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(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001;2南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

不同預(yù)充氧方式對(duì)重癥患者行清醒氣管插管的影響

楊吉軍1，謝禮1*，桂培根1，許雪峰1，王德明2

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001;2南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科)

目的評(píng)價(jià)不同預(yù)充氧方式對(duì)重癥患者行清醒氣管插管的影響。方法90例入ICU需緊急氣管插管的患者，隨機(jī)分為鼻導(dǎo)管給氧組(鼻導(dǎo)管組)，球囊面罩給氧組(球囊面罩組)和改良聲門上給氧組(聲門上組)各30例。記錄3組患者預(yù)充氧前(T0),預(yù)充氧5min后(T1)，插管前(T2)、插管后即刻(T3)MAP、HR、SPO2數(shù)值，插管一次性成功的例數(shù)，觀察插管過程中返流誤吸、嗆咳反應(yīng)的情況。結(jié)果T0～T1時(shí)刻ΔSPO2上升值聲門上組大于球囊面罩組,球囊面罩組大于鼻導(dǎo)管組(P<0.05)；T2、T3時(shí)刻ΔMAP,ΔHR，ΔSPO2鼻導(dǎo)管組大于球囊面罩組,球囊面罩組大于聲門上組(P<0.05)；一次性插管成功率聲門上組高于球囊面罩組及鼻導(dǎo)管組(P<0.05)；返流誤吸發(fā)生率球囊面罩組大于鼻導(dǎo)管組及聲門上組(P<0.05)；嚴(yán)重嗆咳發(fā)生率由高到低依次為鼻導(dǎo)管組、球囊面罩組、聲門上組(P<0.05)。結(jié)論改良聲門上給氧更有利于重癥患者清醒氣管插管。

預(yù)充氧； 重癥患者； 氣管插管

ICU患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、呼吸、循環(huán)衰竭時(shí)緊急建立人工氣道有別于擇期手術(shù)全麻下行氣管插管術(shù)，這些患者在插管前已伴隨有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心肺貯備功能下降，飽胃，頭頸面部創(chuàng)傷，口鼻腔出血，上氣道不穩(wěn)定等困難氣道的因素，因此有學(xué)者認(rèn)為，重癥患者緊急氣管插管均應(yīng)視為困難氣道，而清醒氣管插管是處理困難氣道最常用的方法之一[1]。氣管插管前預(yù)充氧，可以提高機(jī)體氧儲(chǔ)備，為困難氣道插管失敗后再次插管贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。因此，本文重點(diǎn)研究不同預(yù)充氧方式對(duì)ICU患者行清醒氣管插管的影響，為今后臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2014年10月～2015年12月重癥醫(yī)學(xué)科收住的重癥病人，病情危重或進(jìn)展需緊急行氣管插管的100例患者為研究對(duì)象，男性50例，女性50例，年齡20～78歲，ASA分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)。將患者隨機(jī)分為三組，三組患者一般情況比較，性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI、APACHEⅡ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。各組在原發(fā)病構(gòu)成比的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)各組情況見下表2。

表1 三組患者一般情況的比較

1.2方法

1.2.1 插管方法 插管前常規(guī)行平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR),脈搏血氧飽和度(SPO2)監(jiān)測(cè)，插管前5分鐘均予2%利多卡因5 mL行環(huán)甲膜穿刺氣道表面麻醉，芬太尼0.1～0.2 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg。用藥后插管體位，去枕平臥位，頸部后仰，上抬下頜骨以同一標(biāo)準(zhǔn)開放氣道，鼻導(dǎo)管組經(jīng)鼻導(dǎo)管預(yù)充氧，球囊面罩組經(jīng)面罩球囊加壓預(yù)充氧，聲門上組經(jīng)改良聲門上給氧，將單鼻導(dǎo)管頭端連接一軟吸痰管，將吸痰管插入鼻腔內(nèi)，深度為患者鼻翼至耳垂的長(zhǎng)度，所有患者預(yù)充氧流量為8L/min，插管前預(yù)充氧時(shí)間為5分鐘，插管過程中球囊面罩組改鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量給氧。所有患者均由同一主治醫(yī)師采用常規(guī)喉鏡行氣管插管，患者出現(xiàn)劇烈嗆咳，加深麻醉深度，多次插管失敗或出現(xiàn)搶救等緊急情況，退出本研究者10例。

表2 各組原發(fā)病構(gòu)成比(例)

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄3組患者預(yù)充氧前(T0),預(yù)充氧5 min后(T1)，插管前(T2)、插管后即刻(T3)MAP、HR、SPO2數(shù)值，插管一次性成功的例數(shù)，觀察插管過程中返流誤吸、嗆咳反應(yīng)的情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用方差分析。ΔMAP(T3時(shí)刻MAP-T2時(shí)刻MAP)、ΔHR(T3時(shí)刻HR-T2時(shí)刻HR)及ΔSPO2(T1～T0時(shí)刻SPO2,T2～T3時(shí)刻SPO2)，各組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1三組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較3組患者預(yù)充氧前(T0),預(yù)充氧5 min后(T1)，插管前(T2)、后(T3)MAP、HR、SPO2數(shù)值變化比較(見表3)。

表3 三組患者個(gè)各觀察時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)情況的比較

與鼻導(dǎo)管組(同時(shí)刻點(diǎn))比較，a：P<0.05；與球囊面罩組(同時(shí)刻點(diǎn))比較，b：P<0.05；與同組T0比較，c：P<0.05；與同組T1比較，d：P<0.05；與同組T2相比，e：P<0.05

2.2三組患者插管成功率及并發(fā)癥一次性插管成功率及嚴(yán)重嗆咳、返流誤吸發(fā)生情況比較(見表4)。

表4 三組患者一次性插管成功率及嚴(yán)重嗆咳、返流誤吸發(fā)生情況比較(例，%)

與鼻導(dǎo)管組組比較，a：P<0.05；與球囊面罩組相比，b：P<0.05

3 討 論

困難氣道的氣管插管是急診、重癥醫(yī)學(xué)科及麻醉科臨床工作中經(jīng)常遇到的棘手問題，急危重癥患者多伴有嚴(yán)重缺氧，氣管插管時(shí)間過長(zhǎng)或失敗最直接的后果是低氧血癥加重，大腦、心臟等重要器官嚴(yán)重缺氧，造成功能衰竭，甚至死亡[2]。困難氣道管理指南[3]提出，對(duì)所有需行氣管插管病人都應(yīng)該實(shí)施最大程度的預(yù)充氧，以使其功能殘氣量中氧氣/氮?dú)獗壤龃螅サ蔬_(dá)到90%以上，使SPO2≥90%，尤其是當(dāng)無法對(duì)病人實(shí)施面罩通氣、預(yù)計(jì)存在通氣或插管困難時(shí)。雖然指南在困難氣道處理流程中首先明確了預(yù)充氧的地位，但卻往往在實(shí)際的臨床工作中被忽視[4]，目前預(yù)充氧方式及其對(duì)清醒患者氣管插管的影響也鮮見報(bào)道。

預(yù)充氧常見方式有球囊面罩加壓給氧及鼻導(dǎo)管給氧，但這兩種方法在困難氣道中，通氣效果不理想，原因如下[5-6]：①面罩與患者鼻面部接觸部分較難做到理想的氣道密閉，鼻導(dǎo)管給氧難以保證吸入氧的有效濃度；②危重患者常伴有舌根后墜，咽部、聲帶旁常有較多的痰液，導(dǎo)致上氣道梗阻；③球囊面罩加壓給氧部分氣體進(jìn)入胃腸道易引起胃內(nèi)容物反流窒息。相比較上述兩種方法，聲門上給氧不僅能保證有效的給氧濃度，還不受上氣道梗阻等因素的影響，操作簡(jiǎn)便，Wetsch，等[7]研究認(rèn)為其原理是由于氣體物理性從高濃度向低濃度彌散，呼吸停止患者采用聲門高濃度輸氧，可以短時(shí)間內(nèi)提高肺泡氧濃度，減少機(jī)體組織氧儲(chǔ)備的大量耗竭，從而維持改善組織、器官的氧供。

本研究觀察到，采取不同方式預(yù)充氧的三組患者，在高流量預(yù)充氧(8 L/min)5 min后，SPO2均較基線值均有不同程度的上升(P<0.05)，但改良聲門上給氧組較其他組上升更明顯(P<0.05)。隨著預(yù)充氧時(shí)間的延長(zhǎng)，患者缺氧得到一定程度上的改善，使用鎮(zhèn)靜藥物后，三組患者插管前的MAP及HR均下降，改良聲門上給氧組下降幅度最小(P<0.05)。在插管過程中(T2～T3)，受到喉鏡及操作本身對(duì)氣道粘膜的刺激使患者劇烈咳嗽、迷走神經(jīng)興奮等致氣道痙攣，從而增加了氣體進(jìn)入肺內(nèi)的阻力，球囊面罩給氧組及鼻導(dǎo)管給氧組患者HR及MAP出現(xiàn)上升趨勢(shì)、SPO2下降，但聲門上給氧組變化不明顯，顯示其血流動(dòng)力學(xué)的改善優(yōu)于其它兩組，原因可能與其給予充足的預(yù)充氧量，插管過程中缺氧程度較輕，對(duì)氣管插管惡性刺激較小有關(guān)。

綜上，聲門上給氧能改善患者低氧血癥，能穩(wěn)定、改善血流動(dòng)力學(xué)，并減少返流及誤吸、嚴(yán)重嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率，從而提高一次性插管的成功率。但仍須注意的是，預(yù)充氧只是輔助的方法，可為困難氣道的處理贏得時(shí)間，但不可過分依賴預(yù)充氧的作用，插管過程中按困難氣道的流程，積極尋求幫助，充分準(zhǔn)備各種困難氣道工具，及時(shí)清理氣道分泌物及嘔吐物，防止誤吸、肺不張，同時(shí)監(jiān)測(cè)HR和血壓，及時(shí)給予強(qiáng)心、升壓、抗心律失常等原發(fā)病的處理，防止呼吸、循環(huán)衰竭。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.018

2016-07-04；

2016-09-12

湖南衛(wèi)計(jì)委(B2017059).

*通訊作者，E-mail:642830829@qq.com.

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