之間的平面，阻滯前外側(cè)腹壁第T9～L1感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，從而使疼痛減輕[3]。TAP在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)[4]、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[5]的術(shù)后鎮(zhèn)痛中證實(shí)是安全、有效的。本文將探查B超引導(dǎo)下TAP在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從210例中選取167例于2016年1月—2017年03月年在福建省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療患者。選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；（2）美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)均為I-III級(jí)；（3）能應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵及數(shù)字等級(jí)評(píng)分表評(píng)估疼痛；（4）自愿參與本研究并簽署知情同意書；（5）術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、腎、肝臟等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（2）術(shù)前對(duì)酒精或阿片類藥物成癮；（3）對(duì)羅哌卡因過(guò)敏；（4）術(shù)中腔鏡手術(shù)改為開放手術(shù)；（5）直腸癌合并其他臟器切除；（6）因出血、梗阻的急診手術(shù)（見圖1）。將研究對(duì)象由獨(dú)立的流行病學(xué)醫(yī)師通過(guò)計(jì)算機(jī)按1:1比例隨機(jī)排列分成TAP組或?qū)φ战M。隨機(jī)排列的序號(hào)裝入封閉的信封，轉(zhuǎn)交手術(shù)當(dāng)日配藥的護(hù)士。臨床醫(yī)生、麻醉師均不知道研究對(duì)象納入哪個(gè)組別。

研究期間共210例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，共排除42例，其中患者拒絕入組35例、急診手術(shù)1例、合并肝切除6例。168例患者納入研究，其中對(duì)照組1例患者術(shù)中因腫瘤侵犯陰道后壁轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。采用單中心、隨機(jī)、前瞻、雙盲、安慰劑對(duì)照分為兩組，一組為TAP阻滯組（84例），一組對(duì)照組（83例）。

168患者平均年齡：（58.4±11.9）歲；其中男109例及女58例。兩組的身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式均無(wú)差別（表1所示）。TAP組麻醉時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，但差距不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 靜脈注射丙泊酚（1～2 mg/kg）、瑞芬太尼 0.1 mg/（kg·min）、羅庫(kù)溴銨（0.4mg/kg）行全身麻醉誘導(dǎo)后快速行氣管插管。吸入七氟烷和靜脈泵注瑞芬太尼維持麻醉，阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)中血壓和心率維持手術(shù)前的20%基準(zhǔn)值，當(dāng)血壓或心率高于20%基準(zhǔn)值時(shí)靜脈注射50 μ g芬太尼；低于20%基準(zhǔn)值時(shí)靜脈注射麻黃堿。手術(shù)切口均為下腹正中切口。

當(dāng)手術(shù)切口縫合后立即由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯。使用含7～13 MHz高頻探頭的便攜式超聲儀，將探頭置于肋弓下緣與髂嵴之間的腋前線水平掃，顯示出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。采用21G-90 mm穿刺針斜向下刺入，當(dāng)針頭位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間時(shí)，回抽無(wú)血回流后注射20 mL 0.5%羅哌卡因或20 mL生理鹽水（如圖2、圖3所示）。同樣方法阻滯對(duì)側(cè)神經(jīng)。手術(shù)結(jié)束后靜脈注射8 mg地塞米松和4 mg昂丹司瓊進(jìn)行止吐。術(shù)后24 h均使用常規(guī)量的舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察項(xiàng)目 通過(guò)疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)估第2,4,8,12,和24 h休息和咳嗽時(shí)的疼痛等級(jí)。當(dāng)休息時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分≥3分時(shí)加大舒芬太尼劑量或靜脈注射止痛藥。記錄手術(shù)時(shí)間、患者第一次排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間。收集術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥：惡心及嘔吐、腸梗阻、吻合口瘺、術(shù)后切口感染。采用限定日劑量（de fi ned daily dose,DDD）計(jì)算術(shù)后累積止痛藥總的劑量。限定日劑量經(jīng)世界衛(wèi)生組織驗(yàn)證，將止痛藥物劑量轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)單位[6]。術(shù)后阿片類及非阿片類止痛藥均換算成DDD值并相加，得出各個(gè)研究對(duì)象的DDD總得分。換算公式：靜脈注射嗎啡（1 DDD=10 mg）、靜脈注射曲馬多（1 DDD=300 mg）。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后30 d均無(wú)病死率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似（19.0%：27.7%，P=0.464）。根據(jù)Clavien系統(tǒng)分級(jí)，并發(fā)癥主要為I-II級(jí)。TAP組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐更少，腸道恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)飲食、拔除尿管時(shí)間更短，阿片類藥物總消耗量更少（表2所示）。術(shù)后第2,4,8,12,和24 h休息和咳嗽時(shí)的疼痛數(shù)字評(píng)分也更低（表3，P＜0.05）。

圖1 入組的流程

表 兩組臨床資料的對(duì)比

表2 兩組術(shù)后的比較

圖2 TAP阻滯的解剖

圖3 阻滯后形成梭型

3 討論

近10多年快速康復(fù)外科已得到極力推廣，通過(guò)圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減輕病人生理及心理的創(chuàng)傷性應(yīng)激，從而縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科重要組成，可有效地減少手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)前，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)術(shù)后如何鎮(zhèn)痛仍未達(dá)成共識(shí)。主要由四種：（1）阿片類靜脈自控鎮(zhèn)痛，阿片類鎮(zhèn)痛劑是減輕術(shù)后疼痛的經(jīng)典藥物，但可引起惡心、嘔吐、呼吸抑制、腸動(dòng)力抑制等不良反應(yīng)；（2）局部浸潤(rùn)麻醉是簡(jiǎn)單易行，但8 h后效果明顯下降，16 h后基本消失。（3）硬膜外鎮(zhèn)痛也常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、硬膜外血腫、嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥，對(duì)于肥胖或脊柱病理改變患者，放置硬膜外導(dǎo)管是重大挑戰(zhàn)，凝血功能障礙是其禁忌癥。（4）腹橫肌平面神經(jīng)阻滯阻斷前腹壁感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種重要方法，安全性高且易于操作，適用于凝血功能異常患者。由于該平面內(nèi)血管分布極少，藥物經(jīng)血管吸收少且清除慢，能維持較長(zhǎng)時(shí)間[7]。雖然TAP阻滯軀體神經(jīng)，硬膜外鎮(zhèn)痛阻滯軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，但腹部手術(shù)后疼痛主要是由軀體神經(jīng)痛引起的，所以TAP阻滯與硬膜外鎮(zhèn)痛效用無(wú)差異[8]。

本研究通過(guò)使用羅哌卡因而非布比卡因阻滯腹橫神經(jīng)，是因?yàn)榱_哌卡因比布比卡因親脂性更低，滲透運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維鞘從而引起運(yùn)動(dòng)障礙的可能性更低，以及引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性更低[9]。

已有報(bào)告TAP阻滯與多種開放和腔鏡手術(shù)比如膽囊切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、腎切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、部分骨移植、腸切除術(shù)的研究[10-11]。大部分研究證實(shí)TAP阻滯可有效減輕術(shù)后疼痛及減少阿片類藥物的使用。近年來(lái)在腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)的作用存在爭(zhēng)議[12]。Tikuisis等[9]人證明腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)用TAP阻滯可減輕從術(shù)后疼痛。但Walter等得出相反結(jié)論，TAP阻滯組和對(duì)照組術(shù)后2, 4, 6, 和24 h的疼痛評(píng)分無(wú)差別，兩組均使用患者自控鎮(zhèn)痛，但對(duì)照組術(shù)后嗎啡使用量更多。本研究TAP阻滯組在術(shù)后第2, 4, 8, 12, 和 24 h休息的疼痛等級(jí)較對(duì)照組更低，且阿片類藥物使用量更低。先前研究表明，手術(shù)重要并發(fā)癥（低血壓、心肌梗死、呼吸抑制）主要發(fā)生術(shù)后24h 內(nèi)，因此早期術(shù)后疼痛減輕及阿片類藥物用量減少可降低并發(fā)癥的發(fā)生、早期下床活動(dòng)、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)加快、有效咳嗽咳痰、尿道括約肌恢復(fù)，進(jìn)而住院時(shí)間縮短、提高患者術(shù)后滿意度，特別對(duì)老年及合并癥患者有益[14]。本研究TAP阻滯組術(shù)后排氣、尿管留置及住院時(shí)間均短于對(duì)照組。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐仍是臨床重大問(wèn)題，因此多模式鎮(zhèn)痛盡可能降低術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐及麻痹性腸梗阻。TAP阻滯組可降低惡心、嘔吐的發(fā)生，本文與他人報(bào)告相同[10]。

本研究也存在一些不足，只有評(píng)價(jià)術(shù)后24 h疼痛數(shù)字評(píng)分；沒(méi)有比較術(shù)后兩組腹壁感覺(jué)缺失的比較；由不同的麻醉醫(yī)師行阻滯，可造成偏差。

超聲引導(dǎo)下術(shù)后腹橫肌平面阻滯作為腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分。該技術(shù)切實(shí)可行且有效，可減輕患者術(shù)后痛苦并加快康復(fù)。希望將來(lái)更多研究評(píng)估TAP阻滯的功效。

表3 兩組疼痛評(píng)分

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R735.3+7

A

1007-6948（2017）06-0670-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.026

2016年度留學(xué)人員科技活動(dòng)項(xiàng)目擇優(yōu)資助項(xiàng)目

福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（福州 350014）

鄭輝哲，E-mail：1010836341@qq.com

（收稿：2017-08-06 修回：2017-11-12）

李文碩）