王瑞華

/臨汾愛爾眼科醫(yī)院

眼的屈光參差及配鏡

王瑞華

/臨汾愛爾眼科醫(yī)院

屈光參差是指兩眼的屈光度不同,屈光參差的發(fā)病率呈現(xiàn)隨年齡逐漸上升的趨勢。患者產(chǎn)生屈光參差時，若矯治不及時、配鏡不合適等均可導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥，因此屈光參差的正確矯正應(yīng)予重視,框架眼鏡、角膜接觸鏡仍是屈光參差的常規(guī)矯正方法,對成人屈光參差及兒童、青少年難治性和眼鏡不能耐受的屈光參差性弱視可試行準分子激光手術(shù)治療,但兒童、青少年的手術(shù)時機和治療程度還有待進一步探討。

屈光參差；矯治；并發(fā)癥

屈光參差是指兩眼的屈光度不對稱，不論是屈光性質(zhì)不同還是屈光度數(shù)不等都稱為屈光參差。屈光參差可表現(xiàn)為多種類型：可以是一眼正視，另一眼為遠視、近視或散光；或者兩眼都有屈光不正，但兩眼的度數(shù)或種類有所不同。

輕度屈光參差可無任何癥狀。屈光參差超過一定程度，雙眼單視功能被破壞，在視覺發(fā)育尚未成熟的階段，為避免模糊物像的干擾，會不自主地對其采取抑制作用，患兒不是雙眼單視，而是單眼單視，即只用視力較好的眼視物，另一眼則廢棄不用。時間久了，繼而產(chǎn)生弱視、斜視等。

一般情況下，屈光度大的眼發(fā)生弱視的比率要大。大量資料表明，遠視性屈光參差弱視發(fā)生率較高。在兒童屈光參差性弱視中，大部分為遠視性屈光參差。弱視的程度與屈光參差發(fā)生的年齡有關(guān)，年齡越小，弱視程度可能越嚴重。多數(shù)學(xué)者認為，近視性屈光參差發(fā)生弱視的可能性較小，因為近視眼的近視力多正常，同時，近視性屈光參差的發(fā)生較晚，很少發(fā)生在視功能發(fā)育敏感期，即使近視性屈光參差引起弱視，程度也往往較輕.弱視眼不一定伴有斜視，但如果該眼視功能長時間被抑制而廢棄不用，則容易出現(xiàn)斜視。弱視眼不一定伴有斜視，但如果該眼視功能長時間被抑制而廢棄不用，則容易出現(xiàn)斜視。

例如：患者楊某，女，15歲，高中學(xué)生。主因原鏡已不能滿足學(xué)習(xí)需要，故來院配鏡。測其原鏡屈光度為 OD:-0.75DS，OS:-5.50DS。戴鏡半小時后，未述不適，無復(fù)視及不等視現(xiàn)象。同視機測試融像及立體視正常。按該屈光度配鏡。戴鏡一年后復(fù)查，原屈光度無變化，雙側(cè)矯正視力仍保持在1.0。

詢其戴鏡史：述自小學(xué)4年級開始戴鏡，第一副眼鏡僅左眼為近視，屈光度已記不清。初中二年級時右眼開始近視，兩側(cè)度數(shù)逐漸加重，左眼增加更快。

討論：從理論上講，雙眼屈光參差每差0.25D，視網(wǎng)膜的像差為0.5%。人的視網(wǎng)膜像差的最大耐受量為 5.0%，即屈光度相差為2.5D ～ 3.0D。但此例相差為6.0D而能耐受，且能形成雙眼單視、融像及立體視，實屬罕見。

究其原因可能與早期戴鏡有關(guān)，因早期戴鏡使兩眼視力一直保持平衡，保存了屈光不正度數(shù)較高一側(cè)的視力，保持了雙眼的融像及立體視覺。同時由于這些視功能的保持，使得視覺中樞也在較高級的視功能方面得到了調(diào)整與保存，這要用視覺心理學(xué)進行解釋。

因此，發(fā)生了近視就應(yīng)早期配鏡，尤其是單眼近視及屈光參差相差較大者。掌握的標準是裸視低于0.6 者，因為這樣做既可保持患眼的視力，又可保持雙眼的融像及立體視等高級視功能，還可在某種程度上消除視疲勞，減緩近視發(fā)展的速度。當然要教會患者對眼鏡的正確使用方法。

另外，屈光參差，尤其單眼屈光不正者，在配鏡時，對度數(shù)較高一側(cè)，在其能耐受的情況下，盡量配足，使其與對側(cè)視力一致或接近。人的個體差異不同，而莫拘泥于理論而放棄實踐。只有在患者不能耐受或屈光不正較高側(cè)發(fā)生了弱視而又治療無望時才可放棄努力，而以配適為準。

對于屈光不正較高側(cè)有較好的視力，但戴普通眼鏡又不能耐受者，最好勸其配戴角膜接觸鏡，以保存較好視力及高級視功能。

兩眼屈光度相差小于2.00D時，稱為輕度屈光參差，此時如果兩眼屈光性質(zhì)相同，則可按實測屈光不正進行矯正。如果兩眼屈光性質(zhì)不同，不能按實測屈光不正矯正，而應(yīng)按患者戴上眼鏡后無不舒適感覺為前提進行全矯。

對于高度屈光參差患者，不管兩眼屈光性質(zhì)否相同，在不產(chǎn)生復(fù)視前提下，應(yīng)保證較好眼最佳視力基礎(chǔ)上，對視力較差的眼進行低矯。一般在較好眼的屈光度基礎(chǔ)上加上3.00D作為較差眼的屈光度，如：一眼為+1.50D，另一眼為-2.75D，則差眼屈光度應(yīng)取+1.50+ (-2.75)=1.25D，則一眼應(yīng)給+1.50D，另一眼應(yīng)給-2.75D，然后試鏡，待無復(fù)視和不適感時就可開處方。

如果屈光參差中還有散光存在時，其屈光參差數(shù)值可按球柱等值規(guī)則進行折算，例如：兩眼分別為+2.00DS和+2.50DS+3.00DC*180°，則兩眼屈光參差應(yīng)為 (+2.50DS+3.00DS/2)-2.00DS=+2.00DS。如果患者無不適之感，就可以開處方配鏡。如果患者為先天性高度屈光參差，這一般一只眼矯正視力良好，而另一只眼一般為斜視或弱視。對于高度屈光參差若單眼矯正視力良或相近者，勸患者最好配角膜接觸鏡為好。

有的人雖然兩個眼屈光參差很大，但兩眼可以不同視，看遠用一只眼，看近又用另一眼，對這種人兩眼可以分別充分矯正，不必考慮屈光參差大小。

兩眼存在輕微的屈光參差是極為普遍的現(xiàn)象，不過兩眼屈光參差低于1.5D為生理現(xiàn)象，一般可完全靠配鏡解決。當屈光參差超過2.5D以上為高度屈光參差。由于視網(wǎng)膜上物像大小相差懸殊，發(fā)生融合困難，難以形成立體視覺。而且常規(guī)配鏡矯正兩眼超過2.5D時，患者常有頭暈、眼脹、視地面不平，嚴重者伴有惡心等，以致無法接受，所以以往配鏡矯正屈光參差時多采用照顧低度數(shù)或視敏度高的一眼，而度數(shù)高的或視敏度差的一眼不全矯正。這樣高度屈光參差的人，如果長期配戴一眼不全矯正的眼鏡，不但不能獲得最佳視力，而且易患視疲勞等綜合癥，重者易產(chǎn)生交替視力，或單眼視力。交替視力是兩眼自行交替使用其中一只眼，如兩眼是近視，看近時用度數(shù)高，看遠時用度數(shù)低的。單眼視力是兩眼中僅依賴視敏度高的一眼行使功能，另一眼逐漸廢用并產(chǎn)生弱視，且易呈外斜。

由于兩眼的調(diào)節(jié)作用是相等的，出現(xiàn)屈光參差致使兩眼成像不能同樣清晰，難以維持兩眼單視。加之配戴框架眼鏡其度數(shù)高時，有三棱鏡作用：視物會發(fā)生移位、偏位、偏斜，視物更加困難。為改變這些情況，可以建議患者配戴角膜接觸鏡，不僅能改善因成像大小不一造成的融像困難，還減輕眼鏡的重量和戴鏡人的負擔(dān)，達到了屈光參差全部矯正，維護患者應(yīng)有視力的效果，從而提高其工作、生活、學(xué)習(xí)能力，為他們展現(xiàn)最真實的世界，同時也抹去他們生理和心理上的缺憾。

配鏡工作中，應(yīng)遵循下列原則：

12歲以下兒童，應(yīng)盡早矯正其全部屈光不正，鞏固其雙眼視力，防止斜視和弱視的出現(xiàn)和發(fā)展；成人有雙眼單視的可全部矯正；有交替視力并伴有視疲勞的青年人可予以全部矯正，若為老年人，無視力疲勞可不予全部矯正；應(yīng)同時進行，周密的眼肌平衡檢查，凡有隱斜后肌力不平衡者均應(yīng)酌情給予治療。

[1]甘曉玲.弱視的定義、分類及療效評價標準[J].中國斜視與小兒眼科雜志,1996,4.

[2]李鳳鳴.眼科全書（下冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996.

[3]李清華.兒童弱視訓(xùn)練失敗的原因分析及對策[J].國際眼科雜志,2008,8.