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(1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院泌尿外科,湖南 衡陽 421002；2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院婦產(chǎn)科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

改良側(cè)臥位經(jīng)上盞路徑行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床應(yīng)用

符浩1*，陳選才1，宋汶珂2，段斌1，唐亞純1

(1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院泌尿外科,湖南 衡陽 421002；2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院婦產(chǎn)科)

目的對比觀察改良側(cè)臥位與俯臥位經(jīng)上盞入路行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療上尿路結(jié)石中的安全性和療效，探討改良側(cè)臥位經(jīng)上盞入路的優(yōu)勢和應(yīng)用前景。方法收集本科98例患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)上盞路徑行Mini-PCNL術(shù)的臨床資料，分為改良側(cè)臥位組和俯臥位組，其中改良側(cè)臥組52例，俯臥位組46例。分析兩組患者的手術(shù)時間、結(jié)石清除率、住院時間、術(shù)后血色素下降值和并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)前改良側(cè)臥位組與俯臥位組在性別、年齡、結(jié)石類型、術(shù)前的合并癥方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。改良側(cè)臥位組手術(shù)時間為(52.89±7.57)min短于俯臥位組(66.54±11.44)min,差異有顯著性P<0.01；改良側(cè)臥位組結(jié)石總清除率96.15%高于俯臥位組76.09%(P<0.01)；術(shù)后血紅色素平均下降幅度分別為(9.73±7.60)g/L和(16.20±10.03)g/L，P<0.01；兩組的胸膜損傷率間差異有顯著性(P<0.05),但兩組患者住院時間比較，差異無顯著性。結(jié)論改良側(cè)臥位經(jīng)上盞路徑行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有手術(shù)時間短、結(jié)石清除率高、胸膜損傷少、出血量少、患者易耐受等優(yōu)勢，安全性高，值得臨床推廣使用。

改良側(cè)臥位； 經(jīng)皮腎取石術(shù)； 上盞路徑； 臨床應(yīng)用

雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成為治療上尿路結(jié)石的重要手段，并公認(rèn)為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選術(shù)式[1]，且以往多采取俯臥位及中盞通道的方法，但是也存在一些缺點。因此，學(xué)者們一直在不斷地探索及改進(jìn)，主要表現(xiàn)在改良體位及穿刺路徑兩方面[2-3]，旨在提高手術(shù)效果及安全性。本課題將通過對比觀察改良側(cè)臥位與俯臥位經(jīng)上盞入路行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的臨床資料，探討改良側(cè)臥位經(jīng)上盞入路的優(yōu)勢和應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2013年6月～2015年12月本科98例患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)上盞路徑行Mini-PCNL術(shù)的臨床資料，術(shù)前經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會討論通過，并告知患者，經(jīng)患者同意后采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為改良側(cè)臥組(52例)和俯臥位組(46例)。術(shù)前通過CT獲得結(jié)石大小。結(jié)石面積([結(jié)石面積=長*寬*0.25*π(mm2)])[4]。兩組患者一般資料比較見表1。術(shù)前兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 改良側(cè)臥位組與俯臥位組術(shù)前患者資料比較

1.2手術(shù)方法患者聯(lián)合麻醉或者氣管插管全身麻醉。先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管，然后轉(zhuǎn)換體位為改良側(cè)臥位或俯臥位。改良側(cè)臥位與傳統(tǒng)腎結(jié)石開放手術(shù)側(cè)臥體位略有不同，具體如下：患者側(cè)臥位對好腰橋后，約束帶將患者髖關(guān)節(jié)固定后，再抬高腰橋，頂起腰部后，成頭低腳低的位置(跟傳統(tǒng)側(cè)臥位相似)。再用兩根約束帶(壓髖帶)在近肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)位置分別固定患者胸部和下肢，然后盡量把手術(shù)床整體調(diào)成約與地面成30度左右的角度，使得患者整體呈頭端高腳端底的位置，術(shù)中根據(jù)需要可隨意改變患者體位(如頭低腳高的體位及前向后移動)。3.5 MHz凸陣B超探頭全面檢查手術(shù)側(cè)腎臟、上段輸尿管及其鄰近臟器,了解腎臟與第12肋及周圍臟器的關(guān)系,結(jié)合結(jié)石部位、積水情況、術(shù)前CT、IVU綜合考慮，選取患側(cè)腎上盞為穿刺目標(biāo)盞，確定經(jīng)10肋間、11肋間或12肋下途徑建立穿刺皮腎通道，以18 G(Cook，美國)腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞。穿刺成功后,將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置人腎集合系統(tǒng),退出針鞘,使用筋膜擴(kuò)張器自8F以F2遞增依次擴(kuò)張通道至16F～18F,留置F16/F18的peel-away鞘(cook，美國),建立取石通道。引入F8/9.8輸尿管硬鏡/腎鏡(wolf，德國)。灌注泵沖洗，使手術(shù)視野清晰，使用鈥激光或者氣壓彈道碎石器，術(shù)中利用異物鉗，配合灌注泵沖洗及鉗出碎石。術(shù)中B超探頭再次掃描腎臟，了解結(jié)石殘留情況,必要時穿刺建立第二通道,清理殘留結(jié)石。常規(guī)放置F16/F18造瘺管。術(shù)后3天常規(guī)復(fù)查泌尿系CT明確結(jié)石殘余，并定義結(jié)石≤4 mm且無臨床癥狀(靜默結(jié)石)視為為臨床結(jié)石取凈。且根據(jù)患者和結(jié)石殘余情況行二期MPCNL、輸尿管軟鏡碎石或者體外碎石治療。

1.3術(shù)后復(fù)查及療效評價記錄術(shù)中患者舒適度、手術(shù)時間、建立通道時間、住院時間、血色素改變量、術(shù)后并發(fā)癥[發(fā)熱(術(shù)后體溫超過38.0°)、動靜脈瘺、假性動脈瘤，胸膜損傷、腎周積液、腸道損傷、輸血率等]。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)及腎功能，了解失血量及腎功能情況，術(shù)后2～3天復(fù)查CT及KUB，了解DJ管位置及取石情況。常規(guī)2～4周拔除DJ管，拔除DJ管前及術(shù)后3月復(fù)查KUB或者B超，評價結(jié)石總清除率。

2 結(jié) 果

見表2。改良側(cè)臥位組手術(shù)時間 (52.89±7.57)min短于俯臥位組(66.54±11.44)min(P<0.01)；改良側(cè)臥位組結(jié)石總清除率為96.15%高于俯臥位組76.09%(P<0.01)；術(shù)后血色素平均下降值分別為(9.73±7.60)g/L和(16.20±10.03)g/L，兩組比較，差異有顯著性(P<0.01)；兩組患者住院時間比較，差異無顯著性(P>0.05)。改良側(cè)臥位組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率11.54%低于俯臥位組30.43%(P<0.05)，且俯臥位組出現(xiàn)4例胸膜損傷，兩組胸膜損傷發(fā)生率間差異有顯著性(P<0.05)。改良側(cè)臥位組：3例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，給予抗感染治療后體溫正常；1例出現(xiàn)尿外滲，經(jīng)保守觀察；3例因術(shù)后出現(xiàn)重度貧血，給予輸血治療。俯臥位組：3例發(fā)熱，也給予抗感染治療后體溫正常；1例石街，經(jīng)輸尿管鏡取石治療；術(shù)后出血需要輸血的3例，1例“假性動脈瘤”和1例“動靜脈瘺”均采用DSA超選擇性栓塞治療；1例胸膜損傷引起中重度氣胸，給予胸腔閉式引流,3例少量液胸保守治療；1例因“尿外滲”引起明顯腰痛，給予止痛藥物處理。兩組患者均痊愈出院。

表2 改良側(cè)臥位組與俯臥位組術(shù)中術(shù)后患者資料比較

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的關(guān)鍵在于建立理想的取石通道，腎鏡在比較小的擺動幅度下，可以觀察到各個腎盞，從而減少出血，保持視野清晰及取凈結(jié)石[5]。然而腎集合系統(tǒng)解剖復(fù)雜，個體差異較大，傳統(tǒng)PCNL術(shù)采用俯臥位下經(jīng)腎后組中盞入路建立通道，一期單通道的結(jié)石取凈率較低[6]。如何以最少的通道取凈最多的結(jié)石是國內(nèi)外學(xué)者一致所追求的，本課題通過對比觀察改良側(cè)臥位與俯臥位經(jīng)上盞路徑行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，旨在探索一種更為合適的體位及穿刺路徑。

目前對于不同路徑PCNL術(shù)治療上尿路結(jié)石的研究頗多，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)上盞路徑其結(jié)石清除率較高，但并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異[7]。研究表明[8],腎中盞與上下盞的夾角一般小于80°，而腎上盞與下盞之間的夾角基本都大于110°，經(jīng)上盞入路PCNL術(shù)具有與腎臟縱軸同軸的工作通道，無須頻繁扭轉(zhuǎn)及撬動腎鏡，即可順利進(jìn)入腎中、下盞及輸尿管上段，從而減少黏膜撕脫、盞頸裂傷、出血及額外通道的建立等，碎石及取石成功率較高[9]。雖然經(jīng)上盞入路的優(yōu)點是碎石取石率高，手術(shù)時間短，但很多學(xué)者認(rèn)為胸膜損傷的并發(fā)癥較高，尤其在采取X線定位時表現(xiàn)更為突出[10]。然而，超聲能更好且動態(tài)地辨認(rèn)肝脾及結(jié)腸等腎臟周圍臟器，減少腹腔臟器的損傷,同時還可實時地觀察到高亮的肺下界,可顯著降低胸膜等周圍臟器的損傷[11]。本課題兩組患者中出現(xiàn)胸膜損傷4例，且都為俯臥位 ，其發(fā)生率為4.09%(4/98),其中1例行胸片發(fā)現(xiàn)為中重度氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流，其余3例少量液胸經(jīng)保守治愈。兩組患者一次結(jié)石清除率為81.6%(80/98),結(jié)石總清除率為86.7%(85/98),而輸血率為5.1%(5/98),并發(fā)癥發(fā)生率為20.4%(20/98),其中術(shù)后發(fā)熱為6.1%(6/98),無肝臟、脾臟、腸管等其他臟器損傷，與相關(guān)文獻(xiàn)報道較為一致。

隨著PCNL定位設(shè)備的發(fā)展，B超定位逐漸被廣大術(shù)者更為接受，因此，以往常用的俯臥位也逐漸被仰臥位、側(cè)臥位所取代。且大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)的俯臥位有以下缺點[2-3]：①耐受性差的患者，尤其是結(jié)石負(fù)荷大、肥胖、心肺功能不良或者是復(fù)雜性腎結(jié)石的患者，手術(shù)時間較長，胸腹部長時間受壓，呼吸循環(huán)受限及體位改變引起血液重新分布，造成血壓波動大，不利于麻醉師在緊急情況下的迅速搶救；②體位變換極為困難，特別是在患者耐受差、呼吸循環(huán)不佳，需要更換麻醉方式，是一個繁瑣的工作；③患者面部易長時間受壓損傷，造成眼壓增高。仰臥位時，患者舒適度高，且避免了俯臥位所帶來的呼吸循環(huán)的不利變化，以及不利于麻醉監(jiān)測的弊端，但是，術(shù)野暴露受限，可供選擇合適的腎穿刺區(qū)域狹小，且穿刺通道下腎鏡可擺動的夾角較小或呈負(fù)角，導(dǎo)致腎盂腎盞不能充盈，不利于觀察各個腎盞，以達(dá)到較高的結(jié)石取凈率。Ng等[13-14]學(xué)者認(rèn)為仰臥位穿刺時幾乎不可能穿刺進(jìn)入上盞，為了減少穿刺損傷，主要選擇腎下盞穿刺，這對于處理復(fù)雜性腎結(jié)石顯然有困難，并且增加了腸管的腹腔臟器損失的機(jī)率。

側(cè)臥位是泌尿外科醫(yī)生非常熟悉的體位，腰橋?qū)⒀宽斊?，患?cè)腰部被拉開，增大了操作空間，患者易于耐受，尤其適合高齡、肥胖、合并心肺疾病、脊柱畸形及結(jié)石負(fù)荷大的患者[2-3]。側(cè)臥位PCNL時腰橋上拱，頭低腳低，胸膜向上回縮，腎上盞穿刺也不易損傷胸膜，而且腎臟隨呼吸有一定的移動度，可以依靠深吸氣末瞬間快速穿刺，同時由于腸管向健側(cè)下垂，遠(yuǎn)離患腎區(qū)域，顯著降低了腸管等腹腔臟器的損傷[15]。側(cè)臥位時穿刺點可以更靠后，腎盞在最高位，通道與水平角度更小，擊碎的結(jié)石及腎盞結(jié)石由于重力作用容易聚集在腎盂，腎盂處于最低位，可明顯縮短手術(shù)時間，也減少了失血量。與傳統(tǒng)的側(cè)臥位比較，經(jīng)過改良的側(cè)臥位優(yōu)勢在于：可以使術(shù)側(cè)腎臟進(jìn)一步下移，使得上盞穿刺可多數(shù)經(jīng)12肋下，極少數(shù)經(jīng)11肋間進(jìn)行，幾乎不需要經(jīng)10肋間，在避免高位穿刺損傷胸膜損傷的同時，也有利于設(shè)計通道；術(shù)中取石碎石時可隨意改變患者體位，如頭低腳高的體位，有利于下盞結(jié)石移位，或者患者整體向前向后移動，可以使鞘形成稍斜向下的角度有利于更好碎石和出石，縮短了手術(shù)時間。

本課題中通過對比改良側(cè)臥位和俯臥位的相關(guān)資料，研究發(fā)現(xiàn)改良側(cè)臥位組建立經(jīng)皮腎通道時間為(7.21±1.01)min，而俯臥位組為(7.74±1.47)min,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)；改良側(cè)臥位組手術(shù)時間為(52.89±7.57)min,而俯臥位組為(66.54±11.44)min，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)；改良側(cè)臥位組術(shù)后血色素平均下降值為(9.73±7.60)g/L，而俯臥位組為(16.20±10.03)g/L，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。改良側(cè)臥位組的并發(fā)癥發(fā)生率低于俯臥位組(11.54%/30.43%)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且主要差別在于胸膜損傷，其中俯臥組胸膜損傷發(fā)生率高于改良側(cè)臥組(P<0.05)。兩組患者在術(shù)中舒適度方面，具有統(tǒng)計學(xué)差異，且改良側(cè)臥位組主要為輕度不適，而俯臥組以中重度不適為主，因此，俯臥位組2例肥胖患者術(shù)中被迫更改麻醉方式，另外2例慢性阻塞性肺疾病患者提前終止手術(shù)，從而影響了手術(shù)效果。改良側(cè)臥位組的一次性結(jié)石清除率為90.38%，結(jié)石總清除率為96.15%，而俯臥位組一次性結(jié)石清除率為71.74%，結(jié)石總清除率為76.09%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在住院時間上無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.078)。本文發(fā)現(xiàn)改良側(cè)臥位經(jīng)上盞路徑PCNL術(shù)，可提高結(jié)石清除率，并不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

總之,在熟練掌握B超的基礎(chǔ)上，改良側(cè)臥位B超引導(dǎo)經(jīng)上盞路徑實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)高效便利，患者舒適耐受性好，便于麻醉管理，結(jié)石取凈率高，出血少，可避免周圍臟器損傷及X線輻射損傷，尤其適合合并肥胖、心肺疾病、脊柱異常、高齡、結(jié)石負(fù)荷大等患者，是治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的理想體位和路徑，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Theclinicalapplicationofthesuperiorcalixaccessmini-Percutaneousnephrolithotomybythemodifiedlateralposition

FU Hao,CHEN Xuancai,SONG WenKe，et al

(DepartmentofUrology,AffiliatedNanhuaHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang421002,Hunan,China)

ObjectiveTo compare the safety and efficacy of Minimally-access Percutaneous Nephrolithotomy(Mini-PCNL) through the superior calix access in the modified lateral position and prone position，and explore the advantage and application prospect of the modified lateral position.MethodsFrom June 2013 to December 2015,98 cases of the Mini -PCNL guided by ultrasound through the upper-pole access were divided into two groups(group of the modified lateral position with 52 cases and group of prone position with 46 cases).The mean operating time,the success rate of stone fragmentation,hospitalization days,the value of postoperative hemoglobin decline and complication rate of patients were recorded between the two groups.ResultsThere was no statistical significance between the modified lateral position group and prone position group(P>0.05)in gender,age,stone type and preoperative complication.There was statistical significance in operative time,(52.89±7.57)min in the modified lateral position group and (66.54±11.44)min in the prone position group(P<0.01).The stone free rate in the modified lateral position group(96.15%)was higher than that in the prone position group(76.09%),the value of postoperative hemoglobin decline were(9.73±7.60)g/L and(16.20±10.03)g/L,respectively(P<0.01);Two groups of the pleural damage rate had significant difference(P<0.05);the hospitalization days had no statistical difference betwen the two groups.ConclusionsThe Mini-PCNL through the the superior calix by the modified lateral position had the advantages in operative time，stone clearance rate,pleural injury,blood loss,comfort degree and security.It is worthy of clinical application．

modified lateral position; percutaneous nephrolithotomy; superior calix access; clinical application

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.014

2016-07-04；

2017-04-20

2014年度湖南省教育廳基金(編號14C0993).

*通訊作者，E-mail:amityfu@163.com.

R693.4

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蔣湘蓮)