隨著部隊改革的轉型推進，各地方醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院衛(wèi)生經濟管理由粗放型向精細型過度，管理模式從由單一的全成本核算型向全方位的精細化管理模式轉型，更加重視醫(yī)療救治數(shù)量和質量的配合，對科研的臨床應用提出的要求也在不斷加強，如何構建起一套行之有效的管理模式是對所有衛(wèi)生經濟管理工作者的考驗。

1.保留全成本核算好的做法

由于全成本核算是以追求經濟收益最大化為根本抓手的，所以有些醫(yī)院在實施過程中會忽略其他方面的建設，若忽略了醫(yī)療質量的管理，將導致救治水平下降、糾紛增多；一味的強調高收益會間接助推單病種費用增高，給患者和醫(yī)保體系造成負面影響；高強度的工作任務會導致醫(yī)護工作者無暇科研創(chuàng)新等一些問題的出現(xiàn)。雖然全成本核算的推行過程中會出現(xiàn)一些偏差，但是通過全成本核算各醫(yī)院經濟飛速發(fā)展，為所屬部隊和周邊居民提供了更豐富和更高效的醫(yī)療救治，同時提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的管控力度，避免了各種浪費，提高了醫(yī)護工作人員的節(jié)約意識，使得有效的醫(yī)療資源發(fā)揮了更大的作用。所以我們在摸索有效的績效考核手段時不能完全拋棄全成本核算，要去其糟粕取其精華。

1.1 經濟穩(wěn)定是醫(yī)院生存的根本支柱

全成本核算中科級成本核算將全院各部門進行量化考核，使各科室的運行情況以數(shù)字的形式反應出來，使得決策者能夠及時準確的掌握醫(yī)院內部經濟運轉的情況，及時的根據(jù)醫(yī)療環(huán)境的變化做出政策調整，通過院級成本核算指導醫(yī)院量入為出，有效的保證了醫(yī)院的經濟穩(wěn)定，使得醫(yī)院收支平衡。同時通過科級成本核算有效的將各類醫(yī)療資源在內部進行分配的情況反映出來，有利于決策者根據(jù)發(fā)展需要合理的進行資源配置。

醫(yī)院雖然不是以盈利為目的的公益機構，但也是一個經濟主體，若經營不善同樣將面臨巨大的資金缺口，嚴重的可能導致低速運轉或無法正常運轉。我國現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺，如何最大限度地發(fā)揮各地醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用也是每個醫(yī)院必須面對的問題。面臨這樣的現(xiàn)狀，全成本核算不應被全盤否定，建議在新的績效考核系統(tǒng)中保留全成本核算的精華，沿用對科室的收益考核，即在新的考核系統(tǒng)中加入對科室效益的考核，或加入成本控制率的考核。

1.2 藥占比、耗材占比的管控至關重要

隨著醫(yī)改的不斷深入，全國各地藥品加成逐步取消，2016年7月1日天津市三甲醫(yī)院藥品加成由原15%降低至7.5%，同年12月16日將全面取消藥品加成，藥占比越高的醫(yī)院受到的沖擊將越高，醫(yī)院不但從藥品上無法獲得任何收益，反而會因為用藥越多虧損越多，藥品進入醫(yī)院從采購、倉儲、擺藥、配送、損耗、盤虧產生的所有費用將由醫(yī)院負擔，醫(yī)院是無法完全脫離藥物的，所以在新的醫(yī)療環(huán)境下，全成本核算中沿用的對藥占比的管控將顯得更加重要。

耗材的管控一直以來對醫(yī)院來說是一項較大的挑戰(zhàn)，以天津市為例，耗材采取3%的加成比例，并且5元以下不加成，且單件加價上限為500元。低平的利潤空間使醫(yī)院在耗材管理的方面已經比較被動，加上部分低值耗材不允許收費，使得醫(yī)院在耗材實現(xiàn)盈虧平衡顯得尤為困難。其中高值耗材不但是推高單病種收費的元兇，也是影響醫(yī)院口碑的重要因素?？梢娙杀竞怂阒械暮牟恼急鹊墓芸匾彩侵陵P重要的。

1.3 適度的輔助檢查調控

輔助檢查是臨床診斷的重要手段，正確的認識、合理地選擇、恰當?shù)卦u價輔助檢查，能使臨床醫(yī)生在更短的時間、更大的范圍、更深的層次上獲得關于疾病更精細的客觀資料，為疾病的診斷提供依據(jù)[1]。臨床醫(yī)療水平的高低首先取決于疾病診斷的準確性，而輔助檢查是臨床診斷的重要手段之一。從經濟角度考慮，輔助檢查收益高是醫(yī)院盈利的重要手段之一，所以導致現(xiàn)階段醫(yī)院針對輔助檢查采取的策略有兩種，一是鼓勵臨床科室檢查開單，增加醫(yī)院經濟收益，導致很多重復和沒有必要的檢查出現(xiàn)，增加了患者負擔；二是部分醫(yī)院即不同意鼓勵輔助檢查，也不愿意限制輔助檢查，采取正常發(fā)展的態(tài)度。

正確的管控輔助檢查對醫(yī)院至關重要，限制輔助檢查一是可能導致檢查不充分而造成誤診，甚至引起糾紛；二是可能會導致檢查、檢驗設備無法回收成本。如果鼓勵輔助檢查可能會造成過度檢查，增加了患者負擔，降低了醫(yī)院的口碑。通過不斷地摸索，我們發(fā)現(xiàn)從兩個方面針對輔助檢查進行經濟管控效果比較好：一是有效的控制輔助檢查類設備的引入，在設備引進前必須進行經濟論證，尤其是進行單病種核算，所引進設備所覆蓋的病種量是否能夠覆蓋所引進設備的成本，若不能覆蓋可以與其他醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體，共享輔助檢查資源；二是根據(jù)臨床路徑的結果為科室制定標準值，標準值應具有上限值和下限值，如果核算條件成熟的還可以制定一個標準值，科室越接近標準值評分越高。

2.建設績效考核制度提高精細化管理水平

以全成本核算為依托的管理方式比較粗放，雖然科室的自主權較大，有利于科室領導對科室的管理，但是無法及時的根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略部署進行調整，全院統(tǒng)一協(xié)調調動性較差，并且對醫(yī)療情況的應變能力較差，新政策的落實周期較長，為了避免這些問題，實現(xiàn)精細、高效的管理方式，我們需要不斷建立和完善績效考核系統(tǒng)，績效考核大體從兩個方面入手，一是增加對關鍵性醫(yī)療數(shù)量的考核；二是增加對重點醫(yī)療質量的考核評價。

2.1 建設量化考核體系，實現(xiàn)精準定位

臨床科室的工作量進行分類的話可以分為四類，一是門診量，門診量還可以分為普通門診、急診、副專家門診、專家門診、特需專家門診等，部分醫(yī)院可能還設有專門的門特門診、義診門診、首保門診等一些有特殊性質的門診；第二類是手術和專科治療類，可以根據(jù)手術規(guī)模的打手分為小手術、中手術、大手術、特大手術、?？浦委煟灿懈鶕?jù)手術的難度進行分類，也有按照物價收費的形式進行分類的，總之都是為了區(qū)分手術和治療的工作量；第三類是護理類，護理一般按照一級護理、二級護理、三級護理、特需護理、?？谱o理等類別進行區(qū)分；第四類是輔助檢查，一般按照生化檢查、超聲檢查、影像檢查、病理檢查等進行區(qū)分。有時候收容量也作為一個單獨的考核項目出現(xiàn)，但是我們這里不建議作為一個考核項目，因為收容量會引起過度收容，并且收容前的工作量主要表現(xiàn)在門診人次上，收容后的工作也被手術、護理、輔助檢查所包括。

工作量考核在全成本核算時期大多是作為臨床科室內考核的主要手段，科主任根據(jù)工作崗位設置工作量考核辦法，經過多年的檢驗效果較好，我們將工作量考核的辦法前置到科間考核的時候使用，建議出門診量作為科室門診開展情況的考核依據(jù)；手術治療量作為醫(yī)生工作量考核的依據(jù)，護理量作為護士工作量考核的依據(jù)；輔助檢查作為輔診科室考核的依據(jù)。建議參照設置的不同類別建立評分，然后根據(jù)科室的總評分作為工作量的考核依據(jù)。

2.2 建設質量考核體系，加強內涵建設

建立和完善以公益性為核心的功力醫(yī)院績效考核制度是當前公立醫(yī)院改革系帶解決的關鍵問題[2]，各醫(yī)院紛紛建立自己的質量控制體系，建立起來的質控體系雖然都是以提高醫(yī)療質量為初衷，但是個性化較強，系統(tǒng)性不足，以我們醫(yī)院為例，我院質控管理主要有以下幾個方面：一是傳統(tǒng)醫(yī)療質量控制，主要以抽查病歷為主要手段，配合死亡病例討論，疑難病例討論等；二是護理質量控制，主要以護理的操作、消毒、規(guī)范的檢查、護理知識的考試等為手段；三是物價質控，以科室病歷抽查為主要手段，針對計費過程中的錯記、漏記、三單不符等一些情況進行考核；四是患者滿意率調查，主要以出院隨訪的形式進行，對醫(yī)生技術、醫(yī)生態(tài)度、醫(yī)生解答詳盡情況、檢查準確性、醫(yī)生廉潔情況等幾個方面，對出院患者及家屬進行隨訪；五是追繳欠費，主要對各科室的患者費用追繳情況進行質控，防止患者惡意逃費而造成的衛(wèi)生資源損失；六是其他質控手段，如對糾紛的原因進行分析，對責任科室進行處罰，對病案管理不善的科室進行處罰等。

傳統(tǒng)的質控方法比較分散，多是針對實際工作中遇到的問題而采取的有針對性的措施，管理起來多以抽查的形式進行，隨機性較大，無法全方位的對科室的質量工作進行監(jiān)管。通過對醫(yī)療經濟數(shù)據(jù)的觀察和考量，建議從以下幾個方面建立質量管理體系，一是一次治愈率，用于評價各科室的治愈情況，考核醫(yī)療救助質量，一次性治愈比例越高說明科室救治水平就越高；二是手術成功率，手術成功率要根據(jù)手術的難易程度進行評價，考核時要結合區(qū)分手術難度進行評分；三是平均住院日，患者平均住院日能夠體現(xiàn)患者住院期間的恢復速度以及治療和護理水平的高低；四是大藥方、大耗材監(jiān)控，用于考核手術、治療期間患者過度醫(yī)療的情況；五是輔助檢查差錯率，主要用于考核輔助檢查技師工作質量；六是藥事檢測合格率，主要考核醫(yī)生用藥效率和藥事管理部門的工作效率；七是患者滿意率，只要用于綜合考量科室給患者留下的印象及滿意程度；八是傳統(tǒng)的質控手段，如病案書寫抽查、病案管理、物價管理、護理質量考評、糾紛責任評定、欠費追討等，這些抽查的方式可以直接的作為醫(yī)院對科室周期化管理的評定因子。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)院若想形成一套行之有效的經濟管理方法，可以從三個方面進行：一是依托全成本核算，建立起一套經濟評價體系，保證醫(yī)院的總體盈虧平衡，進而達到在經濟上可持續(xù)發(fā)展；二是依托強有力的信息平臺，建立起一套以量化考核為標準的工作量考核體系，督促科室形成均衡發(fā)展的策略，保證全院合理的工作量結構和工作效率；三是依據(jù)各類醫(yī)療標準，建立起全面監(jiān)控的質量管控體系，保證醫(yī)療救治的效率。

(中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院，天津 300162)

[1] 輔助檢查的正確評估和應用之管見-醫(yī)學與哲學2009年8期.

[2] 公立醫(yī)院績效考核指標體系及評價系統(tǒng)設計-鄭見立-華中科技大學碩士學位論文.