李艷艷

我國(guó)建立長(zhǎng)期照護(hù)制度籌資問(wèn)題及對(duì)策

李艷艷

隨著我國(guó)高齡化程度加劇，長(zhǎng)期照護(hù)的需求逐年攀升，建立可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)籌資體系成為要解決的首要問(wèn)題。鑒于此，文章在評(píng)述各專(zhuān)家學(xué)者對(duì)于目前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)在成本和籌資兩個(gè)方面主要觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)我國(guó)長(zhǎng)護(hù)制度存在的問(wèn)題并借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)建議。

長(zhǎng)期照護(hù)；成本；籌資

一、長(zhǎng)期護(hù)理需求激增與服務(wù)資金匱乏相矛盾

近年來(lái)，隨著我國(guó)的老齡化進(jìn)程日趨嚴(yán)峻銀發(fā)浪潮蜂擁而來(lái)，十三五規(guī)劃明確提出：建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，習(xí)總書(shū)記5月27號(hào)發(fā)表中也提出一個(gè)概念“創(chuàng)建長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”如今引起我們廣泛關(guān)注的人口老齡大國(guó)日本的托老所，僅在東京就已經(jīng)超過(guò)2000家。其一個(gè)月的實(shí)際費(fèi)用大約2萬(wàn)元人民幣，其中老人自身只需要負(fù)擔(dān)費(fèi)用的10%，由護(hù)理保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)剩余的90%。由于托老所的服務(wù)多樣以及價(jià)格低廉已成為日本養(yǎng)老體系中的重要組成部分。

但是在我國(guó)沒(méi)有護(hù)理保險(xiǎn)，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金主要來(lái)自于私人資金，政府財(cái)政補(bǔ)貼占比很少，我國(guó)政府對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的投入不足。數(shù)據(jù)顯示2013年我國(guó)政府投入約240億元于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，其中公共財(cái)政支出112億元，其余128億元為全國(guó)福利彩票公益金支出，僅占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的0.04%，與發(fā)達(dá)國(guó)家相差甚遠(yuǎn)，從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)看，2015年中國(guó)老齡科學(xué)研究中心公布的“12城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查”數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)資金的主要來(lái)源大多以收取入住費(fèi)用為主。營(yíng)利性民辦機(jī)構(gòu)全都是以入住費(fèi)用做支撐，收取的入住費(fèi)用在民辦非企業(yè)機(jī)構(gòu)和公辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)資金中分別占93.6%和65.2%。所以我們要建立長(zhǎng)期照護(hù)制度資金籌集問(wèn)題成為一道坎，這筆錢(qián)該由誰(shuí)出?怎么出？

二、實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)制度可能存在的資金問(wèn)題

（一）成本問(wèn)題

1.我國(guó)市場(chǎng)現(xiàn)在做的老齡產(chǎn)業(yè)包括智慧養(yǎng)老等都是走高端、中高端路線，但是在這個(gè)巨大的產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)后面是以強(qiáng)大的老齡科技做支撐，但是我們所使用的這些老齡用品都是進(jìn)口國(guó)外的產(chǎn)品，然而這些高級(jí)技術(shù)在國(guó)外上世紀(jì)70年代就已經(jīng)開(kāi)始布局研發(fā)，所以市場(chǎng)是別人的我們沒(méi)有核心技術(shù)一味地進(jìn)口付出的就是高昂的成本。而且市場(chǎng)化的照護(hù)以利潤(rùn)為目標(biāo)低端低成本的老齡產(chǎn)業(yè)基本無(wú)人涉及，這就是我國(guó)照護(hù)成本高的重要原因。

2.醫(yī)療和照護(hù)沒(méi)有明顯區(qū)分引發(fā)高昂的額外醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員常常以醫(yī)療護(hù)理的需求，把照護(hù)服務(wù)的成本帶入醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，失能失智老人在醫(yī)療服務(wù)方面的要求只是簡(jiǎn)單少量的，卻很容易以疾病治療方式住院治療，如此不僅要支付高昂的住院費(fèi)用還要長(zhǎng)期占據(jù)醫(yī)院床位，公共醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲，各類(lèi)社會(huì)保障資金告急，財(cái)政壓力加大。

3.“老年”與“失能，失智”一把抓，導(dǎo)致照護(hù)資源浪費(fèi)。對(duì)于“老年”應(yīng)是老年服務(wù)，針對(duì)“失能，失智”應(yīng)是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，但是很多時(shí)候是把老年人與失能失智老人混為一談，認(rèn)為只要上了60歲就是該享受養(yǎng)老服務(wù)的人群，同時(shí)政府的很多照顧政策也刺激了這個(gè)范圍的人群爭(zhēng)相享受各項(xiàng)政策扶持和政府補(bǔ)貼，這樣就使得不需要長(zhǎng)期照護(hù)的老年人也參與進(jìn)來(lái)，導(dǎo)致照護(hù)資源的浪費(fèi)。

4.當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展?jié)摿薮?，而且政府倡?dǎo)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化以及政府的政策傾斜，許多民間資本競(jìng)相投資養(yǎng)老行業(yè)，造成養(yǎng)老市場(chǎng)可能的惡性競(jìng)爭(zhēng)，加之效仿日本德國(guó)等國(guó)家的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式而很少考慮中國(guó)的實(shí)際國(guó)情，導(dǎo)致成本上升，而這些成本最后會(huì)分?jǐn)偟秸蛡€(gè)人身上。

5.缺乏科學(xué)有效的護(hù)理體系、動(dòng)態(tài)評(píng)估系統(tǒng)以及專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理人才。雖然我國(guó)已經(jīng)效仿日本等國(guó)家的長(zhǎng)護(hù)經(jīng)驗(yàn)呼吁全國(guó)建立起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，但是目前處于起步與試點(diǎn)階段，還沒(méi)形成完善的護(hù)理體系以及專(zhuān)業(yè)的人才隊(duì)伍，因此對(duì)服務(wù)質(zhì)量與效果缺乏一個(gè)穩(wěn)定的預(yù)估效果信息，因此無(wú)法為服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)成本，服務(wù)效率等進(jìn)行詳細(xì)的測(cè)算提供數(shù)據(jù)支持，在實(shí)施中也會(huì)使監(jiān)督程序受阻，如此就很有可能造成各方面的漏洞導(dǎo)致資源浪費(fèi)成本增加。再者沒(méi)有專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理隊(duì)伍不能保證專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，老人需求得不到滿(mǎn)足就會(huì)導(dǎo)致資源的浪費(fèi)，此外相對(duì)來(lái)說(shuō)就是辛苦的工作會(huì)因?yàn)榈貌坏缴鐣?huì)認(rèn)可以及待遇設(shè)定不合理造成人員缺口大和人員流動(dòng)頻繁，進(jìn)而導(dǎo)致崗位空缺護(hù)理，進(jìn)程跟不上。

（二）支付問(wèn)題

1.城鄉(xiāng)差距大，個(gè)人收入水平低，養(yǎng)老金基數(shù)小，長(zhǎng)期照護(hù)成本難以為繼。在我國(guó)沒(méi)有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的情況下，沒(méi)有足夠的資金來(lái)支持，我們現(xiàn)在建立大量的服務(wù)機(jī)構(gòu)將是無(wú)源之水、無(wú)根之木。我國(guó)農(nóng)村人口比重大，城鄉(xiāng)差距大，目前的社會(huì)保障還未達(dá)到平等，占中國(guó)70以上的老年人口實(shí)際上都是中低收入者，養(yǎng)老金總額不高，所以?xún)H靠養(yǎng)老金不足以支付照護(hù)費(fèi)用，個(gè)人更是無(wú)力承擔(dān)，負(fù)擔(dān)就只能扣在政府財(cái)政的頭上，而政府購(gòu)買(mǎi)這個(gè)服務(wù)也無(wú)法支持持續(xù)激增的長(zhǎng)期照護(hù)需求。

2.計(jì)劃生育導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)單一，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)沉重。計(jì)劃生育導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)單一，結(jié)果是子女承擔(dān)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)重，加上婦女參加工作生育率降低，失獨(dú)家庭等問(wèn)題突出既沒(méi)有精力和時(shí)間居家贍養(yǎng)，也無(wú)法支付足夠的資金送父母接受長(zhǎng)期照護(hù)。

3.單一地從養(yǎng)老金給付照護(hù)費(fèi)用也會(huì)造成資金分配問(wèn)題。德國(guó)需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老年人多數(shù)選擇護(hù)理之家，護(hù)理費(fèi)用由養(yǎng)老年金支付，但照護(hù)費(fèi)用卻比年金增加額漲速快很多，資金缺口逐漸增大，而這個(gè)缺口要依賴(lài)社會(huì)救助制度來(lái)填補(bǔ)。導(dǎo)致社會(huì)救助費(fèi)用年年增加，其中約三分之一被用于補(bǔ)貼照護(hù)費(fèi)用。

4.不完善的照護(hù)服務(wù)使老年人沒(méi)有很強(qiáng)的獲得感以及未廣泛普及的護(hù)理保險(xiǎn)使老年人長(zhǎng)期護(hù)理意識(shí)薄弱，這兩方面的原因造成很多老人不愿意在此項(xiàng)服務(wù)投資，這也在一定程度上成為個(gè)人負(fù)擔(dān)缺口大的原因。

三、長(zhǎng)期照護(hù)資金如何解決

（一）降低成本，減少所需資金總額

1.在服務(wù)方面，提倡中檔設(shè)施，經(jīng)濟(jì)適用，專(zhuān)業(yè)化水準(zhǔn)，優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)，融入社區(qū)，惠至居家，降低照護(hù)成本，提高照護(hù)可接受度，力求照護(hù)普惠。將申辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不合理前置審批取消清理，將閑置的舊廠房、辦公用房和轉(zhuǎn)型后的公辦培訓(xùn)中心、療養(yǎng)院等改造成養(yǎng)老用地，以此來(lái)增加養(yǎng)老服務(wù)數(shù)量并降低高地租帶來(lái)的養(yǎng)老服務(wù)高成本。當(dāng)然最重要的是盡快發(fā)展自主老齡產(chǎn)品，掌握核心技術(shù)，老齡產(chǎn)業(yè)向中低端傾斜更加惠民化。

2.把長(zhǎng)期照護(hù)歸結(jié)到社會(huì)服務(wù)而不是醫(yī)療服務(wù)中去，也就是把護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來(lái)，說(shuō)到底護(hù)理服務(wù)成本是低于醫(yī)療成本的。日本專(zhuān)家在90年代得出一個(gè)研究結(jié)論，即同樣一種服務(wù)放在醫(yī)療服務(wù)需要七塊，但是在社會(huì)服務(wù)這邊只需要一塊，7：1的價(jià)格，這個(gè)可能在當(dāng)前中國(guó)差距會(huì)更大，所以以此來(lái)剔除過(guò)度醫(yī)療成本，從而降低照護(hù)成本。

3.以科學(xué)統(tǒng)一的篩選和需求評(píng)估工具為匹配長(zhǎng)期護(hù)理的基礎(chǔ)，我們往往認(rèn)為60歲以上或者退休以后就可以統(tǒng)稱(chēng)為老人了，然而我們身邊頻繁可見(jiàn)的是60歲甚至70歲的人都可以同年輕人坐在一起開(kāi)會(huì)工作等等，所以我們要摒棄傳統(tǒng)上的以年齡劃分老齡群體，以不同的年齡人的功能狀況去劃分以此來(lái)匹配適用于不同功能狀況的老年人的長(zhǎng)護(hù)方案，篩出不需護(hù)理的健康人群。這樣可以確保服務(wù)惠及最有需要的老齡人，從而避免浪費(fèi)護(hù)理資源，還可以形成專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的照護(hù)體系。

4.建立專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)系統(tǒng)培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理人才，當(dāng)然這個(gè)在短期內(nèi)培養(yǎng)的人才只是一種救命稻草式的培養(yǎng)，我們需要放遠(yuǎn)眼光從根源消除社會(huì)對(duì)護(hù)理工作的歧視心理，呼吁社會(huì)以正確的觀念認(rèn)識(shí)這個(gè)崗位，最重要的是設(shè)計(jì)一套專(zhuān)業(yè)人才建設(shè)模式，把服務(wù)實(shí)實(shí)在在地從每個(gè)環(huán)節(jié)都做的專(zhuān)業(yè)化，包括護(hù)理中的遠(yuǎn)程會(huì)診、上門(mén)服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)、動(dòng)態(tài)評(píng)估等各個(gè)方面，再?gòu)母＠劫Y等方面加以引導(dǎo)，把工作做成一個(gè)值得做的、可以吸引很多優(yōu)秀青年參與進(jìn)來(lái)并且愿意長(zhǎng)期做下去的工作。

（二）籌資渠道多元化

1.建立獨(dú)立于其他保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（政府、社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人共同繳納），輔之以商業(yè)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、公益慈善等為不同收入水平社會(huì)群體設(shè)置不同的資金籌措渠道。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳納借鑒日本經(jīng)驗(yàn)按照不同收入水平分別設(shè)定固定保費(fèi)額度，在服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)上為保證負(fù)擔(dān)的公平性并提高服務(wù)的利用率使用者自行支付部分費(fèi)用：一是負(fù)擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的百分之十；二是超過(guò)服務(wù)需求等級(jí)的保險(xiǎn)支付上限的費(fèi)用也由個(gè)人負(fù)擔(dān)，三是對(duì)入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的被保險(xiǎn)人要支付住宿費(fèi)、膳食費(fèi)和一些生活雜費(fèi)。由此而來(lái)的部分個(gè)人所承擔(dān)費(fèi)用也會(huì)較大，所以就需要政府額外設(shè)立不同程度補(bǔ)貼和公益捐款來(lái)減少個(gè)人繳納費(fèi)用，即是與保險(xiǎn)、補(bǔ)貼、救助相輔相成的多元化資金支付方式。

2.政府補(bǔ)貼以地方政府補(bǔ)貼為主，中央政府補(bǔ)貼為輔。中央政府通過(guò)概括性預(yù)算補(bǔ)助將財(cái)政撥款直接納入地方財(cái)政，由地方政府決定怎樣分配和設(shè)定個(gè)人社會(huì)照護(hù)的預(yù)算與照護(hù)服務(wù)的提供，這樣可根據(jù)不同地區(qū)的發(fā)展水平，生活條件等區(qū)別對(duì)待，自籌經(jīng)費(fèi)也會(huì)起到激勵(lì)作用，從而縮短距離、減少中間環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)資金與服務(wù)的無(wú)縫對(duì)接。用于籌資的保險(xiǎn)、補(bǔ)貼等資金保障手段和用于生活照料護(hù)理、康復(fù)的服務(wù)保障手段融為一體，統(tǒng)籌考慮，資金保障和服務(wù)保障融為一體。

3.大力宣傳，培育長(zhǎng)期照護(hù)的保民。讓全體百姓意識(shí)到長(zhǎng)期護(hù)理保障不僅要靠政府靠部門(mén)更重要的是他們自己需要這樣的保障。還有一點(diǎn)是降低成本提高服務(wù)質(zhì)量與效果，讓老人實(shí)實(shí)在在地從中獲益，而且要讓他們感受到獲益非常大，要有一個(gè)準(zhǔn)確的預(yù)期和保證在未來(lái)的幾十年老人都可以從這項(xiàng)服務(wù)中獲得他們所需要的可以服務(wù)提高老人的獲得感和滿(mǎn)足感。

中國(guó)研究長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃需要結(jié)合中國(guó)國(guó)情，在發(fā)展中尋找符合中國(guó)特色的模式。主要關(guān)注中國(guó)巨大的城鄉(xiāng)差異、地域差異因素，考慮到數(shù)量龐大的農(nóng)民群體因素，考慮到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和新農(nóng)合并軌的問(wèn)題，逐步推動(dòng)和嘗試，在過(guò)程中調(diào)整，尋找最優(yōu)方案。

[1]林閩鋼，梁譽(yù).準(zhǔn)市場(chǎng)視角下社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)多元化籌資研究[J].中國(guó)行政管理，2016，（07）：73-75.

[2]楊團(tuán).中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的政策選擇 [J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)，2016，（11）：99-100.

[3]唐均.馬云的成功給予老年服務(wù)業(yè)的啟示[J].社會(huì)觀察，2015，（11）：24-25.

C913.6

A

1008-4428（2017）08-159-02

李艷艷，女，甘肅白銀人，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)稅學(xué)院研究生，研究方向：居家養(yǎng)老。