董 博

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 急診科，北京100038)

急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率都很高，嚴重威脅著人類的健康和生命安全，主要是由于炎癥、氧化應激的激活導致冠狀動脈血管內(nèi)皮損傷，不穩(wěn)定斑塊形成，繼而發(fā)生痙攣、破裂，血栓形成導致心臟急性缺血。大量研究表明，急性心肌梗死的發(fā)生及冠脈病變的嚴重程度和血清膽紅素水平有關[1]。本研究旨在對急性心梗病人通過Gensini評分以評估冠狀動脈的嚴重程度，分析血清膽紅素與冠狀動脈狹窄程度的相關性，以探討血清膽紅素水平與冠狀動脈病變的關系，能否成為冠脈狹窄程度的獨立預測因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015-01至2017-06就診于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院診斷為急性心肌梗死，病歷資料完整并全部完成冠狀動脈造影的病人，共165例，其中男性105例，女性60例，平均年齡(62.95±13.54)。入選標準：參考2009年的全球心肌梗死統(tǒng)一定義[2]。即心肌壞死生化標記物升高，且至少伴有下述情況之一：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖顯示ST-T改變或者新發(fā)LBBB；(3)心電圖顯示病理性Q波形成；(4)冠狀動脈介入或超聲提示室壁運動異常。排除標準：資料不全及影響血清膽紅素水平的疾病患者，如嚴重肝腎功能損害、嚴重心力衰竭、腫瘤惡病質(zhì)、感染及血液系統(tǒng)等疾病，近期未服用降血脂藥物。

1.2 方法

記錄AMI患者一般情況，年齡、性別、既往病史，于空腹8 h后，二天清晨抽血，檢測總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、總膽固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、纖維蛋白原(FIB)、糖化血紅蛋白(HbA1c%)，所有入組患者均行超聲心動圖檢查，測量左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3 Gensini評分

所有AMI病人均急診行冠狀動脈造影檢查，必要時行球囊擴張及支架植入術，由兩名心內(nèi)科副主任醫(yī)師進行Gensini評分[3]，對每支冠脈狹窄程度進行定量分析。評分標準如下：即狹窄程度以最嚴重處為標準，狹窄直徑<25% 計1分，25%-50% 計2 分，51%-75% 計4 分，76%-90% 計8分，91%-99% 計16分，100%完全閉塞 計32分。不同階段冠狀動脈乘以相應系數(shù)：左主干病變：×5；左前降支病變：近端×2.5，中段×1.5；對角支病變：D1×1，D2×0.5；左回旋支病變：近端×2.5，遠端×1；后降支×1；后側(cè)支×0.5；右冠狀動脈病變：近、中、遠和后降支均×1。各病變支得分總和即為患者Gensini評分，得分越高說明狹窄程度越嚴重。

1.4 分組方法

根據(jù)TBIL四分位數(shù)將患者分為4組：第1四分位組(TBIL≤10 μmol/L)，第2四分位組(10 μmol/L16 μmol/L)，對各變量進行趨勢分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

4組患者性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。4組間年齡、LDL-C、Gensini評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。第1四分位組年齡大于第3四分位組和第4四分位組(P<0.05)；第 1四分位組Gensini評分高于第 2 四分位組、第 3 四分位組、第4四分位組(P<0.01)；第 4四分位組Gensini評分低于第 3 四分位組(P<0.01)；第4四分位組LDL-C均高于第1四分位組、第2四分位組、第3四分位組(P<0.01)。

表1 4組患者生化指標、Gensini評分比較

注：與第1四分位組比較，*P<0.05；與第2四分位組比較，ΔP<0.05；與第3四分位組比較，○P<0.05

2.2 血清膽紅素水平與冠心病各危險因素的相關性分析

血清總膽紅素、直接膽紅素水平、間接膽紅素均與 Gensini 評分呈負相關(P<0.01)，TBIL、DBIL與TC、LDL-C呈負相關(P<0.01)，與 HDL- C 呈正相關(P<0.05，見表 2)。

表2 血清膽紅素水平與冠心病各危險因素的相關性

2.3 Gensini 積分與血清膽紅素及其他冠心病危險因素的多元逐步回歸分析

以冠狀動脈病變Gensini積分為因變量，以TBIL、DBIL、IBIL、UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FIB、HbA1c%為自變量，進行多元逐步回歸分析，DBIL、LDL-C 進入多元逐步回歸方程，回歸方程如下：Y=74.243-4.211DBIL+7.440LDL-C，R=0.457，R2=0.209 結(jié)果表明DBIL為冠狀動脈病變Gensini積分的獨立保護因素，LDL-C為冠狀動脈病變Gensini積分的危險因素。

3 討論

血清膽紅素是機體內(nèi)有效的內(nèi)源性抗氧化劑之一，可減少膽固醇在血管內(nèi)皮下聚集，防止動脈粥樣硬化發(fā)生，從而降低冠心病發(fā)生危險[4]。其機制可能為：(1)膽紅素通過對脂類氧化的抑制作用尤其是防止LDL氧化成ox-LDL，從而發(fā)揮其抗粥樣硬化作用[5]。(2)膽紅素使血紅素氧合酶(HO)活力反饋性增加[6]。血紅素氧合酶是膽紅素生成的起始酶和限速酶，增強其活性可以刺激膽紅素的合成，從而加強膽紅素的抗氧化作用。Sehwertner等[7]首次提出血清膽紅素水平與冠心病呈負相關，并經(jīng)過多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)，當血清總膽紅素濃度下降50%，其發(fā)生冠心病的危險性增加47%，由此提出認為低膽紅素水平是冠心病的一個危險因素。近期，膽紅素在心血管疾病臨床診斷評估中的作用成為研究的熱點之一。

Gensini評分是測定冠狀動脈病變嚴重程度的評分系統(tǒng)，評分高低主要與冠狀動脈狹窄程度及供血范圍相關，評分越高，冠狀動脈病變越嚴重。本研究對膽紅素和Gensini評分進行直線相關分析，提示膽紅素水平(TBIL、DBIL、IBIL)隨冠脈病變程度增高而降低，膽紅素水平與Gensini評分呈負相關，證明低膽紅素水平其冠脈病變更嚴重，更易發(fā)生AMI。TBIL、DBIL與TC、LDL-C呈負相關，與HDL-C呈正相關，證明膽紅素與冠心病已知保護及危險因素相關性一致，即總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇越高，冠心病的患病風險就越高，高密度脂蛋白膽固醇高是一種抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，是冠心病的保護因子。經(jīng)過多元線性回歸分析，校正冠心病危險因素，如UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FIB、HbA1c%后，提示直接膽紅素為急性心肌梗死的獨立保護因子，低密度脂蛋白為危險因子。

Novotny等[8]對MEDLINE數(shù)據(jù)庫中有關TBIL與冠心病嚴重程度關系中，男性病例進行了meta分析，證明TBIL水平與冠心病的嚴重程度呈負相關。Hopkins等[9]對早發(fā)冠心病組與對照人群的TBIL水平和CHD的危險因素進行檢測分析，單因素分析結(jié)果顯示TBIL與冠心病的危險性存在高度負相關；多因素回歸分析TBIL與冠心病發(fā)病的回歸系數(shù)為-0.33，兩種分析方法均說明TBIL對冠心病的發(fā)生有保護作用。這均與本研究的結(jié)果一致。

總之，本研究提示，血清膽紅素水平與冠狀動脈病變Gensini評分呈負相關關系，同時血清總膽紅素、直接膽紅素水平與冠心病傳統(tǒng)危險因素相關，血清直接膽紅素水平可能是動脈粥樣硬化及冠心病的獨立相關因素。然而，本研究屬于橫斷面研究，不能得到明確的因果關系，故仍需要進一步大規(guī)模的流行病學研究及生理學研究證實。

參考文獻：

[2]Hall A BJ.Universal definition of myocardial infarction[J].Heart (British Cardiac Society),2009,3(95):247.

[3]Wang F,Long G,Zhao C,et al.Plasma microRNA-133a is a new marker for both acute myocardial infarction and underlying coronary artery stenosis[J].Journal of Translational Medicine,2013,11(1):222.

[4]Kang SJ KD,Paek HE,et al.Elevated serum bilirubin levels are inversely associated with coronary artery atherosclerosis[J].Atherosclerosis,2013,2(230):242.

[5]Huang F Y,Peng Y,Huang B T,et al.The correlation between serum total bilirubin and outcomes in patients with different subtypes of coronary artery disease[J].Clinica Chimica Acta;International Journal of Clinical Chemistry,2016,465:101.

[6]Chung S R,Yang T H,Shin H C,et al.Initial Total Bilirubin and Clinical Outcome in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents[J].Circulation Journal Official Journal of the Japanese Circulation Society,2016,80(6):1437.

[7]Schwertner HA JW,Tolan G.Association of low serum concentration of bilirubin with increased risk of coronary artery disease[J].Clinical Chemistry,1994,1(40):18.

[8]Novotny L VL.Inverse relationship between serum bilirubin and atherosclerosis in men:a meta-analysis of published studies[J].Experimental Biology and Medicine (Maywood,NJ),2003,5(228):568.

[9]Hopkins PN WL,Hunt SC,et al.Higher serum bilirubin is associated with decreased risk for early familial coronary artery disease[J].Arteriosclerosis,Thrombosis,and Vascular Biology,1996,2(16):250.