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(南華大學附屬第二醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

·腰椎病變專題·

骨填充網(wǎng)袋治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折的臨床應用

張潔1，曹奇*，陳小明，楊鐵軍，陳亮元，唐國軍，顏學亮，楊五洲

(南華大學附屬第二醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

目的評估骨填充網(wǎng)袋治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折的臨床療效及安全性。方法回顧性分析骨填充網(wǎng)袋治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折36例 。通過評估術前、術后3天、術后1年VAS評分、椎體前緣高度比及后凸Cobb角變化，觀察骨水泥彌散及滲漏情況。結果35例手術順利完成，骨水泥彌散良好，充盈滿意，無滲漏，1例出現(xiàn)網(wǎng)袋松動。隨訪其術前、術后3天及1年VAS評分分別為：(8.35±1.32)、(2.01±1.12)、(1.98±1.34)，椎體前緣高度比分別為：(47.3±9.4)%、(75.1±7.0)%、(74.1±7.1)%,Cobb角分別為：17.1°±7.3°、8.1°±5.4°、8.7°±5.5°，上述指標術后與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后兩者相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論使用骨填充網(wǎng)袋治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折能夠有效的緩解疼痛、糾正后凸，具有降低骨水泥外滲風險等優(yōu)點。

骨填充網(wǎng)袋； 骨質(zhì)疏松； 爆裂性骨折； 微創(chuàng)治療

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨質(zhì)受損及骨強度降低，導致骨的脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。骨折是高齡骨質(zhì)疏松癥患者中最嚴重的并發(fā)癥，臨床最常見的是壓縮性骨折。然而部分老年病人因為外傷等因素導致骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折，其被認為是經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty， PKP)的相對禁忌證[2]。臨床上大部分骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折的患者存在年齡大、骨質(zhì)疏松程度大及合并諸多基礎疾病(如糖尿病、高血壓病、冠心病)，使用傳統(tǒng)的開放手術治療風險極高。而保守治療主要采取臥床休息、口服鈣劑和止痛劑、佩帶支具、物理和康復治療等方法，但患者的生活質(zhì)量急劇下降 ，死亡率上升。

經(jīng)皮網(wǎng)袋成形術(percutaneous mesh-container-plasty,PMCP)是在結合經(jīng)皮椎體成形術(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)相關技術優(yōu)點的基礎上新興的一種微創(chuàng)手術[3]。PMCP術中，應用骨擴張支架在骨折的椎體中切割骨質(zhì)形成一個空腔，在骨擴張支架拔出后，將骨填充網(wǎng)袋置入空腔內(nèi)，在水泥注入過程中，網(wǎng)袋被膨脹，骨水泥逐漸滲到腔的邊緣，連續(xù)的骨水泥注入使網(wǎng)格容器產(chǎn)生的壓力可使周圍骨組織、骨折椎體高度逐漸恢復。同時，骨填充網(wǎng)袋的包裹作用抬升椎體并防止骨水泥外溢，使少量骨水泥通過網(wǎng)眼滲入到骨小梁間隙形成微觀絞鎖，達到加固椎體的目的[4]。本文回顧性分析本科室從2014年8月～2015年6月運用PMCP術治療36例骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折患者，術后取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年8月～2015年6月我科共收治36例患者骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折，其中男8例，女28例，年齡51～87歲，中位年齡69歲，病程 1～15天，平均 3.4 天。就診原因、受傷部位見表1。選取對象均為單個椎體新鮮骨折，均有局部疼痛且伴有活動受限的臨床表現(xiàn)，經(jīng)MRI、CT、X 線檢查確定為爆裂性骨折，椎管占位 <20%，術前根據(jù)CT、MRI等明確損傷部位、損傷類型、椎管內(nèi)占位情況、椎體后壁破損情況、椎弓根有無異常。所有患者傷前活動正常、生活均可自理，其中，合并有藥物可控制心血管疾病 10例，藥物可控制2-型糖尿病4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例；排除凝血功能障礙、重要臟器功能障礙、脊髓及神經(jīng)損傷、感染、腫瘤等。術前采用雙能X線進行骨密度檢查，均存在骨質(zhì)疏松。

表1 術前患者的基本情況

1.2儀器與材料椎體成形專用器械、椎體后凸成形專用器械、骨填充網(wǎng)袋、骨擴張器(山東冠龍醫(yī)療用品有限公司)，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥(骨水泥粉及液劑，天津合成材料廠)，C臂X機等。

1.3手術方法患者取俯臥位，加體位軟墊使胸腹部懸空，C臂透視下確定病變椎體及雙側椎弓根體表投影；根據(jù)椎體殘留部分的位置選擇進針點和進針方向；一般選擇從椎弓根外上角穿刺(左側約10點位置、右側約2 點位置)，2%利多卡因局部浸潤麻醉，將穿刺針經(jīng)椎弓根入路向椎體中央穿刺，穿刺針超過椎體后緣約5 mm 時拔出針芯，置入椎體鉆，沿外層套管鉆入至椎體前緣5 mm 處取出，置入擴張矯形器，逐步擴張并切割周圍骨組織形成空腔，再植入骨填充網(wǎng)袋至離椎體前緣5 mm處，向骨填充網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥，可見骨填充網(wǎng)袋逐漸膨脹，椎體高度緩慢恢復，當網(wǎng)袋完全膨脹后少量骨水泥從網(wǎng)袋孔眼滲出，進入骨小梁間隙。當椎體高度恢復滿意、骨水泥彌散效果滿意時旋轉穿刺套管向后退出穿刺點。局部壓迫3～5分鐘后用無菌輔料包扎。

1.4隨訪及療效評估采用VAS評分記錄術前、術后(3天、1年)疼痛程度評分，測量并記錄術前、術后(3天、1年)椎體前緣高度比，測量并記錄術前、術后(3天、1年)Cobb角數(shù)值(見表2)。傷椎前緣高度比 = 傷椎前緣實際高度/傷椎前緣參考高度×100%;傷椎前緣參考高度 = (上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS Statistics 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，進行獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 患者，女性，79歲，腰1 椎體爆裂性骨折行PMCP術治療a圖為術前側位片；b、c圖為術前MRI及CT，提示椎體后壁破裂，椎管內(nèi)存在一定占位；d、e圖為術中穿刺、擴張過程；f圖:術中使用螺旋推進器行骨水泥注射；g、h圖為術后復查CT及X片提示：術后骨水泥填充情況，椎管內(nèi)占位無加重，椎體高度恢復滿意及后凸畸形改善明顯。

2 結 果

35例手術順利完成，均未出現(xiàn)外滲,術后無栓塞、脊髓及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，椎體后緣骨塊無椎管內(nèi)移位加重。1例因術中松動后端旋鈕出現(xiàn)網(wǎng)袋脫落，注入約2 mL骨水泥便出現(xiàn)椎旁外滲，手術效果差。對順利完成的35例手術患者均進行，隨訪12～18個月，末次隨訪均未發(fā)現(xiàn)鄰近椎體新發(fā)骨折。術后3天及術后1年VAS 評分、椎體前緣高度比、Cobb角均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后3天VAS 評分、椎體前緣高度比、Cobb角與術后1年相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(詳見表2)。

表2 目測類比評分 、椎體前緣高度比、Cobb角情況

與術前比較，a:P<0.05

3 討 論

隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率逐年升高，臨床上無神癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折的患者越發(fā)常見，長期以來大多主張手術復位內(nèi)固定治療椎體爆裂性骨折。但對于年齡大、骨質(zhì)疏松及合并多種內(nèi)科疾病的患者，傳統(tǒng)的開放手術具有風險高、創(chuàng)傷大、術后容易發(fā)生內(nèi)固定松動等缺點。椎體成形術自1987年開展以來，以其療效肯定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少而被廣泛應用于臨床，現(xiàn)已成為治療老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的主要方法[5-6]。隨著脊柱微創(chuàng)外科技術的發(fā)展和椎弓根穿刺技術的提高，椎體成形術的適應癥逐漸被擴大，目前也有學者使用椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性脊柱爆裂性骨折。經(jīng)皮椎體成形術治療無神經(jīng)癥狀、椎管內(nèi)骨塊占位的骨質(zhì)疏松性椎體骨折，大部分患者癥狀緩解甚至完全消失[7]。骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折實施椎體成形術，證明經(jīng)皮椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折是相對安全、有效的[8]。然而，目前PVP和PKP的優(yōu)缺點仍存在爭議，如高度恢復、骨水泥滲漏[9]。骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體成形術最常見的并發(fā)癥，特別對爆裂性骨折，因椎體后壁破裂，骨水泥滲入椎管的風險極大，一旦滲漏將導致神經(jīng)損傷等災難性后果。研究證實，單純椎體成形術中骨水泥滲漏率為11%～76%[10]，而球囊擴張椎體后凸成形術先通過球囊擴張在椎體內(nèi)形成空腔，再注入骨水泥滲漏率為8.4%左右[11]，其仍不能徹底解決骨水泥的滲漏問題。為此，研制一種能有效降低骨水泥滲漏的新型器械治療骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折意義重大。有報道，使用骨填充網(wǎng)袋治療椎體后壁破損骨質(zhì)疏松性椎體骨折，并證實其明顯降低了骨水泥滲漏率，而且止痛效果和椎體恢復高度等方面與傳統(tǒng)球囊擴張成形術相比無差異[12]。Chen,等[3]通過比較PVP、PKP及PMCP治療壓縮性骨折認為：三者在疼痛緩解及功能恢復上具有相似的效果，但其骨水泥滲漏率分別為：6.67%、3.33%、0%，且PMCP初步效果更好。筆者通過使用骨填充網(wǎng)袋裝置順利完成35例手術，術后VAS評分、椎體前緣高度比及后凸角糾正均較術前得到明顯改善(P<0.05)，且無一例出現(xiàn)骨水泥外滲，骨水泥滲漏率與相關文獻報道符合，進一步證實網(wǎng)袋其本身致密的高分子網(wǎng)層結構能包裹大部分的骨水泥，顯著地降低了骨水泥的滲漏率。

除骨填充網(wǎng)袋本身結構具有獨特優(yōu)勢外，術中規(guī)范操作、嚴格把握骨水泥注入時機及注入劑量也是防止術中骨水泥滲漏的重要因素。我們認為，術前讓病人俯臥于體位墊，使其骨折部位過伸，有助于椎體后緣骨塊在后縱韌帶的作用下復位，使后凸角變小，椎管內(nèi)占位減輕。對于爆裂性骨折，術中穿刺針前緣位置較單純壓縮性骨折靠前，以保證椎體后緣骨塊在復位過程中不被向后擠壓而加重椎管狹窄。操作過程中需嚴格掌握骨水泥注入時機、注入量。一般選擇骨水泥拉絲期開始注入，骨水泥過稀則流動性大并易發(fā)滲漏，過稠則不利于骨水泥注射。最好使用遙控注射推進裝置行骨水泥注入，這樣能更加有效地控制注入壓力及評估注入骨水泥的量(螺旋推進器旋轉一圈，注入骨水泥量為0.5 mL)。為使進入椎體內(nèi)的骨水泥與骨組織得到嵌合，每旋轉螺旋推桿器一圈后稍作停頓。盡管骨水泥注入量與疼痛緩解程度無相關性，但經(jīng)驗告訴我們，骨水泥注入量少術后椎體高度恢復差，骨水泥注入量多其滲漏風險又相對增加。因此，術中需嚴格把握骨水泥注入量，我們認為出現(xiàn)下列情況之一，應停止注入骨水泥：① 骨水泥注入量使得網(wǎng)袋靠近完整骨皮質(zhì)或終板；② 骨水泥已經(jīng)注入足夠容量使得終板已經(jīng)抬高達到治療目的；③骨水泥已滲透靠近椎體后緣。同時整個手術操作過程中動作應輕柔細膩，各個裝置接口應對接穩(wěn)靠，在網(wǎng)袋插入過程中不可隨意松動后端旋鈕，以防止網(wǎng)袋脫落發(fā)生。

目前，國內(nèi)外有關骨填充網(wǎng)袋技術的臨床療效報道的文獻較少，但從本文結果看，使用骨填充網(wǎng)袋治療骨質(zhì)疏松性脊柱爆裂性骨折能夠有效的緩解疼痛、糾正后凸，尤其能明顯抑制骨水泥滲漏。因骨填充網(wǎng)袋本身具有抑制骨水泥滲漏等優(yōu)勢，很大程度上增加了手術安全性，該技術也希望為高齡爆裂性骨折、脊柱腫瘤伴椎體溶骨性破壞這類患者的治療提供一種新的手術方法。由于本文報道的病例數(shù)量少，隨訪時間短，結果可能存在偏差，關于PMCP治療骨質(zhì)疏松性脊柱爆裂性骨折的遠期療效及其與PVP、PKP的療效對比還需在進一步觀察。

[1] 張智海,劉忠厚,李娜,等.中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準專家共識(第三稿·2014版)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2014,20(09):1007-1010.

[2] 干旻峰,楊惠林,丁懿,等.椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折[J].中國骨與關節(jié)外科,2012,5 (1):11-15.

[3] Chen C,Li D,Wang Z,et al.Safety and efficacy studies of vertebroplasty,kyphoplasty,and mesh-container-plasty for the treatment of vertebral compression fractures:preliminary report[J].PloS one,2016,11(3):e0151492.

[4] 李東華,劉訓偉,彭湘濤,等.骨填充網(wǎng)袋灌注骨水泥修復椎體壓縮骨折:可降低骨水泥椎體外滲漏率[J].中國組織工程研究,2015,19(3):358-363.

[5] 彭湘濤,劉訓偉,金鵬,等.應用骨填充網(wǎng)袋治療椎體壓縮性骨折的臨床研究[J].醫(yī)學影像學雜志,2014,24(5):843-847.

[6] 杜亞雷,何保玉,滕濤.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP或PKP術后鄰近椎體再骨折的危險因素研究進展[J].實用醫(yī)學雜志,2016,32(9):1379-1381.

[7] Appel NB,Gilula LA.Percutaneous vertebroplasty in patients with spinal canal compromise[J].AJR.American J Roentgenol,2004,182(4):947-951.

[8] Shin JJ,Chin DK,Yoon YS.Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic burst fractures[J].Acta Neurochirurgica,2009,151(2):141-148.

[9] Chandra RV,Yoo AJ,Hirsch JA.Vertebral augmentation:update on safety,efficacy,cost effectiveness and increased survival[J].Pain Physician,2013,16(4):309-320.

[10] Yeom JS,Kim WJ,Choy WS,et al.Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(1):83-89.

[11] Hadjipavlou AG,Tzermiadianos MN,Katonis PG,et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(12):1595-1604.

[12] 白明,銀和平,李樹文,等.骨填充網(wǎng)袋修復椎體后壁破損骨質(zhì)疏松性椎體骨折:可有效防止骨水泥滲漏[J].中國組織工程研究,2014,18(47):7545-7549.

Clinicalapplicationofbonefillingmesh-containerinthetreatmentofosteoporoticspinalburstfracture

ZHANG Jie,CAO Qi,CHEN Xiaoming,et al

(DepartmentofSpinalSurgery,theSecondAffiliatedHospital，UniversityofSouthChina,Hengyang421001,Hunan,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of bone filling mesh-container on the curing of osteoporotic spinal burst fracture.MethodsRetrospect analyzed 36 patients with osteoporotic spinal burst fracture by the treatment of bone filling mesh-container.By the assessment of visual analog scales (VAS),measurement the ratio of anterior vertebral height and the changes of cobb angle，the observation of bone cement dispersion and leakage.Results35 cases were successfully completed,the bone cement dispersion good and satisfactory filling，no cement leakage in all case of successful cases，1 case of bone filling mesh-container loose;VAS score from 8.35 ± 1.32 preoperatively improved to 2.01 ± 1.12 at 3 days after operation，and 1.98±1.34 at 1 year after operation.The ratio of anterior vertebral height from (47.3 ± 9.4)% preoperatively recovered to(75.1± 7.0)% at 3 days after operation，and(74.1 ± 7.1)% at 1 year after operation．Cobb angle from 17.1°± 7.3° preoperatively corrected to 8.1°± 5.4° at 3 days after operation，and 8.7°± 5.5°at 1 year after operation；There was statistically significant difference between the preoperative and the postoperative data about the above 3 indicators (P<0.05)，there was no statistically significant difference between 3 days and after 1 year of postoperative data about the above 3 indicators(P>0.05).ConclusionUse Bone filling mesh-container treatment of osteoporotic vertebral burst fracture can effectively relieve pain,correct kyphosis,with a reduced risk of bone cement leakage.

bone filling mesh-container; osteoporosis; spinal burst fracture; minimally invasive treatment

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.006

欄目主持人——王文軍教授

2016-12-26；

2017-02-17

*通訊作者，E-mail:caoqi69@163.com.

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