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(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院腫瘤科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

胸苷酸合成酶與結(jié)直腸癌患者FOLFOX方案化療預(yù)后的相關(guān)性分析

常偉*，周建華，張明雷，孟凡華，劉素風(fēng)，馮文娜

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院腫瘤科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的探討生物標(biāo)志物胸苷酸合成酶(TS)基因表達(dá)與FOLFOX方案化療后結(jié)直腸癌患者短中期預(yù)后的關(guān)系。方法納入本院收治的116例結(jié)直腸癌患者，使用改良FOLFOX6(mFOLFOX6)或改良FOLFOX7(mFOLFOX7)方案治療12療程后隨訪1～3年，比較TS的陽性、陰性表達(dá)患者的療效、安全性和3年總生存率。結(jié)果TS+和TS-患者的療效分布間差異有顯著性(χ2=10.510,P=0.015)；TS+和TS-患者的惡心嘔吐(χ2=18.644,P<0.001)、腹瀉(χ2=16.518,P<0.001)和口腔黏膜炎(χ2=23.344,P<0.001)發(fā)生的嚴(yán)重程度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TS+患者的3年總生存率為38.3%，而TS-為31.4%(Log rankχ2=6.417,P=0.011,HR=1.784,95%CI:1.084～2.936)。結(jié)論TS基因表達(dá)情況對(duì)結(jié)直腸癌患者接受FOLFOX方案化療的療效和安全性具有一定預(yù)測(cè)作用，其中TS還可預(yù)測(cè)患者中期生存情況。

胸苷酸合成酶； 結(jié)直腸癌； 5-氟尿嘧啶

我國結(jié)直腸癌(colorectal carcinoma)的發(fā)病率約為萬分之三[1]，對(duì)于臨床分期低于III期的患者，其治療方式以手術(shù)切除為主，并可輔以放化療或免疫治療等，而對(duì)于IV期患者則行以放化療為主的保守治療[2]。晚期化療方案中應(yīng)用最廣泛的是以5-Fu為基礎(chǔ)的FOLFOX系列方案[3]。與靶向藥物不同，該類藥物通過細(xì)胞毒作用殺傷腫瘤細(xì)胞，其療效主要受藥物在體內(nèi)代謝的相關(guān)基因和蛋白的影響[4]。胸苷酸合成酶(thymidylate synthase,TS)一直被認(rèn)為是與5-Fu療效相關(guān)的生物標(biāo)志物[5]，然而他們對(duì)于以5-Fu為主的FOLFOX方案在結(jié)腸癌中的療效是否也具有預(yù)測(cè)價(jià)值尚無明確結(jié)論。本文旨在探討這些腫瘤生物標(biāo)記物與FOLFOX方案化療的結(jié)直腸癌患者的短中期預(yù)后的關(guān)系，以進(jìn)一步明確它們的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象納入2013年5月～2015年4月本院腫瘤科和普外科收治的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸原發(fā)惡性腫瘤，有明確的病理學(xué)診斷，AJCC[6]臨床分期為IV期；②在本院順利完成至少4周期的5-Fu為基礎(chǔ)的改良FOLFOX6(mFOLFOX6)和改良FOLFOX7(mFOLFOX7)方案初始化療；③未接受其它方式治療，包括手術(shù)、放療、介入術(shù)和靶向治療等；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷不明確；②合并嚴(yán)重其它重要器官功能障礙；③患者或家屬不同意加入試驗(yàn)。根據(jù)以上原則共計(jì)納入116例結(jié)直腸癌患者，平均年齡57.35±7.65歲，其中男性86例、女性30例，直腸和結(jié)腸部位腫瘤分別有61和55例；病理分型腺癌89例、黏液癌17例、未分化癌4例、其它類型6例；分化程度高、中、低(未)分化分別有48、45和23例；共計(jì)69例患者采用mFOLFOX6方案，47例采用mFOLFOX7方案化療。

1.2治療方法根據(jù)患者病情、NCCN指南[7]，并結(jié)合患者及家屬的意愿選用治療方案?；煼桨福孩賛FOLFOX6：奧沙利鉑85 mg/m2第1天靜脈滴注2 h +亞葉酸鈣 400 mg/m2第1天靜脈滴注2 h +5-FU 400 mg/m2靜脈推注，然后1 200 mg/m2×2持續(xù)靜滴(總量2 400 mg/m2，持續(xù)靜滴46～48 h)，每2周重復(fù)，共12個(gè)療程；②mFOLFOX7：奧沙利鉑 100 mg/m2第1天靜脈滴注3 h + 亞葉酸鈣400 mg/m2,第1天靜脈滴注2 h +氟尿嘧啶2 400 mg/m2靜脈持續(xù)滴注46 h，14天為1周期，12個(gè)周期。除化療外，所有患者均同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，若患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展則按NCCN指南行二線方案化療或姑息治療。

1.3療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)療效評(píng)定采用腫瘤客觀療效判定標(biāo)準(zhǔn)(WHO)[8]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)4級(jí)。①完全緩解(CR)：所見腫瘤病變完全消失，并至少維持 4 周以上；②部分緩解(PR)：腫瘤病灶的最大徑及最大垂直徑的乘積減少50%以上，并維持4周以上，無新的病變出現(xiàn)；③穩(wěn)定(SD)：腫瘤病灶的兩徑乘積縮小50%以下或增大25%以內(nèi)，無新的病變出現(xiàn)，并至少維持4周以上，判定SD，必須無新病灶出現(xiàn)；④惡化(PD)：腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶；新出現(xiàn)胸腹水，且細(xì)胞呈陽性，亦判定為PD，新出現(xiàn)病理性骨折或骨折壓縮，不一定是PD。毒性反應(yīng)按照WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)，分為0～I(xiàn)V度。

1.4 TS基因表達(dá)檢測(cè)化療前對(duì)所有患者采靜脈血，送檢驗(yàn)科采用DNA-液相芯片法檢測(cè)TS基因mRNA表達(dá)水平。待檢測(cè)物TS mRNA在液相反應(yīng)體系中與分子探針特異性結(jié)合后加入熒光標(biāo)記(報(bào)告分子)，經(jīng)液相懸浮反應(yīng)后的乳膠顆粒被微量液體傳送系統(tǒng)排成單列通過激光，從而測(cè)定微粒上報(bào)告分子的數(shù)量即熒光強(qiáng)度來決定TS mRNA的量，所得熒光強(qiáng)度數(shù)據(jù)經(jīng)檢測(cè)系統(tǒng)處理后以百分比表示，以高表達(dá)(表達(dá)量≥75%)、中偏高表達(dá)(70%～<75%)、中表達(dá)(40%～<70%)、中偏低表達(dá)(25%～<40%)和低表達(dá)(表達(dá)量<25%)表示檢測(cè)結(jié)果，將mRNA高表達(dá)、中偏高表達(dá)和中表達(dá)(≥40%)判定為陽性(+)，中偏低表達(dá)和低表達(dá)(<40%)判定為陰性(-)[9]。

1.5隨訪治療后采用門診和電話隨訪相結(jié)合形式進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為2016年5月30日，患者出院后隨訪終點(diǎn)事件為腫瘤特異性死亡，記錄3年總生存(5-years overall survival,OS)情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料使用構(gòu)成比或率表示，計(jì)量資料采用Student’st檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier曲線法，生存率的比較采用Log rank檢驗(yàn)，雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TS基因表達(dá)與療效的關(guān)系TS+和TS-患者的療效分布間差異有顯著性(χ2=10.510,P=0.015)，TS+患者的FOLFOX方案化療有效率高于TS-患者(表1)。

表1 TS基因表達(dá)與療效的關(guān)系(例，%)

CR:完全緩解；PR:部分緩解；SD：穩(wěn)定；PD：惡化

2.2 TS基因表達(dá)與安全性的關(guān)系TS+和TS-患者的惡心嘔吐(χ2=18.644,P<0.001)、腹瀉(χ2=16.518,P<0.001)和口腔黏膜炎(χ2=23.344,P<0.001)發(fā)生的嚴(yán)重程度間差異有顯著性(表2)。

表2 TS基因表達(dá)與安全性的關(guān)系(例，%)

2.3 TS基因表達(dá)與生存狀態(tài)的相關(guān)性

本研究的中位隨訪期為17.5個(gè)月，到截止日期，共計(jì)12例患者發(fā)生脫落或非腫瘤特異性死亡。TS+患者的3年總生存率為38.3%，而TS-為31.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log rankχ2=6.417,P=0.011,HR=1.784,95%CI: 1.084～2.936)，見圖1。

圖1 生存分析

3 討 論

本研究分析了生物標(biāo)志物TS基因表達(dá)與FOLFOX方案化療后結(jié)直腸癌短中期預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)：TS+和TS-患者的療效分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TS+和TS-患者的惡心嘔吐、腹瀉和口腔黏膜炎發(fā)生的嚴(yán)重程度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TS+患者的3年總生存率為38.3%，而TS-為31.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TS是胸苷酸合成限速酶，通過抑制TS生成能有效抑制DNA的生物合成，從而抑制細(xì)胞生長(zhǎng)及增殖[10]。5-Fu可通過抑制TS生成而發(fā)揮抗癌活性，TS被認(rèn)為是5-Fu及其衍生物殺滅癌細(xì)胞的靶點(diǎn)[11]。早期，馮莉等[12]探討了老年晚期結(jié)直腸癌患者腫瘤組織胸苷酸合成酶表達(dá)與氟尿嘧啶敏感性、副反應(yīng)及預(yù)后的關(guān)系，認(rèn)為TS高表達(dá)水平與結(jié)直腸癌發(fā)生及病情進(jìn)展具有密切的關(guān)系，結(jié)直腸癌組織中TS表達(dá)可作為患者化療敏感性、化療副反應(yīng)及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。馬韜等[13]分析TS在結(jié)直腸癌中的表達(dá)及預(yù)后價(jià)值，發(fā)現(xiàn)在接受5-FU為主輔助化療的結(jié)直腸癌患者中，TS表達(dá)與臨床分期密切相關(guān)，可視為結(jié)直腸癌進(jìn)展的生物學(xué)標(biāo)志。本研究結(jié)果與其基本一致，認(rèn)為TS基因表達(dá)陽性患者的療效優(yōu)于陰性者，但其FOLFOX化療的毒副反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉和口腔黏膜炎的發(fā)生較陰性者更重，但本文作者認(rèn)為TS陽性表達(dá)患者的3年生存率也相對(duì)較高，而馬韜等[13]的分析認(rèn)為他們的5年總生存率無顯著差異?？紤]差異主要是納入研究的病例基線水平的差異，本文作者的研究為IV患者，而馬韜等[13]的為II和III期患者，而實(shí)際上不同臨床分期患者的生存預(yù)后也有明顯差異。

綜上所述，本研究結(jié)果認(rèn)為TS基因表達(dá)情況對(duì)結(jié)直腸癌患者接受FOLFOX方案化療的療效和安全性具有一定預(yù)測(cè)作用，其中TS還可預(yù)測(cè)患者中期生存情況。但研究仍存在不足，一方面，本研究由于受到樣本量的局限，無法進(jìn)行深入的分層分析，因此仍無法排除諸如腫瘤大小、病理類型、化療方案(FOLFOX6 vs.FOLFOX7)等差異對(duì)結(jié)果的影響，另一方面，本研究的脫落率高達(dá)10%，后期的隨訪工作稍顯不足，因此進(jìn)一步研究應(yīng)繼續(xù)收入樣本，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)患者的隨訪時(shí)間，以獲得關(guān)于TS基因生物標(biāo)志物與FOLFOX方案化療療效和安全性之間更多的數(shù)據(jù)，為結(jié)直腸癌的個(gè)體化治療提高更充分的數(shù)據(jù)參考。

[1] 代珍,鄭榮壽,鄒小農(nóng),等.中國結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢(shì)分析和預(yù)測(cè)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(7): 598-603.

[2] 張雷,傅仲學(xué).結(jié)直腸癌新輔助治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(5): 581-583.

[3] Hebbar M,Chibaudel B,André T,et al.FOLFOX4 versus sequential dose-dense FOLFOX7 followed by FOLFIRI in patients with resectable metastatic colorectal cancer (MIROX): a pragmatic approach to chemotherapy timing with perioperative or postoperative chemotherapy from an open-label,randomized phase III trial[J].Ann Oncol,2015,26(2): 340-347.

[4] 黃展寶,顏麗萍,李弘,等.氟尿嘧啶緩釋劑對(duì)人結(jié)直腸癌裸鼠促腫瘤凋亡的機(jī)制研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,48(2): 107-110.

[5] Sasako M,Terashima M,Ichikawa W,et al.Impact of the expression of thymidylate synthase and dihydropyrimidine dehydrogenase genes on survival in stage II/III gastric cancer[J].Gastric Cancer,2015,18(3):538-548.

[6] Kobayashi H,Kotake K,Sugihara K.Prognostic scoring system for stage IV colorectal cancer: is the AJCC sub-classification of stage IV colorectal cancer appropriate[J].Int J Clin Oncol,2013,18(4): 696-703.

[7] 詹天成,李明,顧晉.解讀美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)2013直腸癌治療指南[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(8): 701-707.

[8] 張京晶,孟瓊,常巍,等.腫瘤臨床療效評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].癌癥,2010,29(2): 250-254.

[9] 王明,李興德,朱中成.DPYD,TYMS 及 MTHFR 基因表達(dá)與直腸癌放化療敏感性的關(guān)系[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23(12): 1697-1700.

[10] 周守兵,蔣華,李文娟,等.胸苷酸合成酶,胸苷酸磷酸化酶的表達(dá)與培美曲塞時(shí)辰化療的療效分析[J].腫瘤防治研究,2012,39(10): 1202-1206.

[11] Sulzyc-Bielicka V,Domagala P,Bielicki D,et al.Thymidylate synthase expression and p21WAF1/p53 phenotype of colon cancers identify patients who may benefit from 5-fluorouracil based therapy[J].Cell Oncol,2014,37(1): 17-28.

[12] 馮莉,王貴英.老年晚期結(jié)直腸癌患者腫瘤組織胸苷酸合成酶表達(dá)與氟尿嘧啶敏感性,副反應(yīng)及預(yù)后的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志,2014,35(6): 1474-1476.

[13] 馬韜,于穎彥,計(jì)駿,等.二氫嘧啶脫氫酶(DPD)與胸苷酸合成酶(TS)在結(jié)直腸癌中的表達(dá)及預(yù)后價(jià)值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2009,17(7): 1292-1295.

AssociationbetweenthymidylatesynthaseandshortandmediumtermprognosisofFOLFOXchemotherapyincolorectalcancer

CHANG Wei,ZHOU Jianhua,ZHANG Minglei,et al

(DepartmentofOncology,XinxiangFirstPeopleHospital,theAffiliatedPeopleHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000,Henan，China)

ObjectiveTo investigate the association between the gene expression of thymidylate synthase (TS) and short mid-term prognosis of FOLFOX chemotherapy in colorectal cancer.Methods116 patients with colorectal cancer treated during May 2013 to April 2015 in our hospital were included.A modified FOLFOX6 (mFOLFOX6) or FOLFOX7 (mFOLFOX7) program was used for 12 cycles,followed up for 1～3 years,then curative effect,safety,and 3-year overall survival rate of TS positive,negative expression of patients were compared.ResultsThe distribution of efficacy for patients with TS+ and TS- had significant difference (χ2=10.510,P=0.015); the severity of nausea and vomiting (χ2=18.644,P<0.001),diarrhea (χ2=16.518,P<0.001) and oral mucositis (χ2=23.344,P<0.001) in TS + and TS- patients had significant difference; 3-year overall survival rate in patients with TS+ and TS- were 38.3% and 31.4%,respectively,the difference between the two groups was significant (Log rankχ2=6.417,P=0.011,HR=1.784,95%CI: 1.084～2.936).

ConclusionGene expression of TS had some predictive values in the efficacy and safety in patients with colorectal cancer received FOLFOX chemotherapy,in which TS could predict patient’s medium term survival.

thymidylate synthase (TS); colorectal cancer; 5-fluorouracil

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.020

2016-07-10；

2016-12-30

*通訊作者，E-mail:changwei0373@sina.com.

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蔣湘蓮)